Хвороби носа та приносових пазух, орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення риногенного походженя

Актуальність теми: В останні роки спостерігається значне зростання кількості хворих на гострі та хронічні захворювання носа, підвищується їх питома вага в структурі загальної ЛОР-патології. Викривлення носової перегородки виявляється майже у 30% людей, воно спричинює не тільки постійне утруднення носового дихання, але й розвиток хронічних запальних процесів порожнини носа та приносових пазух, розлад функції багатьох органів і систем організму.

Фурункул носа є небезпечним захворюванням, оскільки може призводити до тяжких орбітальних та внутрішньо-черепних ускладнень, що загрожують життю людини.

Нині спостерігається стрімке зростання захворюваності на гострі та хронічні синуїти, за останнє десятиріччя кількість випадків ентуїту на 1000 населення зросла з 4,6 до 12,4. синуїти можуть стати причиною винищення тяжких орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень, що загрожують життю людини

Мета заняття: медсестринські проблеми хворих з патологією носа та при носових пазух, риніти, проводити диференціальну діагностику та визначати раціональну лікувальну тактику.

Студент повинен уміти:

Виконати пальпаторне обстеження ділянок приносових пазух, провести передню та задню риноскопію, оцінити стан слизової оболонки порожнини носа. Оцінити і спів ставити найбільш інформативні та об’єктивні ознаки, що підтверджують у даного хворого діагноз гострого чи хронічного синуїту, наявність орбітального або внутрішньочерепного ускладнення.

Риногенні внутрішньочерепні ускладнення

Внутрішньочерепні ускладнення спостерігаються в 0,4—0,9 % від усіх госпіталізованих, летальність складає 33,2 %. Найчастіше внутрішньочерепні ускладнення виникають у разі загострення хронічного синуїту; за гострого синуїту вони розвиваються значно рідше. Це зумовлюється своєчасною діагностикою гострого синуїту і, звичайно, своєчасним і раціональним їх лікуванням.

розвитку риногенних внутрішньочерепних ускладнень мають значення не тільки шляхи поширення інфекції, анатомо- топографічні особливості пазух, але й вірулентність самої інфекції і головним чином реактивність організму. На виникненні внутрішньочерепних ускладнень впливають вік хворого, ендокринні порушення, інтоксикація, грип і дитячі інфекційніта алергічні захворювання, функціональний стан ЦНС, стан гематоенцефалітичного та ліквороенцефалітичного бар'єрів. Слід відзначити, що останнім часом у зв'язку з широким застосуванням антибіотиків змінились біологічні властивості мікроорганізмів. З'явились резистентні антибіотикостійкі форми мікроорганізмів, а деякі сапрофіти набули патогенних властивостей. Внутрішньочерепні ускладнення часто спричиняють стафілококи, стрептококи, рідше — диплококи і пневмококи, кишкова, синьогнійна палички, протей тощо, які ушкоджують приносові пазухи, сприяючи їх гнійному запаленню.

АРАХНОЇД

Риногенний арахноїдит зумовлюється найчастіше хронічним синуїтом або виникає внаслідок перенесеного риногенного гнійного внутрішньочерепного ускладнення і локалізується в передній черепній ямці, оптохіазмальній ділянці.

Перебіг клінічної картини арахноїдиту відбувається без виражених вогнищевих неврологічних ознак. Хворі скаржаться на постійний головний біль у ділянці лоба або перенісся. Біль посилюється під час кашлю, чхання, а також під час відведення очних яблук. Можуть бути блювання, періодично нудота. Температура тіла нормальна або субфебрильна.

За оптохіазматичного арахноїдиту характерним є прогресуюче зниження центрального зору, звуження поля зору. Зміна поля зору є одним із ранніх симптомів захворювання зорового нерва. Необхідно визначити його межі як на білий колір, так і на інші кольори.

Офтальмоскопічна картина запалення соска зорового нерва характеризується гіперемією, набряком і розмитістю його меж. Унаслідок набряку сосок виступає над рівнем зорового дна. Центральна вена сітківки та її гілки розширені, а артерії нормальної величини або навіть звужені. Судини, яких у нормі не видно, розширені і тому сосок буває більш червонуватим. У разі довготривалого арахноїдиту з'являються дегенеративні зміни зорового нерва, що діагностуються під час офтальмоскопії.

За арахноїдиту ураженню можуть піддаватися III, IV, VI і 1 гілки V пари черепних нервів. Ураження останньої характеризуються різким болем в одній половині обличчя, який посилюється під час фізичного навантаження. За арахноїдиту також може бути гідроцефалія, за якої відбувається гіперпродукція спинномозкової рідини. Звичайно спостерігається підвищення тиску, але цитоз нормальний, кількість білка зменшена.

Клінічна картина характеризується загальномозковими симптомами: порушення зору, парез І, III, V, VI пар черепних нервів. Інколи з'являються парези та патологічні рефлекси.

Діагностика внутрішньочерепних ускладнень проводиться за активної участі невропатолога, нейрохірурга, окуліста та педіатра. Перш за все необхідно виявити захворювання носа і при- носових пазух. Для цього, крім клінічних обстежень, треба провести рентгенологічне дослідження пазух.

Далі необхідно провести диференціальну діагностику окремих форм внутрішньочерепних ускладнень на основі клінічних даних, і результатів спинномозкової пункції, котру треба робити в разі підозри на інтракраніальний процес. Слід підкреслити, що комп'ютерна та магнітно- резонансна томографія і сцинти- графія дають можливість точно визначити локалізацію та величину абсцесу, динаміку його формування, починаючи з вогнищевого енцефаліту. Ці методи дослідження дозволяють оцінити стан шлуночків мозку, субарахноїдальних щілин, перифокаль- ний набряк мозку. Вони є високоінформативними, неінва- зивними і можуть застосовуватись незалежно від загального стану хворого.

Лікування риногенних внутрішньочерепних ускладнень має бути комплексним, за якого хірургічна санація первинного вогнища стоїть на першому місці. Операції на приносових пазухах проводять за життєвими показаннями і вони є невідкладними, їх виконують екстраназально з оголенням твердої мозкової оболонки передньої черепної ямки і пункцією та розкриттям абсцесу лобової частки.

У післяопераційний період проводять масивну анти- біотикотерапію, дегідратаційну, десенсибілізувальну, дезінто- ксикаційну та симптоматичну терапію. Впливають на реактивність організму, нормалізують мозковий і нирковий кровообіг і відновлюють енергетичні ресурси мозку. Перев'язки проводять щодня до повної ліквідації гнійного процесу. Порожнину абсцесу дренують м'якими гумовими смужками або марлевою турундою. У порожнину абсцесу можна уводити дренажні тефлонові трубки, через які її промивають.

Слід окремо зупинитись на післяопераційному лікуванні тромбозу печеристого синуса. Необхідно вводити антибіотикивнутрішньоартеріально через катетер, який вставляють у сонну артерію. У разі поліпшення загального стану хворого антибіотики уводять внутрішньовенно, а далі — внутрішньом'язово до повного видужання. Внутрішньоартеріальне уведення антибіотиків створює достатню їх концентрацію в запальному вогнищі печеристого синуса, чого іншими способами досягти не можна.

У комплексному лікуванні тромбозу печеристого синуса необхідно застосовувати антикоагулянти прямої дії (гепарин) і препарати, які можуть лізувати тромби (фібринолізин). Гепарин уводять із розрахунку 100 000— 150 000 ОД на 1 кг маси тіла через 4—6 год протягом 3—4 днів внутрішньовенно зі швидкістю 10 крапель за 1 хв. Повторні уведення контролюються коагулограмою. Механізм дії гепарину полягає в гальму­ванні всіх трьох фаз згортання крові і не спричиняє лізису тромбу. Фібринолізин розчиняє свіжі тромби і не дозволяє утворюватись новим.

За тромбозу печеристого синуса застосовується вся інша інтенсивна інфузійна терапія, що описана вище. Слід наголосити, що її необхідно проводити з урахуванням показників кров'яного тиску, частоти пульсу, дихання і загального стану організму. Летальність за тромбозу кавернозного синуса складає 2-4 %.

Звичайно лікують тромбоз печеристого синуса оториноларингологи, невропатологи, нейрохірурги, педіатри, хірурги, анестезіологи- реаніматологи.

Відмінність тактики оториноларингологів і нейрохірургів полягає в тому, що більшість оториноларингологів вважають, що треба одночасно робити хірургічну санацію вогнища інфекції в приносових пазухах і розкривати абсцес мозку, а деякі нейрохірурги пропонують спочатку усунути абсцес мозку, а другим етапом провести санацію вогнища інфекції.