У Волинській області

(Форма 4.29)

Зразок № 1

Відмова у посвідченні

заповіту або доручення

Місто (селище, село) с. Гаї, дев’ятого березня.

тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року.

Я, Іваненко Іван Іванович,,

сільський голова,

розглянувши прохання Супрунюка Степана Ільковича, с.Гаї,

Пустомитівського району Львівської обл..

про посвідчення доручення, на підставі статті 49 Закону України «Про нотаріат», відмовляю у посвідченні доручення з таких підстав:

недієздатність п. С. Супрунюка _

.

Ця відмова може бути оскаржена до Пустомитівського.

районного суду у десятиденний термін з дня її видання.

Печатка Посада Підпис

Форма 4.30)

Зразок № 5

Доручення на ведення

спадкової справи

Д О Р У Ч Е Н Н Я

Місто (селище, село) с. Сокільники восьмого лютого.

тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року.

Я, Сірий Іван Петрович,

що проживаю с. Сокільники Пустомитівського р-ну Львівської обл.,

уповноважую Плахтину Івана Петровича,

що проживає с. Сокільники Пустомитівського р-ну Львівської обл.,

оформити мої спадкові права на майно, яке залишилося після

смерті Сірого Петра Івановича.

Для виконання цього доручення уповноважую його (її) подавати від мого імені заяви, одержувати довідки та документи, необхідні для оформ­лення спадщини, розписуватися за мене та одержати свідоцтво про право на спадщину.

Підпис

Посвідчувальний напис

________

Примітка. Доручення на ведення спадкової справи може містити також уповноваження щодо одержання другим із подружжя свідоцтва про право власності на частку в спільному майні подружжя, спадкового майна тощо.

(Форма 4.31)

Зразок № 6

Доручення на одержання

заробітної плати

Д О Р У Ч Е Н Н Я

Місто (селище, село) с. Деревач, першого лютого.

тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року.

Я, Шпіцер Іван Петрович,

що проживаю с. Деревач Пустомитівського р-ну Львівської обл.,

уповноважую Сороку Мирослава Романовича,

що проживає с. Липники Пустомитівського р-ну Львівської обл.,

одержати у ВАТ „ Львівліс“,

належну мені заробітну плату за січень 1999 року.

В одержанні грошей за мене розписатись та виконати всі інші дії, пов’язані з цим дорученням.

Підпис

Посвідчувальний напис

________

Примітка. Доручення може містити також уповноваження щодо одержання поряд із заробітною платою і інших грощових сум, належних до виплати особі, інтереси якої представляються.

(Форма 4.32)

Зразок № 7

Доручення на ведення

судових справ

Д О Р У Ч Е Н Н Я

Місто (селище, село) с. Попудня, першого лютого.

тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року.

Я, Одноріг Іван Петрович,

що проживаю с. Попудня, Монастирищенського р-ну Черкаської обл.,

уповноважую Семашко Петра Павловича,

що проживає м. Умань Черкаської області,

вести мої справи в судах з усіма правами, наданими законом позивачу, відповідачу, третій особі, в тому числі з правом повної або часткової відмови від позовних вимог, визнання позову, зміни предмету позову, укладення мирової угоди, оскарження рішення суду, подачівиконавчого листа до стягнення, одержання присудженого майна чи грошей.

Доручення видано строком на 1999 рік без права передоручення (або з правом передоручення) і дійсне до двотисячного року.

Підпис

Посвідчувальний напис

(Форма 4.33)

Зразок № 8

Доручення на продаж

майна

Д О Р У Ч Е Н Н Я

Місто (селище, село) смт Добротвір, вісімнадцятого січня.

тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року.

Я, Мартиненко Федір Петрович,

що проживаю смт Добротвір Кам’янка-Бузького р-ну Львівської обл.

уповноважую Мироненка Степана Петровича,

що проживає м. Кам’янка-Бузька Львівської області,

продати за ціну і на умовах за його (її) розсудом належний

мені будинок,

для чого надаю йому (їй) право одержувати необхідні довідки та документи, подавати від мого імені заяви, підписати договір купівлі-продажу будинку,

одержати належні мені гроші, а також виконувати всі інші дії, пов’язані з цим дорученням.

Підпис

Посвідчувальний напис

________­­_

Примітка. Особа, яка видає доручення, може зазначати ціну, за яку або не нижче якої повинно бути продано майно, або інші конкретні умови укладання договору, а також визначити обсяг повноважень повіреної особи

За бажанням особи, інтереси якої представляються, може бути викладена характеристика відчужуваного майна, відомості, що його конкретизують, місце реєстрації, знаходження майна тощо.

(Форма 4.34)

Форма № 3

Посвідчувальний напис

на заповіті, підписаному

на прохання заповідача

іншою особою

«03» березня тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року це доручення посвідчено мною Сошенком Іваном Івановичем,

сільським головою.

У зв’язку з тяжкою хворобою,

гр. Носа Семена Петровича,

і на його (її) особисте прохання та моїй у присутності заповіт

підписано гр. Сіренком Степаном Степановичем.

Особу заповідача встановлено, дієздатність перевірено.

Особу гр. Сіренка С.С..

встановлено.

Зареєстровано в книзі реєстрації заповітів,

за № 06.

Цей заповіт складено і підписано у двох примірниках, один із яких надсилається на зберігання до державної районної нотаріальної.

контори м. Жовкви,

а другий видається заповідачу.

Печатка Посада Підпис

(Форма 4.35)

Форма № 4

Посвідчувальний напис

на дорученні, виданому особі, яка особисто підписала його

«03» березня тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року це

доручення посвідчено мною Сошенком Іваном Івановичем,

сільським головою.

Доручення підписано гр. Стеценком Сергієм Петровичем.

у моїй присутності.

Особу його (її) встановлено, дієздатність перевірено.

Печатка Посада Підпис

__________

Примітка. Якщо проект доручення був підписаний громадянином раніше, то у посвідчувальному написі замість слів «у моїй присутності», зазначається «який (яка) підтвердив (ла), що підпис зроблено ним (нею) особисто».

(Форма 4.36)

Форма № 5

Посвідчувальний напис

на дорученні, виданому особі, яка не може підписати

це доручення внаслідок

фізичної вади, хвороби

або з будь-яких інших причин

«17» березня тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року це

доручення посвідчено мною Собенком Андрієм Павловичем,

сільським головою.

У зв’язку з фізичною вадою,

гр. Стойка Володимира Васильовича,

і на його (її) прохання в його (її) та моїй присутності доручення підписано гр. Степаненком Василем Степановичем.

Особу гр. Стойко В.В.,

встановлено, дієздатність його (її) перевірено.

Особу гр. Степаненка В.С.,

який (яка) підписав (ла) доручення, встановлено.

Печатка Посада Підпис

(Форма 4.37)

Додаток № 10

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис

на дорученні, виданому

юридичною особою

«02» лютого 19 99 року це доручення посвідчено мною,

Кісільовим Степаном Степановичем,

головою виконавчого комітету Дережнянської.

селищної ради Дрогобицького району

Львівської області.

Доручення підписано від імені Семенова Юліана Петровича,

гр. Степанюком Андрієм Івановичем у моїй присутності,

який (яка) діє в силу повноважень, що грунтуються на дорученні, в моїй присутності.

Правоздатність Семенова Юліана Петровича,

і повноваження його (її) представника перевірено.

Особу гр. Степаненка А.І., який (яка) підписав (ла)

доручення, встановлено, дієздатність перевірено.

Зареєстровано в реєстрі за № 12.

Стягнуто державного мита 0,51 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

(Форма 4.38)

Додаток № 12

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис

на дорученні, виданому законним представником (одним із батьків) неповнолітнього до 15 років

«03» березня 19 99 року це доручення посвідчено мною,

Іваненком Ігорем Івановичем,

головою виконавчого комітету Дубинської.

сільської ради Стрийського району

Львівської області.

Доручення підписано гр. Сухіним Йосипом Григоровичем,

який (яка) діє як законний представник за свого (свою)

неповнолітнього (ю) сина – Сухіна Олега Йосиповича, 25.06.1987 р.

у моїй присутності.

Особу гр. Сухіна Й.Г. встановлено і

повноваження його (її) перевірено.

Зареєстровано в реєстрі за № 19.

Стягнуто державного мита 0,51 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

__________

Примітка. За цією формою посвідчується напис на дорученні, виданому уси­но­вителем або опікуном.

(Форма 4.39)

Додаток № 13

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис на

дорученні, виданому

громадянином, який діє за себе і своїх неповнолітніх дітей віком до 15 років

«04» березня 19 99 року це доручення посвідчено мною,

Іваненком Ігорем Івановичем,

головою виконавчого комітету Дубинської.

сільської ради Стрийського району

Львівської області.

Доручення підписано гр. Сухіним Йосипом Григоровичем,

який (яка) діє як законний представник своїх неповнолітніх дітей

дочки – Сухіної Ніни Йосипівни, 01.03.1985 р..

у моїй присутності.

Особу гр. Сухіна Й.Г. встановлено,

дієздатність і повноваження його (її) перевірено.

Зареєстровано в реєстрі за № 20.

Стягнуто державного мита 0,51 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

__________

Примітка. За цією формою посвідчується напис на дорученні, виданому усиновите­лем або опікуном.

(Форма 4.40)

Додаток № 14

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис

на дорученні, виданому

неповнолітнім (з 15 до 18 років),

який діє за згодою одного

з батьків (усиновителя,

піклувальника)

«09» березня 19 99 року це доручення посвідчено мною,

Іваненком Іваном Івановичем,

головою виконавчого комітету Вербської.

сільської ради Дубнівського району

Рівненської області.

Доручення підписане неповнолітнім (мною)

гр. Сухіним Олексем Йосиповичем, 25.06.1987р..

який (яка) діє за згодою

батька – Сухіна Йосипа Григоровича,

у моїй присутності, особу його (її) встановлено, дієздатність перевірено.

Особу гр. Сухіна Й.Г встановлено,

повноваження його (її) перевірено.

Зареєстровано в реєстрі за № 20.

Стягнуто державного мита 0,51 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

(Форма 4.41)

Додаток № 27

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис на

дублікаті доручення

«11» січня 19 99 року мною, Скоробагатим І.І.,,

головою виконавчого комітету Добрянської.

сільської ради Жовківського району

Львівської області, цей дублікат виконавчого напису замість втраченого виданий

гр. Юрченку Степану Петровичу.

___________________________________________________________________.

Виконавчий напис вчинено __________________________ нотаріусом

виконкомом Добрянської сільської ради.

«11» січня 19 99 року і зареєстровано в реєстрі № 04.

Примірник виконавчого напису зберігається у справах

виконкому Добрянської сільської ради.

Особу гр. Юрченка С.П. встановлено

Зареєстровано в реєстрі за № 20.

Стягнуто державного мита 0,51 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

(Форма 4.42)

(Форма 4.43)

Зразок №2

Заповіт на все майно

З А П О В І Т

Місто (селище, село) с. Гаї, дев’ятого березня.

тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року.

Я, Біденко Олег Степанович,

що проживаю с. Гаї Пустомитівського району Львівської обл.,

на випадок моєї смерті роблю таке розпорядження:

все моє майно, де б воно не було і з чого б воно не складалось, і взагалі все те, що мені буде належати на день смерті і на що я за законом матиму право, заповідаю Біденко Марії Іванівні.

Зміст статті 535 Цивільного кодексу мені роз’яснено.

Підпис

Посвідчувальний напис

_______

Примітка. В тому випадку, коли заповідається тільки грошовий вклад у кредитній установі, зміст статті 535 Цивільного кодексу заповідачеві не роз’яснюється.

(Форма 4.44)

Зразок № 3

Заповіт на все майно, в тому числі на окремі його види

З А П О В І Т

Місто (селище, село) с. Дев’ятки, дванадцятого березня.

тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року.

Я, Остапенко Степан Володимирович,

що проживаю с. Дев’ятки Буського району Львівської обл.,

на випадок моєї смерті роблю таке розпорядження:

належн ий мені житловий будинок,

заповідаю Остапенко Ірині Іванівні,

а все моє майно, де б воно не було і з чого б воно не складалось, і взагалі все те, що мені буде належати на день смерті і на що я за законом матиму право, в тому числі грошовий вклад, що знаходиться

в комерційному банку „Україна“ на рахунку 15237582.

заповідаю Остапенкові Івану Степановичу.

Зміст статті 535 Цивільного кодексу мені роз’яснено.

Підпис

Посвідчувальний напис

_______

Примітка. В тому випадку, коли заповідається тільки грошовий вклад у кредитній установі, зміст статті 535 Цивільного кодексу заповідачеві не роз’яснюється.

(Форма 4.45)

Зразок № 4

Заповіт на окремі

види майна

З А П О В І Т

Місто (селище, село) с. Соснівка, першого березня.

тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року.

Скоропад Яремій Григорович,

що проживаю с. Соснівка Сокальського району Львівської обл.,

на випадок моєї смерті роблю таке розпорядження:

належн ий мені гараж, садовий будинок, грошовий вклад.

в комерційному банку „Галич“, р/р 15238794,

заповідаю Скоропаду Анатолію Яремійовичу.

Зміст статті 535 Цивільного кодексу мені роз’яснено.

Підпис

Посвідчувальний напис

_______

Примітка. В тому випадку, коли заповідається тільки грошовий вклад у кредитній установі, зміст статті 535 Цивільного кодексу заповідачеві не роз’яснюється.

(Форма 4.47)

Додаток № 28

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Заборона відчуження житлового

будинку у зв’язку з видачею

позики на його будівництво,

капітальний ремонт чи купівлю

«06» квітня тисяча дев’ятсот дев’яносто дев’ятого року

мною, Скоробагатим І.І., головою виконавчого

комітету Добрянської сільської ради Жовківського району

Львівської області, на підставі статті 73 Закону Україні «Про нотаріат» і повідомлення комерційного банку „Україна“.

про видачу гр. Іваськіву І.І. позички для будівництва.

житлового будинку в сумі

п’ятидесяти тисяч грн. накладається заборона

відчуження будинку, розташованого в с. Добряни Жовківського р-ну.

Львівської області, до повернення

позички у повному обсязі.

Зареєстровано в реєстрі за № 19.

Стягнуто державного мита 0,85 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

(Форма 4.50)

Додаток № 16

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис

на телеграмі-дорученні

Посвідчено «15» березня 19 99 року реєстр 15.

головою виконавчого комітету Витвицької.

сільської ради Долинського району

Івано-Франківської області.

Панченко А.І. Підпис

Печатка

(Форма 4.51)

Додаток № 17

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис про

засвідчення вірності копії

документа

«03» лютого 19 99 року я, Прохоров В.А.,

голова виконавчого комітету Усатівської.

сільської ради Біляєвського району

Одеської області, засвідчую вірність цієї копії документа, в останньому підчисток, дописок, закреслених слів чи інших незастережених виправлень або якихось інших особливостей не виявлено.

Зареєстровано в реєстрі за № 11.

Стягнуто державного мита 0,17 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

(Форма 4.52)

Додаток № 18

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис про

засвідчення вірності виписки

з документа

«26» січня 19 99 року я, Гаврилюк Ю.М.,

голова виконавчого комітету Димівської.

сільської ради Миколаївського району

Львівської області, засвідчую вірність цієї виписки

з рішенням районної ради, в останньому

підчисток, дописок, закреслених слів чи інших незастережених виправлень або якихось інших особливостей не виявлено.

Зареєстровано в реєстрі за № 11.

Стягнуто державного мита 0,17 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

________

Примітка. Якщо в оригіналі є які-небудь особливості, то слова «або якихось інших особливостей» випускаються і після слів «не виявлено» зазначається: «При цьому в оригіналі...» (перераховуються особливості, що мають місце).

(Форма 4.53)

Додаток № 19

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис про

засвідчення вірності копії з копії

документа

«08» лютого 19 99 року я, Пристайко С.С.,

голова виконавчого комітету Стільської.

сільської ради Миколаївського району

Львівської області, засвідчую вірність цієї копії з копії документа. В поданій копії підчисток, дописок, закреслених слів чи інших незастережених виправлень або якихось інших особливостей не виявлено.

Зареєстровано в реєстрі за № 10.

Стягнуто державного мита 0,17 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

_________

Примітка. Якщо в оригіналі є які-небудь особливості, то слова «або якихось інших особливостей» випускаються і після слів «не виявлено» зазначається: «При цьому в оригіналі...» (перераховуються особливості, що мають місце).

(Форма 4.54)

Додаток № 20

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис про

засвідчення вірності фотокопії

«08» лютого 19 99 року я, Пристайко С.С.,

голова виконавчого комітету Стільської.

сільської ради Миколаївського району

Львівської області, засвідчую вірність цієї фотокопії.

Зареєстровано в реєстрі за № 12.

Стягнуто державного мита 0,17 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

(Форма 4.55)

Додаток № 21

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис про

засвідчення справжності фотокопії

«09» лютого 19 99 року я, Пристайко С.С.,

голова виконавчого комітету Стільської.

сільської ради Миколаївського району

Львівської області, засвідчую справжність підпису

гр. Савничого Йосипа Григоровича, який зроблено

у моїй присутності.

Особу гр. Савничого Й.Г., котрий (котра) підписав (ла) документ, встановлено.

Зареєстровано в реєстрі за № 15.

Стягнуто державного мита 0,17 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

(Форма 4.56)

Додаток № 22

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис

про засвідчення справжності

підпису громадянина, який діє

за дорученням

«03» березня 19 99 року я, Стойко А.А.,

голова виконавчого комітету Богуславської.

сільської ради Бережанського району

Тернопільської області, засвідчую справжність підпису

гр. Кондратенка Володимира Івановича, який зроблено

у моїй присутності.

Особу гр. Кондратенка В.І., котрий (котра) підписав (ла) документ, встановлено, повноваження перевірено.

Зареєстровано в реєстрі за № 23.

Стягнуто державного мита 0,34 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

(Форма 4.57)

Додаток № 25

до Інструкції про порядок вчинення

нотаріальних дій посадовими особами виконавчих комітетів сільських,

селищних, міських рад

Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису громадянина, який

підписався за іншого, котрий не може

підписатися внаслідок фізичної вади,

хвороби або з інших поважних причин

«05» березня 19 99 року я, Скочій І.І.,

голова виконавчого комітету Дубинської.

сільської ради Миколаївського району

Львівської області, засвідчую справжність підпису

гр. Городенка Володимира Володимировича,

який (яка) підписав (ла) за гр. Іваненка Андрія Петровича.

за його дорученням у зв’язку з хворобою.

Особу гр. Іваненка А.П..

і гр. Городенка В.В..

встановлено.

Зареєстровано в реєстрі за № 17.

Стягнуто державного мита 0,34 грн..

сільський голова.

Печатка Підпис

(Форма 4.58)

Додаток № 26

до Інструкції про порядок

вчинення нотаріальних дій

посадовими особами виконавчих

комітетів сільських, селищних,

міських рад

Посвідчувальний напис про

засвідчення справжності підпису

на документі, який передається

по телеграфу

Справжність підпису засвідчено «15» лютого 19 99 року,

реєстр 17 виконавчого комітету Добрянської.

сільської ради Жовківського району

Львівської області.

Скоробагатий І.І. Підпис

Печатка

(Форма 8.1)

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом начальника управління

соціального захисту населення

Миколаївської облдержадміністрації

від 12.01.99 р. № 10