Глава 7. Ситуационные задачи

Задача 1

У женщины 28 лет от I беременности в срок 38-39 недель родился мальчик массой 3100 г, длиной 53 см. При осмотре определялись сердцебиение и дыхание. Неонатологом констатировано: доношенный живорожденный мальчик от первой беременности.

1. На основании каких критериев поставлен диагноз живорождения?

1…, 2….

2. Дополните критерии живорождённости в соответствии с рекомендациями ВОЗ:

1…, 2….

3. В каких случаях новорожденный считается мертворожденным?

Задача 2

У женщины 35 лет от III беременности в сроке 34-35 недель родилась девочка массой 1 кг 800 г, длиной 39 см. При внешнем осмотре выявлены следующие признаки: пушковые волосы на коже спины и шеи; мягкие ушные раковины; пупочное кольцо расположено ниже средней линии тела.

1. Назовите весо-ростовые параметры недоношенности: 1…,2….

2. К какой группе недоношенных относится этот ребенок?

3. Назовите основные группы недоношенности по массе согласно приказу № 318 МЗ РФ: 1…, 2…, 3….

Задача 3

На вторые сутки жизни (ранний неонатальный период) погиб мальчик массой 2 кг 300 г, длиной 44 см. На аутопсии в полостях сердца и в просвете крупных сосудов находилась жидкая кровь, определялись многочисленные мелкоочаговые кровоизлияния под висцеральную плевру, эпикард, капсулу тимуса, поджелудочную железу и мозговое вещество надпочечников. В брюшной и плевральной полостях обнаружена светлая, слегка опалесцирующая жидкость. Гистологически в просвете средних, мелких бронхов, альвеолярных ходов выявлена массивная аспирация околоплодных вод:

1. Назовите основное заболевание.

2. Перечислите основные макро- и микроскопические изменения в легких: 1…, 2…, 3….

Задача 4

У женщины 33 лет при сроке беременности 34-35 недель, находящейся на стационарном лечении в отделении патологии беременности, во время схваток появились массивные кровянистые выделения из половых путей. При аускультации плода диагностированы глухое сердцебиение и брадикардия. Во время потуг сердцебиение перестало выслушиваться, на основании чего была констатирована интранатальная гибель плода.

1. Назовите основное заболевание плода.

2. Укажите непосредственную причину интранатальной гибели плода.

3. Перечислите органы, наиболее повреждающиеся при данном заболевании: 1…, 2…, 3….

Задача 5

Недоношенный новорожденный массой 2250 г, длиной 50 см умирает в конце вторых суток жизни. В клинической картине доминировали признаки респираторного дистресс-синдрома. На аутопсии легкие занимали ¾ объема плевральных полостей, маловоздушны, в паравертебральных отделах легочная ткань темно-красного цвета, плотной консистенции. Микроскопически диагностировано недоразвитие терминальных отделов ацинусов. На внутренней поверхности расширенных альвеолярных ходов располагались эозинофильные лентовидные массы, плотно прилегающие к респираторной паренхиме.

1. Назовите основное заболевание.

2. Опишите состав эозинофильных масс: 1…,2….

3. Назовите ведущие патогенетические факторы развития: 1…,2….

Задача 6

В срок 37 недель родился мальчик массой 2450 г, длиной 46 см, с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. Беременность у женщины 23 лет осложнилась дородовым излитием околоплодных вод при тазовом предлежании плода. В клинической картине превалировали симптомы прогрессирующей дыхательной недостаточности: дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, снижение рефлексов, нарастающий цианоз. В периферической крови – лейкоцитоз с появлением палочкоядерных нейтрофилов. При бактериологическом исследовании трахеобронхиального аспирата выделена кишечная палочка. Ребенок умер на пятые сутки жизни при прогрессировании дыхательной недостаточности. На аутопсии легкие занимали ¾ объема плевральных полостей, неравномерно уплотнены, темно-красного цвета с синюшным оттенком в паравертебральных отделах, на разрезе – резко полнокровны. Гистологически в просвете альвеолярных ходов обнаружен серозно-гнойный экссудат с примесью околоплодных вод.

1. Назовите основное заболевание.

2. Укажите механизм развития данного заболевания.

3. Перечислите факторы, способствовавшие развитию основного заболевания: 1…,2….

4. Уточните прогноз при благоприятном исходе заболевания.

Задача 7

При клинически узком тазе у женщины 30 лет родился мальчик массой 3100 г, длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. Голова ребенка деформирована за счет флюктуирующего опухолевидного образования в области правой теменной кости. Смерть наступила от нарастающей дыхательной недостаточности на третьи сутки. При разрезе мягких тканей головы выделилось 100,0 мл жидкой крови, располагающейся под надкостницей. По краю правой теменной кости, в области венечного шва, определялась трещина длиной 2,5см, в зоне которой обнаружено скопление жидкой крови, отслаивающей твердую мозговую оболочку.

1. Укажите основное заболевание.

2. Назовите основные проявления данного заболевания: 1…, 2….

3. Определите ведущую причину данной патологии со стороны матери.

4. Перечислите возможные осложнения: 1…, 2…, 3….

Задача 8

На аутопсии трупа новорожденного выявлено захождение затылочной и лобной костей, больше справа, на теменные со смещением вверх правой височной кости. Область периостального застоя более выражена справа. В полости черепа обнаружен разрыв мозжечкового намета на протяжении 1,5-2,0 см с суб- и супратенториальными кровоизлияниями. В средней и задней черепных ямках – скопления свежей крови с примесью сгустков красного цвета.

1. Назовите основное заболевание.

2. Уточните морфологические проявления этой патологии: 1…, 2….

3. Какова частота выявления данной патологии?

5. Что такое область периостального застоя?

Задача 9

Мальчик родился в тазовом предлежании массой 4600 г, длиной 58 см. В области мошонки и ягодиц определялась массивная родовая опухоль. Состояние при рождении тяжелое: адинамия, арефлексия, зрачки равномерно расширены. Дыхание редкое, с участием вспомогательной мускулатуры. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, ребенок умер к концу первых суток. На аутопсии в шейном отделе спинномозгового канала выявлены крупноочаговые субдуральные кровоизлияния с массивным геморрагическим пропитыванием связочного аппарата и окружающей рыхлой клетчатки.

1. Укажите основное заболевание.

2. Назовите основную причину возникновения эпи- и субдуральных кровоизлияний в спинномозговом канале.

3. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию основного заболевания: 1…, 2….

4. Объясните патогенез дыхательной недостаточности.

Задача 10

При аутопсии недоношенного ребенка массой 1600 г, длиной 34 см, находившегося на ИВЛ в течение 28 часов, в боковых желудочках головного мозга обнаружены массивные скопления жидкой крови с прорывом ее в III и IV желудочки. В области хвостатого ядра и зрительного бугра с обеих сторон – мелкие субэпендимарные кровоизлияния.

1. Назовите основное заболевание.

2. Укажите возможные причины кровоизлияний в боковые желудочки:

1…, 2….

3. Уточните источники внутрижелудочковых кровоизлияний: 1…, 2…, 3….

Задача 11

В ходе аутопсии недоношенного ребенка с родовой травмой, умер- шего на шестой день, выявлены следующие изменения со стороны головного мозга: в субэпендимальной области задних рогов боковых желудочков симметричные фокусы серого цвета, мягкой консистенции диаметром до 0,6 см с плотным белым ободком по периферии. Микроскопически в зонах колликвационного некроза отмечается деструкция клеток глии, фрагментация и глыбчатый распад аксонов, накопление продуктов распада и клеточного детрита. В одном из фокусов обнаружена пролиферация астроцитов с началом формирования кисты.

1. Назовите основное заболевание.

2. Укажите причины развития этой патологии.

3. Перечислите возможные отдаленные исходы этой патологии при

благополучном исходе заболевания: 1…, 2…, 3….

Задача 12

В ткани почек младенца, умершего в перинатальном периоде, обнаружены микроскопические изменения, характерные для цитомегалии.

1. Уточните понятие "перинатальный период".

2. Назовите характерные для этого заболевания изменения в почках: 1…, 2….

3. Назовите форму заболевания по локализации патологических изме-

нений: 1….

Задача 13

Девочка массой 3100 г, длиной 51 см родилась с признаками внутриутробного инфицирования в состоянии тяжелой асфиксии, связанной с отслойкой плаценты. Диагностирована врожденная пневмония. К концу вторых суток появились кровоточивость из мест внутримышечных и внутривенных инъекций, резкая анемия. При санации верхних дыхательных путей получена жидкая кровь. Развившееся легочное кровотечение привело к смерти ребенка. На аутопсии выявлены признаки острой почечной недостаточности, «шоковое легкое», отек мозга и множественные субкапсулярные кровоизлияния во внутренних органах.

1. Определите основное заболевание.

2. Укажите возможные причины этой патологии: 1…,2….

3. Назовите развившееся осложнение.

Задача 14

У женщины в 39-40 недель беременности с Rh-отрицательной принадлежностью крови при наличии антител в разведении 1:16 констатирована интранатальная гибель плода. На аутопсии трупа мертворожденного выражены признаки незрелости, отек, водянка полостей (гидроторакс, гидроперикард). Масса новорожденного увеличена по сравнению с нормой на 20%. Выявлены сплено-, гепато- и кардиомегалия.

1. Назовите основное заболевание.

2. Уточните его форму.

3. Укажите причину развития грубых структурных изменений органов и тканей плода.

4. Назовите частые причины смертельного исхода: 1…, 2….

Задача 15

Новорожденная девочка массой 4100 г, длиной 56 см, у которой кожные покровы и склеры окрашены в лимонно-желтый цвет, погибает от прогрессирующей дыхательной недостаточности. На аутопсии выявлена очаговая пневмония. При исследовании головного мозга ядра зрительного бугра и миндалины мозжечка интенсивного лимонно-желтого цвета. Селезенка увеличена в два раза. Диагностирована гепато- и кардиомегалия. Подкожная клетчатка, пирамиды почек, стенка желудка и кишечника лимонно-желтого цвета.

1. Назовите основное заболевание.

2. Уточните его форму.

3. Укажите структурные основы гепато- и спленомегалии.

4. Назовите структурные изменения головного мозга: 1…,2….

Эталоны ответов

Задача 1

1) а) сердцебиение, б) дыхание;

2) а) пульсация пуповины, б) произвольные мышечные подергивания (сокращения мускулатуры);

3) отсутствие перечисленных выше признаков.

Задача 2

1) а) масса ниже 2500 г, б) длина менее 48 см;

2) к группе новорожденных с низкой массой тела;

3) а) от 500 – 999 г - экстремально низкая масса тела;

б) от 1000 - 1500 г - очень низкая масса тела;

в) от 1500 - 2500 г - низкая масса тела.

Задача 3

1) асфиксия новорожденного вследствие аспирации околоплодных вод;

2) ателектаз легких (очаговая эмфизема); элементы околоплодных вод в просветах бронхиол, альвеол – меконий, роговые чешуйки.

Задача 4

1) интранатальная асфиксия плода;

2) острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения;

3) а) легкие, б) мозг, в) надпочечники.

Задача 5

1) болезнь гиалиновых мембран;

2) фибрин, гликозоамингликопротеиновые комплексы;

3) тканевая незрелость легких, нарушение синтеза сурфактанта.

Задача 6

1) врожденная пневмония;

2) аспирация инфицированных околоплодных вод;

3) тазовое предлежание, дородовое излитие околоплодных вод;

4) смерть от дыхательной недостаточности, при своевременной терапии – выздоровление.

Задача 7

1) родовая травма;

2) кефалогематома, перелом правой теменной кости;

3) клинически узкий таз;

4) анемия, желтуха, нагноение.

Задача 8

1) родовая травма;

2) разрыв мозжечкового намета слева, суб- и супратенториальные кровоизлияния;

3) 80-85% всех смертельных родовых травм;

4) очаговые и сливающиеся поднадкостничные кровоизлияния.

Задача 9

1) родовая травма шейного отдела позвоночника;

2) разрыв вертебральных и радикуло-медуллярных артерий;

3) тазовое предлежание, крупный плод;

4) нарушение центральной регуляции дыхания.

Задача 10

1) двусторонние внутрижелудочковые кровоизлияния;

2) а) гестационная незрелость,

б) внутриутробная гипоксия;

3) субэпендимальное кровоизлияние, сосудистые сплетения боковых желудочков, внутримозговые кровоизлияния.

Задача 11

1) инфаркт (некроз) коры полушарий головного мозга;

2) родовая травма;

3) кистозная энцефаломаляция, порэнцефалия и гидроцефалия.

Задача 12

1) период с 196-го дня внутриутробного развития (с 28 недели беременности) по 7 сутки включительно (7 полных суток) постнатальной жизни новорождённого;

2) а) цитомегаловирусная трансформация эпителия,

б) лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы;

3 генерализованная.

Задача 13

1) врожденная пневмония новорожденного;

2) внутриутробное инфицирование, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3) ДВС – синдром.

Задача 14

1) гемолитическая болезнь новорожденного;

2) отечная форма;

3) внутрисосудистый гемолиз при длительном воздействии антител;

4) отечный, тромбогеморрагический синдром (разрыв увеличенной селезенки во время родов, анемия).

Задача 15

1) гемолитическая болезнь новорожденного;

2) желтушная форма;

3) эритробластоз;

4) билирубиновая энцефалопатия («ядерная желтуха»).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. – СПб.: ГРААЛЬ, 2002.

2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр): В 3 т. – Женева: ВОЗ, 1995.

3. Милованов А.П. Патология системы «мать-плацента-плод»: Руководство для врачей. – М., 1999.

4. Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка: Руководство для врачей: В 2 т. / Под ред. Т.Е. Ивановской, Л.В. Леоновой – М.: Медицина, 1989.

5. Приказ МЗ РФ от 07.08.98 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-X (с 01.01.1999г.)».

6. Примерная программа по дисциплине «Патологическая анатомия». – М., 2002. – 78 с.

7. Плацентарная недостаточность. /Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименеко П.А., Сичинава Л.Г. – М.: Медицина, 1991. – 276 с.

8. Тератология человека: Руководство для врачей. / Под ред. Г.И. Лазюка. – М.: Медицина, 1991. – 480 с.

9. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и её роль при беременности. – М.: Медицина, 1986. – 253 с.

10. Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Патологическая анатомия: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб.: Сотис, 1996. – 370 с.