Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Сведения о застрахованном лице
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации[1]
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в страховой медицинской организации ЗАО «СМО «Спасение» в связи с (нужное отметить знаком «V»):
| V | 1) выбором страховой медицинской организации; |
| 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года; | |
| 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства; | |
| 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. |
| V | и выдать мне[2] (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного |
медицинского страхования (нужное отметить знаком «V»):
| V | 1) в форме бумажного бланка | 3) в составе универсальной электронной карты гражданина | |
| 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем | 4) отказ от получения полиса |
| Номер полиса[3]: | Отсутствует[4]: | V |
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен________________ подпись __________________
(подпись застрахованного лица или его представителя)
Сведения о застрахованном лице
| 1.1. Фамилия | С | И | Д | О | Р | О | В | А | |||||||||||||||||||
| (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность[5]) | |||||||||||||||||||||||||||
| 1.2. Имя | М | А | Р | И | Я | ||||||||||||||||||||||
| (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||||||||||||||
| 1.3. Отчество (при наличии)[6] | С | И | Д | О | Р | О | В | Н | А | ||||||||||||||||||
| (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) |
| 1.4. Пол: муж. | жен. | V | (нужное отметить знаком “V”) |
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):
| 1) работающий гражданин Российской Федерации; | V | 6) неработающий гражданин Российской Федерации; | |
| 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | ||
| 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | ||
| 4) работающее лицо без гражданства; | 9) неработающее лицо без гражданства; | ||
| 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»; | 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»; |
Не являюсь (гражданин, интересы которого я представляю, не является) высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года
№ 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом[7] ___________________ подпись ________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
| 1.6. Дата рождения | . | . |
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: ________________________________ Г. КАЗАНЬ СОВЕТСКИЙ РАЙОН _______________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность________ СВ-ВО О РОЖДЕНИИ _______
1.9. Серия ______ II-CT ___________1.9. Номер _________ 555555 _____________
1.10. Кем и когда выдан ______ ОТДЕЛОМ ЗАГС АДМ. СОВЕТСКОГО РАЙОНА Г. КАЗАНИ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ___ 11.01.2012 ___________
1.11. Гражданство _______________ РОССИЯ _________________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
| 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации[8]: а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации ____________________ РЕСПУБЛИКА ТАТАРСТАН ___________________________________
(республика, край, область, округ)
| в) район | г) город | КАЗАНЬ |
д) населенный пункт _______________________________е) улица ____________ УЛ. ЭСПЕРАНТО ____________________
(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)
| ж) № дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира | |||||||
| к) дата регистрации по месту жительства | 15.01.2012 | лицо без определенного места жительства[9] | |||||||
| 1.13. Адрес регистрации по месту пребывания или фактического пребывания застрахованного (нужное подчеркнуть) [10] |
| а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации _________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ)
| в) район | г) город |
д) населенный пункт _______________________________е) улица _________________________________________________________
(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)
| ж) № дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира |
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации[11]:
а) вид документа _____________________________ б) серия ________________в) номер ________________________________
г) кем и когда выдан ______________________________________________________________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина, лица без гражданства, лица, имеющего статус беженца):
с _________________________ по ___________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
| 1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) |
| 1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом): | домашний | служебный | Мобильный |
| 1.17.2. Адрес электронной почты___ |
2. Сведения о представителе застрахованного лица [12]
2.1. Фамилия ________ СИДОРОВ _______________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя____________ СИДОР _______________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3.Отчество (при наличии) ____ СИДОРОВИЧ ________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
| 2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: | мать | отец | V | иное | (нужное отметить знаком “V”) | ||||
| 2.5. Вид документа, удостоверяющего личность________ ПАСПОРТ ____________ 2.6. Серия ____ 9201 ____2.7. Номер _____ 222222 _____________ 2.8. Кем и когда выдан ___ УВД ПРИВОЛЖСКОГО РАЙОНА Г. КАЗАНИ _________ 11.05.2005 ______________________________ | |||||||||
| 2.9. Контактный телефон (c кодом): | домашний_ _(843) 236 11 55 | служебный_ (843) 521 44 44 _ мобильный_ 8 924 222 22 22 | |||||||
| <== предыдущая | | | следующая ==> |
| | | Sunday 08 February 2015 |
Date: 2015-08-22; view: 223; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |