Информация о пациенте

Анкета для заполнения владельцем собаки

Дата _______________________________

Пожалуйста, постарайтесь ответить на вопросы как можно подробнее. Чем больше будет приведено деталей, тем точнее специалист сможет проанализировать Ваш случай. При необ­ходимости приложите листы с дополнительной информацией.

Информация о владельце

ФИ О ___________________________________________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________________________________________________________

Была ли у Вас собака раньше? _______________________________________________________________________________________

Была ли раньше собака этой породы?_________________________________________________________________________________

Есть ли в настоящее время другие животные?__________________________________________________________________________

Если да, то перечислите их, называя Вид и породу, Пол, Возраст, Кастрирован или стерилизована? ____________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Характер взаимоотношений с собакой (избегает, играет, нейтрален, дерется)_______________________________________________

Пожалуйста, перечислите членов семьи, живущих с Вами, и назовите их возраст.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Информация о пациенте

Кличка __________________________________________________________________________________________________________

Порода __________________________________________________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________________________________________________

Кастрирован или стерилизована? ____________________________________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________________________________________________

Возраст, в котором собака попала к Вам ______________________________________________________________________________

Источник приобретения ____________________________________________________________________________________________

Использовалась ли собака для разведения? Если да, в ка­ком возрасте? ____________________________________________________

Данные о вакцинациях

Дата последнего проведения противоглистной обработки Получает ли собака в настоящее время какие-либо лекар­ственные средства? ________________________________________________________________________________________________________

Сведения о раннем периоде жизни собаки

Если это известно, укажите пожалуйста:

Сколько было щенков в помете, когда родилась Ваша со­бака? ___________________________________________________________

В каком возрасте была отнята от матери? _____________________________________________________________________________

Выросла в доме или на улице?_______________________________________________________________________________________

Теряла ли хозяев и приходилось ли ей бродяжничать? __________________________________________________________________

Была ли выкормлена с помощью искусственного вскарм­ливания? ________________________________________________________

Насколько тесно общалаь с людьми в первый год жизни? Какими методами вы пользовались для домашней дресси­ровки? ________ _________________________________________________________________________________________________________________

Как Вы реагируете на ошибки, допускаемые собакой во время дрессировки? _______________________________________________

Водили ли Вы собаку, когда она была щенком, на собачью площадку? Если да, опишите, как вела себя собака.__________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Водили ли Вы собаку в подростковом возрасте на курсы дрессировки? Если да, то в каком возрасте и кто из членов се­мьи водил собаку на занятия _________________________________________________________________________________________________

Какого типа дрессировка проводилась на курсах? Каковы были успехи обучения собаки? ____________________________________

о Очень хорошие

о Средние

о Плохие

о Вас попросили больше не приводить собаку

Как Вы думаете, в настоящее время собака обучена хорошо, средне или плохо? ____________________________________________

Какие команды собака надежно выполняет? ___________________________________________________________________________

Тянет ли Вас собака, когда находится на поводке? Бывает ли собака в определенных местах более послушна, чем в других? Если да, детализируйте _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Бывает ли собака с определенными людьми послушнее, чем с остальными? Если да, детализируйте. ___________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Как вы пытаетесь изменить поведение собаки, когда она ве­дет себя неправильно? __________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Бывало ли, что после Вашего ухода собака лаяла или выла, совершала в доме акты дефекации или мочеиспускания, про­являла деструктивное поведение? __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Как долго в течение дня собака обычно остается дома одна (без людей)? __________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Рацион и кормление

Корм какого типы Вы даете собаке? _________________________________________________________________________________

Сколько корма съедает собака за день? _______________________________________________________________________________

Когда и где Вы кормите собаку?_____________________________________________________________________________________

Кто кормит собаку?________________________________________________________________________________________________

Проявляет ли собака оборонительную реакцию, связанную с кормом. Если да, детализируйте. ________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Какой у собаки аппетит? ___________________________________________________________________________________________

Что из еды больше всего любит собака? ______________________________________________________________________________

Присутствуете ли Вы, когда собака ест? ______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Вводите ли Вы в рацион добавки или лакомства? Если да, то какие, почему?_______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Семейный быт

Что делает собака, когда семья за столом? ____________________________________________________________________________

Произошли ли изменения в быту Вашей семьи за послед­нее время (например, изменилось время пребывания членов семьи на работе, родился ребенок, произошел переезд, в доме сделан ремонт, изменилась пища, произошел развод или смерть одного из членов семьи, появился новый жилец или гость и т.д.)? Если да, детализируйте____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________Пожалуйста, перечислите 5 вещей, которые собака предпо­читает всем остальным. Это могут быть корма, игрушки или виды активности _____________________________________________________________________________________________________

Опишите характер Вашего жилища (квартира, загородный дом) _________________________________________________________

Суточная активность

Где спит собака? __________________________________________________________________________________________________

Если спит на кровати, то кто ей это разрешает? ________________________________________________________________________

Будит ли Вас собака по утрам?______________________________________________________________________________________

Будит ли Вас собака по ночам? Если да, то как часто и по­чему? __________________________________________________________

Когда и на какое время собака выходит на прогулки? Как собака просится на прогулки? _____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Гуляет ли собака без поводка? ______________________________________________________________________________________

Любит ли собака исследовать территорию, находясь без по­ водка? _______________________________________________________

Где собака предпочитает справлять естественные надобности? Оставляет ли собака метки мелкими порциями мочи? Если да, то где? _____________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Выполняет ли собака дополнительные упражнения (аджи­лити, бег за велосипедом, тренажерные занятия) и как много? __________ _________________________________________________________________________________________________________________

Играет ли собака с Вами или другими членами семьи? __________________________________________________________________

Кто начинает игры - люди или собака? _______________________________________________________________________________

С игрушками какого типа играет собака? _____________________________________________________________________________

Где находится собака, когда остается дома одна? _______________________________________________________________________

Что делает собака, когда Вы собираете уйти из дома? Бывает ли, что собака лает или воет, когда Вы уходите из дома? ___________ _________________________________________________________________________________________________________________

Отношения с членами семьи

В какую часть Вашего жилья собака имеет доступ? ____________________________________________________________________

Проявляет ли собака агрессивность в следующих ситуа­циях:

о Прикасаются, проводят груминг

о Ласкают или обнимают

о Тревожат во время отдыха

о Требуют послушания

о Выгуливают на поводке

о Отбирают корм

о Отбирают другие предметы

Если да, опишите - по отношению к кому из членов семьи. Если собака наносила укусы, определите характер ран (рва­ная, прокол зубами, синяк) ____________________________________________________________________________________________________

Отношения с другими людьми

Как ведет себя собака, когда в дом приходят посторонние? Различается ли поведение собаки в отношении членов се­мьи и посторонних? Если да, то как? ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проявляла ли собака оборонительную агрессию при по­пытке коснуться отдельных частей тела? Если да, то до каких частей тела собака не дает дотрагиваться? _______________________________________________________________________________________

Не вылизывает и не грызет ли собака себя больше, чем Вам это кажется нормальным? _______________________________________

Основная поведенческая проблема на данный момент? Когда она началась? _______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Где проявляется проблемное поведение? _____________________________________________________________________________

В отношении кого (в чьем присутствии?) как часто? ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Различается ли поведение собаки в отношении людей, на­ходящихся в доме и вне его? _______________________________________

Если да, то в чем различие? _________________________________________________________________________________________

Были ли случаи, когда собака на кого-то бросалась, кусала? _____________________________________________________________

Как собака реагирует на постоянных посетителей вашего дома? __________________________________________________________

Пожалуйста, опишите реакцию собаки на внесенных в таб­лицу людей и животных:

Реакция на других животных

Как реагирует собака на других собак, находясь на по­водке?_____________________________________________________________

Без поводка? _____________________________________________________________________________________________________

Как реагирует собака на других животных (белок, кошек, крыс, птиц и пр.)? _______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Поведенческие проблемы

Если проблемой является агрессивное поведение собаки, то опишите последний инцидент и условия, при которых он произошел.______________________________________________________________________________________________________

Где находилась собака? ____________________________________________________________________________________________

Где по отношению к собаке находился каждый из присут­ствующих? ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Что делал каждый из них? __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Что делала собака? ________________________________________________________________________________________________

Опишите позу собаки (положение ушей, хвоста, морды, шерсти на спине) _________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Каковы были Ваши действия в ответ на поведение собаки? Как собака реагировала на Ваши действия? ________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Была ли она наказана? _____________________________________________________________________________________________

Если собака нанесла укус, опишите характер укуса. Пожалуйста, опишите три наиболее близких по времени аналогичных инцидента _______________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Как часто собака проявляет агрессию? _______________________________________________________________________________

Что предпринималось для коррекции поведения? ______________________________________________________________________

Стало ли поведение собаки лучше, хуже, не изменилось? ________________________________________________________________

Если проблемой является нечистоплотное поведение в до­ме, то происходит ли это, когда собака остается одна? _________________

В Вашем присутствии? ________________________________________________________________________________________

В присутствии кого-то другого? _________________________________________________________________________________

Проявляла ли собака нежелательное сексуальное поведе­ние? Если да, то какое и в отношении кого?___________________________

Если проблемой является деструктивное поведение, то происходит ли это в Вашем присутствии или когда Вас нет дома? _________ _________________________________________________________________________________________________________________

Если проблемой являются страхи; то опишите последний инцидент, место и условия, при которых он произошел _______________ _________________________________________________________________________________________________________________

Где находилась собака? ____________________________________________________________________________________________

Где по отношению к собаке находился каждый из присут­ствующих? ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Что делал каждый из них? __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Что делала собака?_________________________________________________________________________________________________

Каковы были Ваши действия в ответ на поведение собаки? Как собака реагировала на Ваши действия? ________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, опишите три наиболее близких по времени аналогичных инцидента ___________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В жизни собаки были напугавшие ее события, после которых она боится всего, что их напоминает? ___________________________ Собака боится только чего-то одного или похожего круга фак­торов (транспорт, другие люди, собаки, лифт и т. п.)? ______________ _________________________________________________________________________________________________________________

Стараетесь ли вы утешить и спасти собаку при любых ее испугах? ________________________________________________________ Собака при любых тревожных обстоятельствах сама ищет ва­шей помощи? ________________________________________________

В детстве собаки вы берегли ее от прогулок и общения с соро­дичами, пока не высидели все прививочные карантины? ___________ У собаки повышенный аппетит? _____________________________________________________________________________________

Как часто собака проявляет страх? ___________________________________________________________________________________

Что предпринималось для коррекции поведения? ______________________________________________________________________

Стало ли поведение собаки лучше, хуже, не изменилось? ________________________________________________________________

Повышенная возбудимость

Вы оцениваете возбудимость по сравнению с другими предста­вителями той же породы? _____________________________________

Повышенное возбуждение не зависит от конкретных ситуаций и возникает при любых событиях? _____________________________

Вы оцениваете возбуждение по скорости реакции? _____________________________________________________________________

Много ли лает собака? _____________________________________________________________________________________________

Тональность лая повышена по сравнению с обычным тоном го­лоса? ______________________________________________________

В такие минуты собака не обращает внимания ни на команды, ни даже на лакомство? _______________________________________

Ревность

Ваша собака вообще нетерпима к гостям или выбирает, с кем позволить вам общаться?______________________________________

Собака может не разрешить кому-то из членов семьи близко подойти к вам, приласкать, обнять? ______________________________

Собака плохо переносит ваши долгие разговоры по телефону, пытаясь привлечь внимание к себе? ____________________________

Стоит вам надолго заняться чем-то своим, как собака окажется рядом с вами, умильно требуя ласки? То же происходит и тогда, когда вы хотите приласкать ребенка или кого-то из близких? ____________________________________________________________

Какие еще поведенческие реакции вашей собаки неприем­лемы для Вас?___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При каких обстоятельствах Вы допустили бы возможность эвтаназии собаки? ______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________