В эндемичных районах стран с жарким климатом

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ МАЛЯРИИ СРЕДИ АВИАПЕРСОНАЛА, РАБОТАЮЩЕГО

В ЭНДЕМИЧНЫХ РАЙОНАХ СТРАН С ЖАРКИМ КЛИМАТОМ

Методические рекомендации предназначены для врачей, обслуживающих авиаработников, совершающих рейсы в страны, эндемичные по малярии.

Методические рекомендации разработаны Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского совместно с Медицинским Центром АО "АЭРОФЛОТ" при участии Шереметьевского ЗЦГСЭН на транспорте.

1. ВВЕДЕНИЕ

Малярия - собирательное название для группы инфекций, вызываемых паразитами рода Plasmodium (P). Существует четыре вида плазмодиев: P.falciparum (возбудитель тропической малярии - falciparum malariae), P.vivax (возбудитель трехдневной малярии - vivax malariae), P.ovale (возбудитель типа трехдневной малярии - ovale malariae), P.malariae (возбудитель четырехдневной малярии - malariae-malariae). Естественным путем плазмодии попадают в организм человека через укус комара рода Anofeles. Болезнь связана с поражением эритроцитов и сопровождается анемией и гепатоспленомегалией.

К числу основных первоначальных проявлений малярии относится озноб с последующим резким повышением температуры (лихорадка). Клинические проявления обусловлены циклическим размножением паразита в эритроцитах при P.vivax, P.ovale и P.falciparum за период 48 часов, при P.malariae - 72 часов.

Необходимо иметь в виду, что минимальный инкубационный период малярийной инфекции при естественном заражении составляет 7 дней. Поэтому лихорадочные проявления, начавшиеся ранее 7-дневного срока пребывания в условиях риска заражения, требуют тщательного анализа для исключения болезни другой этиологии.

При тропической малярии могут наступать необратимые изменения ряда органов, угрожающие жизни больного. На эффективность лечения оказывает отрицательное влияние получившая широкое распространение лекарственная устойчивость P.falciparum к разным противомалярийным препаратам, ранее внедренным в практику. Большинство таких осложнений можно предотвратить при своевременной диагностике и правильном лечении. Однако недостаточная настороженность врачебного персонала в отношении малярии и отсутствие разъяснительной работы среди лиц, подвергающихся риску заражения этой инфекцией, могут привести к летальному исходу.

Малярия распространена в Африке, Южной Америке, Азии и на Ближнем Востоке в районах с тропическим и субтропическим климатом от низин до горных местностей вплоть до высоты 2500 м над уровнем моря (таблица 1).

Наиболее высок риск заражения в странах Африки - южнее Сахары, где преимущественно распространена тропическая малярия, передаваемая комаром A.gambiae - наиболее эффективным переносчиком. Там встречается также, но в меньшей степени, и другие виды малярии: трехдневная, типа трехдневной, характерная, в основном, для тропической Африки, и четырехдневная.

В странах Азии и ближнего Востока широко распространена трехдневная и тропическая малярия, в то время как четырехдневная малярия имеет небольшое распространение.

В Южной Америке наиболее распространенным видом возбудителя является P.vivax, на втором месте - P.falciparum, который преобладает в бассейне реки Амазонки; P.malariae встречается значительно реже.

Риск заражения малярией варьируется в зависимости от сезона года, условий проживания вблизи мест выплода комаров, профессиональной деятельности авиаработников в условиях контактов с коренным населением, пребывания вне помещения в сумеречное и ночное время и некоторых других факторов. Наиболее высокий риск заражения отмечается в сезон тропических дождей и последующий месяц, когда значительно возрастает численность переносчиков. При этом заражение может наступить при транзитном или очень кратковременном пребывании в эндемичной зоне. Определенное значение имеет устойчивость переносчика к инсектицидам.

В настоящее время по данным ВОЗ малярия остается эндемичной более чем в 100 странах мира, где более 2-х млрд. человек подвержены опасности заразиться этой инфекцией. Ежегодно в мире в эндемичных зонах заболевают малярией от 200 до 300 млн. человек и выявляется до 300 млн. паразитоносителей.

Малярия представляет особую опасность для лиц, пребывающих в эндемичные по малярии районы из стран, где эта инфекция ликвидирована. Это так называемые контингенты риска, у которых в виду отсутствия иммунитета к малярии болезнь протекает тяжело.

Российские авиакомпании в настоящее время выполняют полеты в более чем 56 стран мира, эндемичных по малярии. Поэтому профилактика малярии у персонала российских авиакомпаний, совершающих международные авиарейсы в страны, неблагополучные по малярии, является актуальной проблемой.

2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Настоящие Методические рекомендации предназначены для врачей медицинских учреждений, обслуживающих авиаработников, и определяют порядок проведения мероприятий по профилактике малярии.

Руководители медицинских учреждений, обслуживающих авиаработников, обязаны проводить ежегодную подготовку медицинских работников по вопросам диагностики, лечения и профилактики малярии.

Врачи обязаны знать эпидообстановку по малярии в странах (местностях), куда выполняют рейсы.

Работу по профилактике малярии среди летного состава (бортпроводников) проводят врачи летных отрядов и службы бортпроводников.

Врач летного отряда (службы бортпроводников) обязан ежегодно проводить обучение летного состава (бортпроводников) по профилактике малярии, о чем делается запись в специальном журнале инструктажа. В случае необходимости врач выдает летному составу (бортпроводникам) препараты по профилактике малярии.

Врач здравпункта аэровокзала (дежурный медработник профилактория) непосредственно перед вылетом проводит краткий инструктаж летного состава (бортпроводников) по профилактике малярии, контролирует у них наличие профилактических средств и в случае отсутствия выдает их.

Инструктаж по профилактике малярии авиаработникам, выезжающим в командировки и турпоездки в эндемичные по малярии районы, проводит участковый (цеховой) терапевт.

На титульном листке медицинских книжек летного состава (бортпроводников), амбулаторных карт других категорий авиаработников, командируемых в страны (местности), неблагополучные по малярии, делается отметка "тропики" и проставляется номер телефона территориального лечебно-профилактического учреждения.

Врач медицинского учреждения, обслуживающего авиаработников, установивший диагноз малярии, немедленно докладывает об этом руководителю медучреждения и направляет экстренное извещение в органы санитарно-эпидемиологической службы на транспорте.

Главный врач центра госсанэпиднадзора на транспорте тщательно расследует каждый случай заболевания (подозрения на заболевание) малярией.

Авиаработники, которые не обучены вопросам профилактики малярии, к полетам в страны (местности), эндемичные по малярии, не допускаются.

Ответственность за выполнение членами экипажа (группы, делегации авиаработников) профилактических мероприятий во время пребывания в странах (местностях), неблагополучных по малярии, возлагается на командира воздушного судна (руководителя группы, делегации).

3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Индивидуальная профилактика малярии включает в себя защиту от укусов комаров и профилактический прием противомалярийных химиотерапевтических препаратов с целью предупреждения развития болезни.

При проведении профилактики малярии среди всех категорий авиаработников первоочередное внимание должно быть направлено на мероприятия по защите от укусов комаров (таблица 3) и разъяснительную (информационно-агитационную) работу.

Авиаработники по методам проведения профилактики условно могут быть разделены на две группы.

Первая группа - летные экипажи (бортпроводники).

Вторая группа - прочие авиаработники (персонал авиатехнических бригад, обслуживающих воздушные суда, авиаработники, принимающие участие в технических рейсах, работники представительств "Аэрофлота" и др.).

Летные экипажи (бортпроводники) совершают регулярные международные рейсы в эндемичные по малярии страны. Они находятся там относительно короткий промежуток времени. Международные аэропорты и столичные города большинства стран свободны от этой инфекции, а летные экипажи (бортпроводники) на отдых размещаются в комфортабельных гостиницах, где достаточно полно проводятся мероприятия по профилактике малярии. Лица этой группы относительно мало подвергаются риску заражения. Поэтому четкое исполнение членами летных экипажей (бортпроводниками) требований по защите от укусов комаров предупреждает их от заражения малярией.

Химиопрофилактика этой группы авиаработников, как правило, не проводится.

В то же время, постоянный прием лицами этой группы авиаработников профилактических химиотерапевтических противомалярийных препаратов не оказывает выраженного профилактического эффекта и может нанести определенный вред. Вырабатывается устойчивость малярийного плазмодия к препаратам; постоянный прием препаратов может вызывать у них побочные действия, не совместимые с требованиями медицинской безопасности полетов (таблица 5).

Однако, в связи с тем, что мероприятия по защите от укусов комаров не всегда строго выполняются членами экипажа (бортпроводниками), должна быть предусмотрена быстрая доступность квалифицированной медицинской помощи при всех случаях лихорадки у них с целью диагностики и специфического лечения, что имеет особое значение при тропической малярии.

В период пребывания в местности, находящейся вне радиуса немедленного обращения за квалифицированной медицинской помощью, или во время рейса при лихорадке каждый член экипажа (бортпроводник) должен иметь возможность получить курсовую терапевтическую дозу соответствующего противомалярийного препарата, иметь схему его применения для безотлагательного превентивного лечения; знать характер возможных проявлений побочного действия препарата.

Выбор противомалярийного средства определяется доминирующим видом паразита в данной стране, эндемичной по малярии, в первую очередь P.falciparum, его чувствительностью к лекарственным препаратам, индивидуальной переносимостью препарата, включая сочетание с другими лекарственными средствами (таблицы 1, 2, 4, 6).

Организация и контроль за проведением профилактических противомалярийных мероприятий членами экипажа (бортпроводниками) в период рейса возлагается на командира корабля.

Химиопрофилактика этой группе авиаработников может проводиться по эпидемиологическим показаниям.

Персонал авиатехнических бригад, авиаработники, принимающие участие в технических полетах, работники представительств "АЭРОФЛОТА" за рубежом.

Наряду с особо строгими мерами по защите от укусов комаров при нахождении на открытом воздухе, особенно в сумеречное и ночное время (таблица 3), персоналу авиатехнических бригад, авиаработникам, принимающим участие в технических полетах, работникам представительств "АЭРОФЛОТА" за рубежом и членам их семей необходимо проводить химиопрофилактику в зависимости от условий, определяющих риск заражения малярией, вида паразита, лекарственной устойчивости P.falciparum, индивидуальной переносимости препарата.

Химиопрофилактика предотвращает проявления малярии путем приема препаратов, препятствующих размножению возбудителя в эритроцитах. Обязательным условием эффективной химиопрофилактики является регулярный прием препарата, что обеспечивает его постоянную концентрацию в организме, необходимую для проявления защитного действия. Пропуск даже одного приема, особенно при применении один раз в неделю, может привести к значительному снижению или даже прекращению эффекта. Дозы и схемы применения зависят от особенностей фармакокинетики препарата (скорость всасывания в желудочно-кишечном тракте, длительность сохранения активности в организме, скорость выделения почками и т.д.).

Химиопрофилактику начинают за одну, предпочтительно две недели до вылета в страну назначения в период риска заражения малярией с тем, чтобы к моменту прибытия была достигнута необходимая концентрация препарата в крови и выявлены возможные проявления непереносимости. В исключительных случаях прием препарата начинают не позднее дня прилета.

Показания к выбору препарата для химиопрофилактики изложены в таблицах 1, 2, 4, 6.

Инструктаж авиаработников указанных выше контингентов проводится врачом учреждения, обслуживающего авиакомпанию.

4. ОСОБЕННОСТИ ИНСТРУКТАЖА АВИАРАБОТНИКОВ,

РАБОТАЮЩИХ В СТРАНАХ, ЭНДЕМИЧНЫХ ПО МАЛЯРИИ

Авиаработники, работающие в странах, эндемичных по малярии, должны быть проинструктированы врачом:

О риске заражения малярией в эндемичных по малярии странах (таблицы 1, 2).

Как защитить себя от укусов комаров (таблица 3).

Относительно основных проявлений малярии, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью. Малярия должна быть заподозрена у больного в эндемичном районе или у лица, прибывшего из такого района, при любом повышении температуры, ознобе, особенно сопровождающихся такими симптомами, как головная боль, слабость, рвота, диарея, катаральные состояния верхних дыхательных путей, кашель.

Об опасности течения тропической малярии и возможных летальных исходах заболевания; благоприятный исход болезни в первую очередь определяется ранней диагностикой и своевременно начатым правильным лечением.

О необходимости срочного обращения к врачу для диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи в случае недомогания и повышения температуры тела в период пребывания в стране, эндемичной по малярии, через представительство "АЭРОФЛОТ".

О том, что при проявлении симптомов малярии в стране, эндемичной по малярии, у авиаработников, при отсутствии квалифицированной медицинской помощи или во время рейса, необходимо как можно быстрее начать превентивное противомалярийное лечение препаратами по схеме, указанной в наставлении.

В случае перенесения лихорадочного состояния в период нахождения в эндемичной по малярии стране и получения специфического лечения переболевшее лицо должно после возвращения обратиться к врачу авиакомпании для обследования и последующего диспансерного наблюдения.

Что проявление трехдневной, типа трехдневной и четырехдневной малярии может быть и в более поздние сроки. Лицо, побывавшее в тропиках, в течение 2-х лет после возвращения может заболеть этой инфекцией.

Каждый авиаработник должен быть опрошен врачом в отношении аллергии и других противопоказаний к приему противомалярийных препаратов. Результаты опроса вносятся в амбулаторную карту, а для членов экипажа (бортпроводников) - в личную медицинскую книжку.

Врач, основываясь на данных таблиц 1, 2, 4, 5, 6, определяет наименование и дозу препарата для превентивного лечения или химиопрофилактики малярии.

Рекомендуется применять противомалярийные препараты после приема пищи, запивая не менее чем полстаканом воды. Каждый авиаработник должен получить "Памятку по профилактике малярии".

5. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ

БОЛЬНЫХ МАЛЯРИЕЙ И ПАРАЗИТОНОСИТЕЛЕЙ

Основным мероприятием является своевременное и полное выявление и лечение больных малярией. Особое значение имеет своевременное выявление тропической малярии, которая в случае позднего выявления может принимать злокачественный характер течения и завершиться летально.

Обследование на малярию с исследованием крови проводится всем лихорадящим больным авиаработникам:

- прибывшим из тропических стран и местностей, неблагополучных по малярии, в течение двух лет после возвращения;

- при заболеваниях с периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение;

- с неустановленным в течение первых пяти дней диагнозом, несмотря на отрицательный результат при первичном исследовании крови на малярию;

- в первые три месяца после переливания крови, если его проводили за границей в стране, эндемичной по малярии;

- при увеличении печени и (или) селезенки, анемии неясной этиологии.

При выявлении случая малярии среди летного состава (бортпроводников) и технического состава, выполнявших совместно авиационные работы, исследование крови на малярию проводится всем участникам группы.

Таблица 1

СТРАНЫ, ЭНДЕМИЧНЫЕ ПО МАЛЯРИИ,

И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ <*>, <**>

------------------------------------

<*> Сокращения и условные обозначения:

Хл - Хлорохин, Хл + Пр - Хлорохин + Прогуанил, Меф - Мефлохин, Арт. - Артемизинин, Док - Доксициклин, P.f - P.falciparum, P.v - P.vivax.

Дист. и субдист. - дистрикт и субдистрикт, пров. - провинция.

"+" - лекарственная устойчивость к Хлорохину в стране зарегистрирована.

"++" - высокая устойчивость к Хлорохину.

"-" - устойчивость не зарегистрирована, тот же знак - химиопрофилактика не проводится.

В левой части знака "/" - преобладающий вид паразита.

<**> При ограниченном риске заражения и спорадической заболеваемости в стране пребывания химиопрофилактика не проводится, а превентивное лечение - только по показаниям.

┌────────┬─────────────────────────────┬──────┬──────┬────────────────┬─────────────┐

│ Страна │Распространение по территории│Сезон │Преоб-│Устойчивость <1>│Рекомендуемые│

│ │ │зара- │лада- │ P.falciparum │препараты <2>│

│ │ │жения │ющий ├────────┬───────┼──────┬──────┤

│ │ │ │вид │ к │к фан- │пре- │химио-│

│ │ │ │возбу-│хлорину │сидару │вен- │профи-│

│ │ │ │дителя│ │ │тивное│лакти-│

│ │ │ │ │ │ │лече- │ка <4>│

│ │ │ │ │ │ │ние │ │

│ │ │ │ │ │ │<3>, │ │

│ │ │ │ │ │ │<4> │ │

├────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┤

│АФРИКА │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Алжир │Ограниченный риск в очагах: │5 - 11│Р.v │- │- │Хл │- │

│ │Ариб (деп. Айн-Дельфа) и Их- │ │ │ │ │ │ │

│ │рир (деп. Иллизи) │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Ангола │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │+ │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Бенин │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Ботсвана│Северная часть (к сев. от │11 - │Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │21° ю.ш.) дист., субдист.: │5/6 │ │ │ │ │ │

│ │Ботети, Чобе, Нгамиленд, │ │ │ │ │ │ │

│ │Окаванго, Тутуме │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Буркина-│Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│Фасо │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Бурунди │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Габон │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Гамбия │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Гана │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Гвинея │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Гвинея- │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│Бисау │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Джибути │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Египет │Сельские районы в дельте ре- │6 - 10│Р.v/ │- │- │Хл │Хл │

│ │ки Нила; обл. Эль-Фаюм (пре- │ │P.f │ │ │ │ │

│ │имущественно P.v), оазисы и │ │ │ │ │ │ │

│ │часть южного (Верхнего) │ │ │ │ │ │ │

│ │Египта │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Заир │Повсеместно │1 - 12│Р.f │++ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Замбия │Повсеместно │1 - 12│Р.f │++ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Зимбабве│Повсеместно ниже 1200 м │11 - 6│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │Долина реки Замбези. В г. Ха-│1 - 12│ │ │ │ │ │

│ │раре и г. Булавайо риск не- │ │ │ │ │ │ │

│ │значительный │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Кабо- │Ограниченный риск на о. Сан- │9 - 11│... │- │- │Хл │- │

│Верде │Тьяго │ │<5> │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Камерун │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │+ │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Кения │Повсеместно, за исключением │1 - 12│Р.f │++ │+ │Меф │Меф │

│ │ограниченного риска в г. Най-│ │ │ │ │ │ │

│ │роби (кроме окраин), на высо-│ │ │ │ │ │ │

│ │тах более 2500 м в пров. │ │ │ │ │ │ │

│ │Центральной, Рифт-Вали, Вос- │ │ │ │ │ │ │

│ │точной, Западной, Ньянза │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Комор- │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ские │ │ │ │ │ │ │ │

│острова │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Конго │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Кот- │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│д'Ивуар │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Либерия │Повсеместно │1 - 12│Р.f │++ │+ │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Ливий- │Очень ограниченный риск в │2 - 8 │... │- │- │Хл │- │

│ская │двух небольших очагах в юго- │ │<5> │ │ │ │ │

│Арабская│западной части страны │ │ │ │ │ │ │

│Джамахи-│ │ │ │ │ │ │ │

│рия │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Мадагас-│Повсеместно, особенно высо- │1 - 12│P.f │+ │- │Меф │Меф │

│кар │кий риск в прибрежных райо- │ │ │ │ │ │ │

│ │нах │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Маврикий│В отдельных, преимущественно │1 - 12│P.v │- │- │Хл │Хл │

│ │сельских районах. Нет риска │ │ │ │ │ │ │

│ │на о. Родригес │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Маврита-│Повсеместно, кроме северных │1 - 12│P.f │- │- │Меф │Хл + │

│ния │территорий (Даклет-Нуадхибо, │ │ │ │ │ │Пр <6>│

│ │Тирис-Земур) │ │ │ │ │ │ │

│ │Адрар, Инчири │7 - 10│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Малави │Повсеместно │1 - 12│Р.f │++ │+ │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Майотте │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Мали │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Марокко │В отдельных сельских районах │5 - 10│P.v │- │- │Хл │Хл │

│ │ограниченные очаги в следу- │ │ │ │ │ │ │

│ │ющих пров.: Бени-Меллал, Та- │ │ │ │ │ │ │

│ │за, Кемиссет, Курибга, Кени- │ │ │ │ │ │ │

│ │тра, Чефчаоун, Таунат, Эль │ │ │ │ │ │ │

│ │Келлая, Срархна, Сетат, Ла- │ │ │ │ │ │ │

│ │рахе │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Мозамбик│Повсеместно │1 - 12│Р.f │++ │+ │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Намибия │Северные сельские районы │11 - │Р.f │+ │- │Меф │Хл + │

│ │ │5/6 │ │ │ │ │Пр │

│ │Вдоль реки Окаванго │1 - 12│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Нигер │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Нигерия │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Руанда │Повсеместно │1 - 12│Р.f │++ │+ │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Сан-Томе│Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│и Прин- │ │ │ │ │ │ │ │

│сипи │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Свази- │Низменные, степные террито- │1 - 12│Р.f │++ │- │Меф │Меф │

│ленд │рии, преимущественно Большой │ │ │ │ │ │ │

│ │Бенд, Млуме, Симуне, Шанени │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Сенегал │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │Меньший риск в центральных и │1 - 6 │ │ │ │ │ │

│ │западных районах │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Сомали │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Хл + │

│ │ │ │ │ │ │ │Пр │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Судан │Повсеместно. Низкий риск на │1 - 12│Р.f │P.f │- │Меф │Меф │

│ │побережье Красного моря и на │ │ │ │ │ │ │

│ │севере, где выражена сезон- │ │ │ │ │ │ │

│ │ность │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Сьерра- │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│Леоне │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Танзания│Повсеместно ниже 1800 м │1 - 12│Р.f │++ │+ │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Того │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Уганда │Повсеместно, включая большие │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │города районов Форт-Порталь, │ │ │ │ │ │ │

│ │Джинджа, Кампала, Мбале, час-│ │ │ │ │ │ │

│ │тично Кигези │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Цент- │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│рально- │ │ │ │ │ │ │ │

│африкан-│ │ │ │ │ │ │ │

│ская │ │ │ │ │ │ │ │

│Респуб- │ │ │ │ │ │ │ │

│лика │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Чад │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Эквато- │Повсеместно │1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Меф │

│риальная│ │ │ │ │ │ │ │

│Гвинея │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Эфиопия │Все территории ниже 2000 м. │1 - 12│Р.f │++ │- │Меф │Меф │

│ │Нет риска в г. Аддис-Абебе │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Южная │Риск заражения на возвышенно-│1 - 12│Р.f │+ │- │Меф │Хл + │

│Африка │стях пров.: Северной, Вост. │ │ │ │ │ │Пр │

│ │Трансвааль и сев.-вост. Ква- │ │ │ │ │ │ │

│ │зулу/Наталь на юг до р. Туге-│ │ │ │ │ │ │

│ │ла │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Эритрея │Повсеместно ниже 2000 м. │1 - 12│Р.f │++ │- │Меф │Меф │

│ │Нет риска в Асмэра │ │ │ │ │ │ │

├────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┤

│АЗИЯ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Азербай-│Южные районы, а также зона │7 - 10│P.v │- │- │Хл │Хл │

│джан │Хачмаза │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Афгани- │Повсеместно ниже 2000 м │5 - 11│Р.v/ │+ │- │Хл/Меф│Хл/Хл │

│стан │ │ │P.f │ │ │ │+ Пр │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Бангла- │Повсеместно, кроме г. Дакка │1 - 12│P.f/ │++ │++ │Меф │Меф │

│деш │ │ │P.v │ │ │В лесной час-│

│ │ │ │ │ │ │ти и на юго- │

│ │ │ │ │ │ │востоке │

│ │ │ │ │ │ │Меф │Хл + │

│ │ │ │ │ │ │ │Пр │

│ │ │ │ │ │ │на остальных │

│ │ │ │ │ │ │территориях │

│ │ │ │ │ │ │риска │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Бутан │Сельские районы в пяти южных │1 - 12│Р.v/ │+ │+ │Меф │Хл + │

│ │дист.: Чиранг, Гейлегпхуд, │ │P.f │ │ │ │Пр │

│ │Самчи, Самдрупьянгкхар, Шем- │ │ │ │ │ │ │

│ │ганг │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Вьетнам │Повсеместно. Наиболее высокий│1 - 12│Р.v/ │++ │++ │Меф │Меф │

│ │риск заражения на возвышенных│ │P.f │ │ │ │ │

│ │территориях. Не встречается в│ │ │ │ │ │ │

│ │городских центрах, дельте р. │ │ │ │ │ │ │

│ │Красная и прибрежной равнине │ │ │ │ │ │ │

│ │севернее Нха-Транг │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Гонконг │Небольшой риск в некоторых │ │Р.v/ │- │- │Хл │Хл │

│ │сельских р-нах │ │P.f │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Индия │Повсеместно ниже 2000 м, ис- │1 - 12│P.v/ │++ │+ │Меф │Меф │

│ │ключая часть территорий шта- │ │P.f │ │ │На северо-во-│

│ │тов Химачал-Прадеш, Джамму │ │ │ │ │стоке │

│ │и Кашмир, Сикким │ │ │ │ │Меф │Хл + │

│ │ │ │ │ │ │ │Пр │

│ │ │ │ │ │ │на остальных │

│ │ │ │ │ │ │территориях │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Индоне- │Повсеместно. Нет риска в г. │1 - 12│P.f/ │++ │+ │Меф │Хл + │

│зия │Джакарта и других крупных │ │P.v │ │ │ │Пр │

│ │городах и главных курортных │ │<8> │ │ │ │ │

│ │районах о. Ява и о. Бали │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Ирак │В основном на севере, ниже │5 - 11│P.v │- │- │Хл │Хл │

│ │1500 м (пров.: Дехок, Эр- │ │ │ │ │ │ │

│ │биль, Нинава, Сулеймания и │ │ │ │ │ │ │

│ │Та"мим), а также пров. Басра │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Иран │В пров. Систан-Белуджистан, │3 - 11│P.f/ │+ │- │Меф │Хл + │

│ │Хор-мозган и Керман │ │P.v │ │ │ │Пр │

│ │ │ │ │ │ │на юго-восто-│

│ │ │ │ │ │ │ке │ │

│ │Ограниченный риск на севере │6 - 8 │ │ │ │Хл │Хл │

│ │г. Загрос и зап. и юго-зап. │ │ │ │ │в зонах риска│

│ │областях │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Йемен │Повсеместно, исключая Аден и │9 - 2 │P.f/ │+ │- │Меф │Хл + │

│ │территорию аэропорта │ │P.v │ │ │ │Пр │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Камбоджа│Повсеместно, исключая город │1 - 12│P.f │++ │+ │Меф │Меф │

│ │Пномпень, туристическую зону │ │ │ │ │Арт │Док │

│ │Анкор Вет и Тонле Сен │ │ │ │ │ │<7> │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Китай │Территории ниже 1500 м. Пре- │7 - 11│P.v/ │+ │- │Хл │Хл │

│ │имущественный риск заражения │(се- │P.f │ │ │ │ │

│ │P.v в пров. Гуангонг, Гун- │вернее│ │ │ │ │ │

│ │джоу, Юнань, Гуанси, Хайнань,│33° │ │ │ │ │ │

│ │Сычунь и Фудзянь │с.ш.) │ │ │ │ │ │

│ │Низкий риск заражения: Анхай,│5 - 12│P.v │- │- │Хл │Хл │

│ │Хубей, Хунань, Дзянсу, Шан- │(33 - │ │ │ │ │ │

│ │донг, Шанхай, Чжузян; в слу- │25° │ │ │ │ │ │

│ │чае возникновения локальных │с.ш.) │ │ │ │ │ │

│ │вспышек риск может повышаться│ │ │ │ │ │ │

│ │Риск заражения в пров. Хай- │1 - 12│P.f │+ │+ │Меф │Меф │

│ │нань, Юнань и в меньшей сте- │(южнее│ │ │ │ │ │

│ │пени в Гуанси │25° │ │ │ │ │ │

│ │ │с.ш) │ │ │ │ │ │

│ │Нет риска заражения в пров. │ │ │ │ │ │ │

│ │Хейлунцзянь, Джилин, Неи, │ │ │ │ │ │ │

│ │Монгол, Ганьсу, Беинг, Нинг- │ │ │ │ │ │ │

│ │сиа, Куингхай, Хиньянг (кроме│ │ │ │ │ │ │

│ │района вдоль долины р. Юли), │ │ │ │ │ │ │

│ │Хизанг (кроме района долины │ │ │ │ │ │ │

│ │р. Зангбо на крайнем юго-во- │ │ │ │ │ │ │

│ │стоке), в крупных городах и │ │ │ │ │ │ │

│ │тур. центрах │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Лаос │Повсеместно, кроме г. Вьен- │1 - 12│P.f │++ │- │Меф │Меф │

│ │тьяна │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Малайзия│Риск заражения имеется толь- │1 - 12│P.f │+ │+ │Меф │Хл + │

│ │ко в ограниченных очагах в │ │ │ │ │ │Пр │

│ │глубинных районах и на сев.- │ │ │ │ │ │ │

│ │зап. острова Калимантан (Са- │ │ │ │ │Меф │Меф │

│ │бах) │ │ │ │ │ │ │

│ │Городские и прибрежные р-ны │ │ │ │ │Сабах │ │

│ │свободны от малярии │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Мьянма │Риск обычно на территориях │ │ │ │ │ │ │

│ │ниже 1000 м │ │ │ │ │ │ │

│ │Штат Карен │1 - 12│P.f/ │++ │+ │Меф │Меф │

│ │ │ │P.v │ │ │ │ │

│ │ │ │<8> │ │ │ │ │

│ │Штаты Чин, Качин, Кая, Мон, │3 - 12│ │ │ │Арт │Док │

│ │Ракхине, Шан, обл. Пегу и │ │ │ │ │ │<7> │

│ │Хлегу, Хмавби, Тайкий (ок- │ │ │ │ │ │ │

│ │рестности Янгона, быв. Ран- │ │ │ │ │ │ │

│ │гун) │ │ │ │ │ │ │

│ │Сельские районы в обл. Танас-│4 - 12│ │ │ │ │ │

│ │серим │ │ │ │ │ │ │

│ │Обл. Ирравади и сельские рай-│5 - 12│ │ │ │Терр., погра-│

│ │оны в обл. Мандалай │ │ │ │ │ничные с Таи-│

│ │ │ │ │ │ │ландом │

│ │В сельских районах обл. Магве│6 - 11│ │ │ │ │ │

│ │и Сагаинг │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Непал │В сельских районах дист. Те- │1 - 12│P.v/ │+ │- │Меф │Хл + │

│ │раи (включая лесистые холмы │ │P.f │ │ │ │Пр │

│ │и лесные территории): Дханук-│ │ │ │ │ │ │

│ │ха, Махотари, Сарпахи, Рота- │ │ │ │ │ │ │

│ │хат, Бара, Парса, Рупендехи, │ │ │ │ │ │ │

│ │Капилвасту и особенно вдоль │ │ │ │ │ │ │

│ │границы с Индией │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Объеди- │Предгорья и долины в горных │1 - 12│P.v/ │- │- │Хл │Хл + │

│ненные │районах на севере Эмиратов. │ │P.f │ │ │ │Пр │

│Арабские│Нет риска в эмирате Абу Дха- │ │ │ │ │ │ │

│Эмираты │би, городах Дубаи, Шарьях, │ │ │ │ │ │ │

│ │Аджмэн, Ум аль Квевейн │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Оман │Повсеместно ниже 2000 м, ис- │1 - 12│P.f │+ │- │Меф │Хл + │

│ │ключая пустынные зоны │ │ │ │ │ │Пр │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Пакистан│Повсеместно ниже 2000 м │1 - 12│P.v/ │+ │- │Меф │Хл + │

│ │ │ │P.f │ │ │ │Пр │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Саудов- │Все территории в западных │1 - 12│P.f │+ │- │Меф │Хл + │

│ская │пров. Нет риска в Восточной, │ │ │ │ │ │Пр │

│Аравия │Северной, Центральной пров., │ │ │ │ │ │ │

│ │а также на высоких возвышен- │ │ │ │ │ │ │

│ │ностях в пров. Азир (граница │ │ │ │ │ │ │

│ │с Йеменом), в городских тер- │ │ │ │ │ │ │

│ │риториях зап. пров. (Джида, │ │ │ │ │ │ │

│ │Мекка, Медина, Таиф) │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Сирия │В некоторых ограниченных оча-│5 - 10│P.v │- │- │Хл │Хл │

│ │гах в северных пограничных │ │ │ │ │ │ │

│ │районах │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Таджики-│Южные районы, пограничные с │6 - 10│P.v/ │- │- │Хл │Хл │

│стан │Афганистаном │ │P.f │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Таиланд │Повсеместно в сельских рай- │1 - 12│P.f │++ │+ │Меф │Меф │

│ │онах, особенно лесные и хол- │ │ │ │ │Арт │Док │

│ │мистые территории, погранич- │ │ │ │ │ │<7> │

│ │ные районы с Камбоджей и │ │ │ │ │ │ │

│ │Мьянма. Нет риска в городах │ │ │ │ │ │ │

│ │и главных туристических цент-│ │ │ │ │ │ │

│ │рах (Бангкок, Чиань-мэй, Па- │ │ │ │ │ │ │

│ │тайя, Фукет) │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Туркме- │Районы, пограничные с Афга- │6 - 10│P.v │- │- │Хл │Хл │

│нистан │нистаном │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Турция │Район Шукурова/Амикова. Юго- │3 - 11│P.v │- │- │Хл │Хл │

│ │восточная Анатолия │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Филиппи-│Повсеместно в сельских рай- │1 - 12│P.f │++ │- │Меф │Хл + │

│ны │онах ниже 600 м. Нет риска в │ │ │ │ │ │Пр │

│ │пров. Бохол, Катандюэнсе, Це-│ │ │ │ │ │ │

│ │бу, Лейт, а также в городских│ │ │ │ │ │ │

│ │территориях, включая Манилу, │ │ │ │ │ │ │

│ │и на равнинах │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Шри- │Повсеместно, исключая дист- │1 - 12│P.v/ │++ │- │Меф │Хл + │

│Ланка │рикты Коломбо, Калутара, Ну- │ │P.f │ │ │ │Пр │

│ │вара Элья │ │ │ │ │ │ │

├────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┤

│ОКЕАНИЯ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Вануату │Повсеместно, исключая о-в │1 - 12│P.f/ │++ │+ │Меф │Меф │

│ │Фортуна │ │P.v │ │ │ │ │

│ │ │ │<8> │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Папуа - │Повсеместно ниже 1800 м │1 - 12│P.f/ │++ │+ │Меф │Меф │

│Новая │ │ │P.v │ │ │ │ │

│Гвинея │ │ │<8> │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Соломо- │Повсеместно, исключая некото-│1 - 12│P.f │+ │- │Меф │Меф │

│новы ос-│рые острова, лежащие в отда- │ │ │ │ │ │ │

│трова │лении к востоку и югу от ос- │ │ │ │ │ │ │

│ │новного архипелага │ │ │ │ │ │ │

├────────┼─────────────────────────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼──────┼──────┤

│АМЕРИКА │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Аргенти-│Сельские районы ниже 1200 м │10 - 5│P.v │- │- │Хл │Хл │

│на │в пров. Сальта (Ируа, Оран, │ │ │ │ │ │ │

│ │Сан Мартин, Санта Виктория) │ │ │ │ │ │ │

│ │и Жужуй (Ледесма, Сан Педро, │ │ │ │ │ │ │

│ │Санта Барбара), а также вдоль│ │ │ │ │ │ │

│ │границы с Парагваем (пров. │ │ │ │ │ │ │

│ │Мислонес и Кориентес) │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Белиз │В сельской местности. Нет │1 - 12│P.v │- │- │Хл │Хл │

│ │риска в дист. Белиз и в го- │ │ │ │ │ │ │

│ │родских территориях │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Боливия │Сельские районы ниже 2500 м, │1 - 12│P.v │- │- │Хл │Хл │

│ │исключая городские территории│ │ │ │ │ │ │

│ │в департ. Оруро, пров. Инга- │ │ │ │ │ │ │

│ │ви, Лос, Андес, Омасуйос Па- │ │ │ │ │ │ │

│ │сажес (департ. Ла Пас), южн. │ │ │ │ │ │ │

│ │и центр. части департ. Потоси│ │ │ │ │ │ │

│ │Тропическая малярия встреча- │1 - 12│P.f │+ │+ │Меф │Меф │

│ │ется в северных департ., гра-│ │ │ │ │ │ │

│ │ничащих с Бразилией (Акра, │ │ │ │ │ │ │

│ │Рондония), особенно в Гуяро- │ │ │ │ │ │ │

│ │мейн, Рибералта, Пуэрто-Рико │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Бразилия│В основном сельские районы │1 - 12│P.f/ │++ │+ │Меф │Меф │

│ │ниже 900 м в районе Амазонки:│ │P.v │ │ │ │ │

│ │штаты Акра, Амазонас, Маран- │ │ │ │ │ │ │

│ │хао, Мату Гроссу, Пара, Рон- │ │ │ │ │ │ │

│ │дония и Токантинс, на терри- │ │ │ │ │ │ │

│ │тории Амапа, Рораима, а также│ │ │ │ │ │ │

│ │в окрестностях Манауса и Пор-│ │ │ │ │ │ │

│ │то Вельо. Высокий риск в гор-│ │ │ │ │ │ │

│ │нодобывающих и сельскохозяй- │ │ │ │ │ │ │

│ │ственных районах: сев. и зап.│ │ │ │ │ │ │

│ │Мату Гроссу, юг Пара (вдоль │ │ │ │ │ │ │

│ │шоссе Трансамазоника и Куи- │ │ │ │ │ │ │

│ │аба-Сантарем), в долинах рек │ │ │ │ │ │ │

│ │Тараджос (Яманир, Аракуая, │ │ │ │ │ │ │

│ │Хингу), сев. половина Рондо- │ │ │ │ │ │ │

│ │ния (муниципии Порто Вельо, │ │ │ │ │ │ │

│ │Арикуемес, Мачадиньо и Яру), │ │ │ │ │ │ │

│ │зап. Рораима, особенно индей-│ │ │ │ │ │ │

│ │ская резервация Яномани, тер-│ │ │ │ │ │ │

│ │рито