Острый гломерулонефрит

(Glomerulonephritis acuta)

Острый гломерулонефрит (ОГН) - это острое воспаление инфекционно-иммунной природы, с преимущественным поражением клубочкового аппарата почек по типу диффузного генерализованного пролиферативного или экссудативного повреждения.

Этиология. Возникновению ОГН в 90% случаев предшествует вспышка инфекционного процесса - чаще фарингит, ангина или обострение хронического тонзиллита, реже отиты, синуиты, скарлатина, пневмония и др.

В развитии ОГН основным этиологическим фактором является стрептококк. Ведущее значение имеют b-гемолитические стрептококки группы А, особенно его 12 штамм, обладающий нефротропностью к базальной мембране клубочков, так называемый нефрогенный стрептококк. Возбудителями ОГН могут быть зеленящий стрептококк, стафилококк, пневмококк, вирусы; описаны ОГН при вирусном гепатите, ветряной оспе и кори. ОГН может развиться после ряда других антигенных воздействий: сывороткой, вакциной, пыльцой растений, лекарственными и другими химическими веществами.

Фактором, способствующим развитию гломерулонефрита, является охлаждение. До 40 годов XX века ОГН встречался в 20% случаев всех форм нефрита. Во время второй мировой войны он возрос в 1,5 раза, а в последние годы уменьшился в 2,5 раза по сравнению с довоенным.

В настоящее время ОГН, по литературным данным, встречается не более 1% от случаев хронического. Болеют в основном дети. Среди взрослых ОГН наблюдается крайне редко. Чаще болеют мужчины в возрасте 18-40 лет.

Исследования последних лет показали, что существуют две эпидемиологические формы ОГН - спорадическая и эпидемическая.

При эпидемической форме ОГН практически у всех больных заканчивается выздоровлением, при спорадической - у 40% больных переходит в хронический гломерулонефрит.

Патогенез. Патогенез ОГН связан с иммунными нарушениями. При постстрептококковом ОГН токсины стрептококка повреждают структуру базальной мембраны клубочка, и в организме появляются специфические почечные антигены, в ответ на них образуются противопочечные антитела. Под действием неспецифического, так называемого разрешающего фактора (охлаждение, обострение инфекции и др.) происходит аллергическая реакция соединения антигенов с антителами и комплементом с образованием иммунных комплексов, которые, циркулируя в крови, осаждаются на базальной мембране клубочков почки, повреждая их.

Второй механизм поражения клубочков (встречается реже) - когда антигеном может быть сама базальная мембрана клубочка, вследствие повреждения ее токсическими или другими факторами. Против мембраны вырабатываются антитела. Этот процесс более тяжелый, и само заболевание носит название антительного варианта гломерулонефрита.

Второй этап патогенеза связан с нарушением микроциркуляции, вызванным иммунными комплексами. При ОГН поражение микроциркуляторного русла носит генерализованный характер, изменяется сосудистая стенка и внутрисосудистый кровоток. Предполагают, что иммунные комплексы активируют XII фактор и агрегацию тромбоцитов. Результатом гиперкоагуляции являются микротромбозы, развивается фибриноидный некроз почечных капилляров.

Третий этап патогенеза - реактивное воспаление.

Морфологическая картина при постстрепкокковом ГН. В процесс вовлекаются все клубочки почки. Выраженная пролиферация сопровождается увеличением размеров клубочков почки. Капиллярные петли облитерированы набухшими и пролиферирующими эндотелиальными клетками. В просвете капилляров появляется большое количество нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов.

При электронной микроскопии можно обнаружить иммунные комплексы, которые откладываются с наружной стороны базальной мембраны.

При иммунофлюоресцентном исследовании выявляется зернистое свечение, обусловленное иммунными комплексами (это антиген стрептококка, IgG и комплемент). Это единственная форма заболевания, где процесс «диффузный». При других формах гломерулонефрита поражаются не все клубочки.

Клиника. Жалобы и клинические проявления ОГН значительно меняются в зависимости от варианта течения болезни. Выделяют три клинических варианта ОГН: моносимптомный, развернутый и нефротический. В настоящее время развернутая форма ОГН наблюдается только у 6%, нефротический синдром - у 8%, а моносимптомная форма - у 86% больных.

Клиника ОГН в его классической форме (развернутая форма) весьма ярка. У больного наблюдается триада симптомов: отеки, повышение артериального давления и мочевой синдром. Начало (дебют) часто бурное и неожиданное. После ангины или обострения хронического тонзиллита «подготовленный» иммунологически (сенсибилизированный) внешне практически здоровый человек заболевает, обычно после охлаждения или другой «разрешающей» причины, как бы внезапно.

Начальные жалобы: головная боль, чувство тяжести в голове, во всем теле, общая слабость, повышение жажды, сухость во рту, нередко повышение температуры тела, рвота, уменьшение выделения мочи, моча мутная, насыщенно-красноватая.

Важнейший начальный признак - отеки, они не имеют гидростатического характера и появляются прежде всего там, где более рыхлая клетчатка: лицо, под глазами на веках, мошонке, туловище, реже отеки начинаются с нижних конечностей. Отеки сопровождаются двумя важными симптомами - олигурией и увеличением массы тела больного.

К отличительным особенностям почечных отеков следует отнести их внезапное появление, нередко в утренние часы, особенно заметную отечность лица, век, сочетающуюся с бледностью. Для почечных отеков не характерна выраженная их смещаемость в зависимости от положения тела. Отеки обычно плотные, теплые на ощупь. Гидроторакс, асцит, гидроперикардиум наблюдаются относительно редко. Отеку подвергаются все внутренние органы и мозг. Величина отеков может быть различной: от незначительной и даже их полного отсутствия (при легких формах болезни) до массивных (анасарка), особенно при затяжных нефротических синдромах, протекающих с резкой гипопротеинемией.

Если задержка жидкости в организме не превышает 3-5 литров, явных отеков мождет и не быть.

Развитие отеков при ОГН объясняется сочетанием следующих моментов: а) уменьшением клубочковой фильтрации, фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции, вследствие чего развивается задержка жидкости, увеличивается объем циркулирующей крови; б) нарушением гипофизарно-надпочечниковой регуляции водно-солевого обмена (возникает гиперальдостеронизм - есть указания, что уровень гормона не меняется, а увеличивается чувствительность тканей к нему, повышается секреция АДГ или нарастает чувствительность дистальных отделов нефрона к нему, что способствует еще большей задержке жидкости); в) повышением проницаемости стенок капилляров (изменение системы гиалуронидазы), перераспределением жидкости и скоплением ее в местах с рыхлой клетчаткой.

При наличии нефротического синдрома имеет значение снижение онкотического давления плазмы, увеличение его в тканях в связи с потерей белка с мочой и нарушением его синтеза в печени. Причиной отеков может быть и возникшая недостаточность кровообращения. Повышение артериального давления - один из кардинальных признаков острого нефрита. Для ОГН характерно быстрое повышение артериального давления, наиболее высокие цифры АД наблюдаются в первые дни. Как правило, гипертензия удерживается кратковременно, бывает умеренной, многие больные встречаются с врачом уже после нормализации АД. Высокую и стабильную гипертензию следует рассматривать как неблагоприятный признак, свидетельствующий как о тяжести патологического процесса, так и о возможном переходе в хроническую форму; стабильная гипертензия - частый симптом быстропрогрессирующего гломерулонефрита (подострого).

Патогенез артериальной гипертензии при заболеваниях почек связывают с тремя основными механизмами: с задержкой натрия и воды, с активацией прессорных систем - ренин-ангиотензин-альдестероновой и симпатико-адреналовой и со снижением функции депрессорной системы почек - почечных простагландиновой и калликреин-кининовой систем. Выраженные изменения глазного дна, как правило, отсутствуют, лишь стабильная гипертензия сопровождается некоторым сужением артерий сетчатки, начальными признаками артериовенозного перекреста со сдавлением вены. Для больных ОГН характерно наличие брадикардии. Наиболее часто этот симптом встречается при развернутой форме, брадикардия может сменяться тахикардией, может появляться ритм галопа. Увеличение размеров сердца наблюдается при нефротическом синдроме, развернутой форме ОГН и редко при изолированном мочевом синдроме, что позволяет прийти к выводу о влиянии метаболических процессов на состояние сердечно-сосудистой системы. Как отмечает С.И. Рябов, размеры сердца меняются независимо от цифр артериального давления, хотя при гипертензии дилатация полостей встречается в два раза чаще. При аускультации отмечается приглушение тонов сердца, систолический шум, по-видимому, связанные с метаболическими нарушениями.

На ЭКГ - снижение вольтажа комплекса QRS, появление отрицательных зубцов Т в Iи II стандартных отведениях и левых грудных, снижение ST ниже изоэлектрической линии в этих же отведениях. При тяжелых формах ОГН может развиться сердечно-сосудистая недостаточность, приступ сердечной астмы и отек легких.

Развитие сердечно-сосудистой недостаточности при ОГН объясняется тремя причинами: гипергидротацией, метаболическими нарушениями и гипертензией. У половины больных с нефротическим синдромом и у 27% - при развернутой форме (С.И. Рябов) наблюдается застой в легких, что проявляется наличием влажных хрипов с обеих сторон. Рентгенологически - усиление легочного рисунка за счет полнокровия легочных сосудов, застойные корни легких, дилатация левого желудочка (нефрогенный отек легких). Отмечено, что застой в легких обнаруживается значительно чаще, чем остальные симптомы сердечной недостаточности. Нет полного параллелизма между гипертензией и застоем в легких.

Таким образом, застой в легких обусловлен как левожелудочковой недостаточностью, связанной с артериальной гипертензией, так и метаболическими нарушениями в миокарде. Менее характерны для ОГН и реже встречаются такие симптомы, как тупые боли в пояснице, симптом Пастернацкого. Эти явления обусловлены полнокровием почек и напряжением их капсулы.

Дизурические расстройства не характерны для острого нефрита. Наличие этого симптома при ОГН можно объяснить нарушением внутрипочечной динамики.

В разгаре болезни часто беспокоят тошнота, отсутствие аппетита, давление в подложечной области, боли в правом подреберье (отек печени).

Мочевой синдром является самым типичным и наиболее постоянным проявлением болезни.

У большинства больных с нефротическим синдромом и развернутой формой ОГН наблюдается снижение суточного диуреза до 300-500 мл. Меняется цвет мочи. Характерный цвет - «мясных помоев» -обусловлен гематурией, сопровождающейся гемолизом эритроцитов и превращением свободного гемоглобина в гематин. Сохраняется высокая относительная плотность мочи. В период накопления отеков отмечается тенденция к повышению относительной плотности мочи, в период схождения отеков снижением и монотонными ее колебаниями (кратковременно).

Протеинурия может быть различной степени, от ничтожной и малой до так называемой большой протеинурии. Потеря белка за сутки от 1,5 до 4,5 и более граммов. Протеинурия обычно неселективная, т.е. теряются все обычные составные части белков крови, преимущественно альбумины. Протеинурия почечного генеза всегда сопровождается цилиндрурией. В осадке мочи находят гиалиновые, зернистые, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры, почечный эпителий.

Гематурия - наиболее постоянный почечный симптом диффузного гломерулонефрита, на протяжении 1-2 дней может наблюдаться макрогематурия, но чаще микрогематурия (до 10-15 эритроцитов в поле зрения), большинство из них выщелачены, изменены. Гематурия увеличивается в период уменьшения отеков и снижения АД, вследствие улучшения фильтрации в клубочках и вымывания воспалительного экссудата. Постепенно с улучшением общего состояния гематурия уменьшается и моча нормализуется. В некоторых случаях после клинического выздоровления на протяжении 4-6 месяцев остается небольшая протеинурия из-за порозности капилляров почек и неполноценной реабсорбции канальцев.

При ОГН в мочевом осадке может наблюдаться лейкоцитурия, которая уменьшается и совсем исчезает одновременно с эритроцитами.

По-видимому, увеличение количества лейкоцитов отражает воспалительный процесс в почечной ткани. Интенсивность гематурии определяется степенью поражения капилляров клубочков и нарушением их проницаемости.

Анализ периферической крови обычно выявляет умеренный лейкоцитоз, эозинофилию, ускорение СОЭ. Характерно повышение титров противострептококковых антител в 1-2 раза (антистрептолизина-О, антигиалуронидазы и др.),

При обычном течении нефрита отмечается нерезкое уменьшение альбуминов и изменение функций глобулинов с заметным повышением a₂-, реже b- или g-глобулинов. При тяжелых нефротических формах ОГН снижение альбуминов может быть значительным, так же как и увеличение дисглобулинемии.

При ОГН повышаются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Чем выраженное иммунопатологические процессы при нефрите, тем тяжелее течение и хуже прогноз.

Тяжелый ОГН, особенно в период олигурии и анурии может сопровождаться повышением в крови мечевины, креатинина, остаточного азота.

Большинство клинических признаков ОГН весьма динамично, при лечении уже в первую, вторую неделю они претерпевают изменения. Восстановление клубочковой фильтрации, увеличение диуреза и повышение выведения натрия свидетельствуют о переломном моменте в течении болезни, снижается АД, уменьшаются отеки и протеинурия, улучшается общее самочувствие, исчезают признаки сердечной недостаточности (явные и скрытые).

Как было уже отмечено, наблюдается сейчас превалирование моносимптомных (стертых) форм ОГН. Моносимптомная форма характеризуется изменениями только в моче. Иногда могут встречаться кратковременное повышение артериального давления, небольшие отеки под глазами, проходящие без всякого лечения. Поскольку эти формы имеют скудную симптоматику, они могут не диагностироваться. Выявление этих форм ОГН возможно при обязательном исследовании мочи после перенесенных ангин и других инфекций.

Осложнения ОГН: 1. Острая сердечная недостаточность. 2. Острая почечная недостаточность. 3. Гипертензионная энцефалопатия. 4. Острые нарушения зрения. Могут быть пневмонии, отек легких, тромбозы сосудов, особенно при нефротических формах.

Сердечная недостаточность выявляется не часто. В ее развитии имеют значение три момента - острая перегрузка левого желудочка в связи с высоким артериальным давлением, гипергидротация и дистрофия миокарда. Почти у половины больных сердечная недостаточность протекает на фоне редкого пульса.

Острая почечная недостаточность - редкое осложнение, характеризуется олигурией и анурией, что угрожает азотемией с резким накоплением в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, а также нарушениями электролитного баланса, особенно гиперкалиемии с тяжелой интоксикацией сердца.

Мозговые осложнения - энцефалопатия (эклампсия) - связаны с отеком мозга, ангиоспазмом сосудов, отеком тканей и оболочек мозга, задержкой в мозговой ткани натрия, азотистых шлаков и других биологически активных и токсических субстанций.

Клиника гипертензионной энцефалопатии проявляется упорной головной болью, спутанным сознанием, преходящей потерей зрения, афазией, парезами, коматозным состоянием, судорогами клоническими и тоническими, выделением пены изо рта. Все это разыгрывается на фоне высокого давления, которое во время судорог повышается еще больше. Такие церебральные явления могут привести к кровоизлияниям в мозг, что бывает сравнительно редко. Иногда «почечная эклампсия» составляет дебют болезни, что приводит к трудности диагностики.

Острое нарушение зрения - обычно связано с отеком сетчатки, кровоизлиянием в нее и бывает обратимым, как и другие осложнения. Несмотря на столь драматическое течение гипертензионной энцефалопатии, все грозные проявления этого синдрома носят транзиторный характер, и одновременно со спонтанным падением давления либо под влиянием гипотензивного лечения восстанавливаются зрение, речь, нормальные мышечные движения.

Дифференциальная диагностика острого нефрита прежде всего требует разграничения острого и обострения хронического гломерулонефрита, так как эти две формы поражения почек имеют сходную клиническую картину. Имеет значение анамнез о ранее перенесенных болезнях почек. Указание на протеинурию, транзиторную гипертензию, отеки характерно для хронического гломерулонефрита. Длительность латентного периода между предшествующим инфекционным (стрептококковым) заболеванием и появлением первых признаков поражения почек при остром нефрите - одна-две недели, а при обострении хронического исчисляется днями. Стойкая гипертензия, отчетливая гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна (склеротические дегенеративные изменения сетчатки, отек, кровоизлияния), анемизация, цилиндрурия с наличием восковидных цилиндров, постоянная изо-гипостенурия, азотемия, уменьшение клубочковой фильтрации, почечного кровотока, уменьшение почек при УЗИ и небольшие размеры почек на рентгенограмме - свидетельствуют в пользу хронического гломерулонефрита.

Для острого пиелонефрита в отличие от ОГН характерна перемежающаяся лихорадка, боли в пояснице и дизурические явления, АД при остром пиелонефрите обычно не повышается, отеки отсутствуют. При исследовании мочи - снижение относительной плотности мочи и монотонное колебание ее, большая лейкоцитурия в осадке и при подсчете по Нечепоренко, бактериурия. При рентгенологическом исследовании (увеличение почек при ОГН, деформация чашечек при пиелонефрите) и при изотопноренографическом - асимметрия при пиелонефрите.

Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани, особенно при СКВ, имеет много общих симптомов с обычным ОГН, отличительная черта при системных заболеваниях - почечные симптомы сопутствуют основному заболеванию, клиника которых имеет системный характер с поражением центральной нервной системы, кожи, суставов, серозных покровов, лимфатического аппарата, наличия гепатолиенального синдрома, генерализованного васкулита, стойкой анемии и эозинофилии, LE-феномена. Поражение почек при системных заболеваниях может быстро прогрессировать и заканчиваться почечной недостаточностью.

При проведении дифференциальной диагностики ОГН необходимо исключить острый интерстициальный нефрит и «инфекционно-токсическую (реактивную) почку». Острый интерстициальный нефрит начинается сразу после возникновения инфекции и в начале антибактериальной терапии, олигурия если и бывает - то только короткое время, а дальше наступает выраженная полиурия (ранняя полиурия не характерна для ОГН). Интерстициальный нефрит протекает всегда со снижением относительной плотности мочи, чего нет при ОГН (кроме периода схождения отеков). Нефротический синдром, который может быть при ОГН, отсутствует при интерстициальном нефрите.

Инфекционно-токсическая, или «реактивная», почка может наблюдаться у больных пневмонией и при других инфекциях в разгар болезни. Для инфекционно-токсической почки характерно наличие только мочевого синдрома. Если имеются экстраренальные симптомы (отеки, повышение АД), диагноз инфекционно-токсической почки исключается.

Изменения мочи при инфекционно-токсической почке возникают в первые дни заболевания, и к тому времени, когда должен возникнуть ОГН, все нормализуется.