отдыха и оздоровления детей и молодежи

ЗАЯВЛЕНИЕ

На предоставление оплаты

Части стоимости путевки в организацию

отдыха и оздоровления детей и молодежи

Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи за счет средств бюджета Санкт-Петербурга для моего ребенка________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

На смену ____________________________ 2015 года на __________________ дней (день)

Место регистрации ребенка_______________________________________________________________

Место работы родителя (законного представителя)___________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи.

«_____» _______________ 2015 г. _____________________ ____________________________

подпись расшифровка подписи

Приложение (нужное подчеркнуть):

- свидетельство о рождении ребенка;

- паспорт ребенка, достигшего 14 лет;

- документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания ребенка;

- справка с места работы родителя (законного представителя);

- документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

- документы, подтверждающие родственные связи между родителем (законным представителем) и ребенком, в случае если у них разные фамилии.

Сертификат _____________ №______________ получил.

«_____» _______________ 2015 г. ______________ ____________________________

подпись расшифровка подписи