Уголовная ответственность медицинских работников

Наиболее частыми правонарушениями, совершаемыми медицинскими работниками и влекущие за собой уголовную ответственность, являются:

. Преступления против жизни и здоровья: причинение смерти по неосторожности [ст. 109]; причинение умышленного вреда здоровью [ст. 111, 112, 115]; причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности [ст. 118]; заражение ВИЧ-инфекцией [ст.122]; неоказание помощи больному [ст. 125].

. Преступления против здоровья населения и общественной нравственности: незаконное изготовление, приобретение, хранение и перевозка, либо сбыт наркотических средств и психотропных веществ [ст. 233]; хищение или вымогательство наркотических средств и психотропных веществ [ст. 229].

. Преступления против государственной власти: превышение должностных полномочий [ст. 286]; получение взятки [ст. 290]; служебный подлог [ст. 292]; халатность [ст. 293].

Для квалификации по ч. 2 ст. 109, ст. 118 УК РФ необходимо установить: какие профессиональные обязанности нарушил виновный; что данное лицо знало или должно было знать эти обязанности; в результате чего это деяние обусловило причинение смерти или вреда здоровью. Это иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. В районную больницу поступил больной О., 38 лет, с диагнозом закрытый перелом лучевой кости в нижней трети. Хирург, дежуривший в больнице, принял решение о срочном сопоставлении смещенных отломков кости под общим наркозом, хотя непосредственная опасность для жизни больного отсутствовала. Анестезиолога-реаниматолога, который должен был дежурить на дому, на месте не оказалось, и хирург дал указание сестре-анестезистке о проведении внутривенного наркоза. Введение в наркоз привело к развитию асфиксии (удушья), остановке дыхания и смерти больного.

В приведенном случае врач-хирург может быть привлечен судом к ответственности за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, поскольку он не владеет методиками общей анестезии и не должен был заниматься ее проведением, тем более в ситуации, не угрожающей жизни больного.

Пример 2. В районную больницу обратилась больная В., 37 лет, с жалобами на боли в верхней части живота, частый жидкий стул, тошноту, рвоту, повышение температуры. После обследования больной выставлен диагноз пищевая токсикоинфекция и назначено соответствующее лечение. Несмотря на оказываемую медицинскую помощь, состояние В. в течение последующих дней ухудшалось, боли усилились и переместились в нижние отделы живота, появились симптомы раздражения брюшины. В связи с этим больная переведена в областную больницу, где ей был выставлен диагноз аппендицит. В срочном порядке произведено оперативное вмешательство, при котором обнаружен гангренозный аппендицит, ставший причиной разлитого перитонита. Несмотря на проводимое интенсивное лечение, состояние больной В. прогрессивно ухудшалось и на фоне тяжелейшей интоксикации она скончалась.

В данном случае смерть больной наступила вследствие неправильной диагностики заболевания.

Как правило, медицинские профессиональные преступления характеризуются формой вины в виде косвенного умысла и неосторожности. Косвенный умысел характеризуется осознанием опасности совершаемых действий, предвидением возможности их наступления, не желанием, но сознательно допущением их наступления или к ним безразличным отношением.

Статья 26 УК РФ дает характеристику преступления, совершенного по неосторожности. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

Психическое отношение виновного к содеянному характеризуется при неосторожности интеллектуальным и волевым элементами. Интеллектуальный элемент преступного легкомыслия характеризуется предвидением возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия). Волевой элемент - самонадеянным расчетом на предотвращение этих последствий.

От любых разновидностей умышленной и неосторожной вины следует отличать так называемый случай, т.е. невиновное причинение вреда. Статья 28 УК РФ дает понятие невиновного причинения вреда. Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия), либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Статья 109 УК РФ определяет ответственность за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ограничение свободы на срок до пяти лет, либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового). Статья 118 УК РФ определяет ответственность за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Причинение смерти (тяжкого вреда) по неосторожности - результат грубой недисциплинированности, невнимательности, неосмотрительности виновного. Объектом рассматриваемого преступления являются общественные отношения, обеспечивающие безопасность жизни человека. Объективная сторона преступления выражается в определенном действии или бездействии, нарушающем те или иные правила предосторожности и причиняющем в результате смерть (вред здоровью) другому человеку. Смерть потерпевшего или вред его здоровью при этом должны находиться в причинной связи с деянием виновного. Субъективная сторона преступления, предусмотренного ст. 109 УК РФ, характеризуется неосторожной виной в виде преступного легкомыслия (самонадеянности) или преступной небрежности.

Причинение смерти (вреда здоровью) по легкомыслию имеет место, если лицо предвидело возможность ее наступления в результате своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на ее предотвращение [4, ч. 2 ст. 26].

Причинение смерти (вреда здоровью) по небрежности означает, что лицо не предвидело возможности ее наступления в результате своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло ее предвидеть [4, ч. 3 ст. 26], например, медицинская сестра по невнимательности дает больному вместо лекарства сильный яд, в результате причиняется смерть другому человеку.

Доказательственная база при профессиональных правонарушениях врачей формируется с учетом нормативных актов, в которых изложены конкретные инструкции для работников при исполнении ими служебных обязанностей.

Важное место для определения вины врача является сопоставление его обязанностей с теми обстоятельствами, которые привели к причинению смерти или вреда здоровью. В качестве официальных требований предписаний и правил выступают нормативные акты, руководства для врачей, методические указания, рекомендации и принятые в конкретном лечебном учреждении функциональные должностные обязанности.

Опыт экспертиз качества медицинской помощи показывает, что врачи недостаточно знакомы с нормативной базой, определяющей их квалификацию, обязанности и стандарты поведения.

В силу уголовного законодательства врач подлежит уголовной ответственности при условии наличия его вины в форме легкомыслия или небрежности. Основным пунктом обвинения в составе преступления по неосторожности является пункт о предвидении: врач предвидел при легкомыслии или должен был предвидеть при небрежности.

Опыт показывает, что анестезиология и реаниматология и медицина критических состояний являются одной из наиболее "рисковых" специальностей в медицине, что связано с необходимостью глубокой эрудиции в основных отраслях медицинских знаний, постоянным, зачастую непредвиденным, "контактом" с больными, требующими экстренной помощи, необходимостью применения сложной медицинской аппаратуры, которая в ряде случаев может быть признана источником повышенной опасности и т.д.

При оценке тяжести вреда здоровью, причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать только последствия причиненной травмы. При этом эксперт должен определить влияние травмы на заболевание (обострение заболевания, переход его в более тяжелую форму и т.п.). Этот вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих специалистов клинического профиля. При наличии повреждений, возникших от неоднократных травматических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обусловленную каждым травмирующим воздействием, оценивают раздельно. В случаях, когда множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, производят совокупную оценку тяжести вреда здоровью. При разной давности возникновения повреждений оценку тяжести каждого из них производят раздельно.

В случаях наступления смерти судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью:

Вред здоровью оценивают как тяжкий:

если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения или осложнений;

если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью;

если в медицинских документах зафиксирована клиническая картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствием причинения данного вреда здоровью;

если имеются анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, производительной способности, или в медицинских документах имеются сведения об утрате хотя бы одной из этих функций;

если имеются анатомические признаки, указывающие на значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть, или на полную утрату профессиональной трудоспособности.

Вред здоровью оценивают как средней тяжести:

если смерть наступила в сроки, превышающие 21 день после причинения вреда здоровью (по признаку длительности расстройства здоровья);

если имеются анатомические признаки значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети.

Если смерть потерпевшего наступила ранее 21 дня после получения травмы, то при обнаружении заживших в этот период повреждений их оценивают по признаку кратковременного расстройства здоровья как легкий вред здоровью. Так же оценивают вред здоровью и при наличии анатомических признаков, указывающих на незначительную стойкую утрату трудоспособности. Если к моменту смерти заживление повреждений не наступило, то эксперт в заключении указывает наличие признаков вреда здоровью средней тяжести или легкого вреда здоровью.

Статья 238 УК определяет ответственность в том числе и медицинских работников за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, если их оказание повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека. При этом большую ответственность несут работники за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья, если они: а) совершены в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет; б) повлекли по неосторожности причинение вреда здоровью двух или более лиц; в) повлекли по неосторожности смерть человека.

Статья 293 УК устанавливает ответственность за халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан. Неисполнение должностным лицом своих обязанностей может быть как полное, так и частичное и выражается в его бездействии при наличии обязанности и реальной возможности выполнять определенные функции, вытекающие из служебного положения. Нельзя вменять в вину должностному лицу несовершение им действий, которые не входили в его обязанности. Ненадлежащим исполнением должностным лицом своих обязанностей является неполное, несвоевременное, неточное их исполнение. Обязанности должностного лица определяются законами, подзаконными актами (инструкциями, положениями), трудовым соглашением (контрактом) или приказом вышестоящего лица (органа управления).

Статья 292 УК РФ устанавливает ответственность за такое должностное преступление, как служебный подлог, то есть внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.

Предметом рассматриваемого преступления являются официальные, удостоверяющие определенные факты или события, имеющие юридическое значение, обладающие, по общему правилу, соответствующей формой и реквизитами (бланк, штамп, печать, входящий или исходящий номер, дата, наименование должности и подпись надлежащего должностного лица). Применительно к деятельности медицинских работников такими документами могут быть история болезни, медицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, медицинские справки и др.

К ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и работники государственных учреждений. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическим и психотропным средствам.

Под наркотическими закон понимает вещества, которые оказывают либо одурманивающее действие, либо вызывают эйфорию, либо способны в ряде случаев повлечь пристрастие к этим веществам (наркоманию), либо вызвать тяжелые душевные или иные заболевания. Наркотическими веществами, изготовление и сбыт которых преследуются по закону, являются: опиум, морфин, пантопон, героин, гашиш, анаша и др.

Психотропными являются вещества, которые оказывают действие на центральную нервную систему и нарушают психическую функцию при применении их длительное время в повышенных дозах.

Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников являются одним из наиболее трудных видов экспертиз. Трудности определяются: ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека; сложностью оценки индивидуальной реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность; необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии возможности провести полноценное обследование пациента или его трупа.

К уголовным преступлениям против здоровья населения и общественной безопасности относят: ряд преступлений, связанных с незаконным обращением с наркотическими веществами и психотропными средствами; незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью; сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей; надругательство над телами умерших. Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние. Данное право граждан в случае необходимости может устанавливаться судебными инстанциями, как это показано в следующем примере.