Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Предварительный диагноз и его обоснование ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3 На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 380 С, наличие симптомов интоксикации – можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный. Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 380С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании). Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар – в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 380 С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах - можно поставить среднетяжелую форму. Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма»
План обследования: 1. Общий клинический анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Бактериологическое исследование мазков из зева на микрофлору (β-гемолитический стрептококк) и исследование чувствительности к антибиотикам. 4. мазки из зева на BL. 5. Серологическое обследование крови на АСЛО, (титр в динамике)
План лечения: Диета: стол №15 Палатный режим. Этиотропная терапия: цефатоксим 1,0 3раз в сутки внутримышечно, в течении 8 дней. Патогенетическая терапия: пероральная дезинтоксикация 900мл в сутки. Витамины: аскорутин 1т 3 раза в день. Симптоматическая терапия: парацетамол при увеличении температуры выше 37,8 0С Местно: полоскание горла содо-солевым раствором, и хлоргикседином. Результаты лабораторных исследований: Общий анализ крови (16.12.08): Hb 142г/л. Лейкоциты 18.4 *109/л СОЭ 16мм/ч Эозинофилы 1 Палочкоядерные 3 Сегментоядерные 80 Лимфоциты 9 Моноциты 7 Общий анализ мочи(16.12.08): Цвет: светло-желтый. Прозрачность: прозрачная. Вес: 1016. Белок: отрицательно. Сахар: отрицательно. Реакция: кислая. Лейкоциты: 1-3 Эпителий 1-2
Кал на яйца глистов(16.12.08): Отрицательно.
Микробиологическое исследование (17.12.08): массивный рост непатогенных нейссерий Исследование на BL(20.12.08): коринебактерий дифтерии не выявлено. Клинический диагноз и его обоснование: На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5°С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белго налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови- нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.
Дневник: 23.12.08 Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме. 24.12.08 Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предьявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5,+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме. Дифференциальный диагноз:
Выписной эпикриз: Больная _________________12 лет, находилась на стационарном лечении с 16.12.08 по 24.12.08 с диагнозом «острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма». За время пребываня в стационаре температура нормализовалась на 3-й день, симптомы интоксикации исчезли на 3-й день, боль при пальпации переднешейных лимфоузлов исчезла на 6 – й день боль при глотании, гиперемия зева прошли на 8-й день. Проведено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. первые 2 дня. Регидрон. Местно – полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным выздоровлением. ОАК (23.12.08) Hb 134г/л. Лейкоциты 6.6 *109/л СОЭ 6 мм/ч Эозинофилы 1 Палочкоядерные 2 Сегментоядерные 66 Лимфоциты 27 Моноциты 5 Рекомендовано: диспансерное наблюдение у участкового педиатра - осмотр через месяц, при необходимости повторно обследовать. Продолжение диспансерного наблюдения у ЛОР врача, санация хронического тонзиллита, избегать переохлаждений, контакт с инфекционными больными. Поливитамины с микроэлементами, закаливающие процедуры. Список литературы 1. В.Ф. Учайкин «Руководство по инфекционным болезням детей» М-2001г. 2. В.Н. Самарина, О.А. Сорокина «Детские инфекционные болезни», М- 2000г. 3. Методические рекомендации к практическим занятиям по детским инфекционным болезням для студентов 5-6 курсов пед. Факультета/ Под редакцией д.м.н. профессора А.С.Оберта. Барнаул- 2005г.
|