Сведения о ребенке

Смена __________________________ 2015г.

Звездочкой отмечены поля, обязательные для заполнения.

Сведения о ребенке

*Фамилия ребенка _____________________________________________________________

*Имя ребенка _______________________ *Отчество ребенка _________________________

*Дата рождения _____________________Полных лет ________________________________

*Номер документа, удостоверяющего личность ребенка (св-во о рождении или паспорт) ______________________________________________________________________

Место регистрации ребенка:

*Индекс _______________ *Город (область, населенный пункт) ______________________

*Улица _______________________________________ *дом _____ *корпус ___ *квартира ___

Школа ____________________________________ класс (летом – в который пойдет)________

Если у Вас есть пожелания (распределение ребенка в отряд, особенности поведения ребенка и т.п.), информация об ограничении по здоровью (аллергия, физическая нагрузка, недавно перенесенные заболевания), пожалуйста, укажите их: _________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Интересы, увлечения ребенка _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

*Сколько раз были в «Планете Мастеров» _______________________________________

Сведения о законном представителе ребенка (родителе, опекуне, попечителе)

*Фамилия _____________________________________________________________________

*Имя ______________________________ *Отчество __________________________________

*Кем приходитесь ребенку? _____________________________________________________

Место работы (организация)_______________________________________________________

Должность______________________________________________________________________

*Телефон для связи ______________________ *e-mail _______________________________

*Пожалуйста, укажите дополнительный номер телефона, по которому можно связаться с Вашей семьей, и контактное лицо: ____________________________________

_______________________________________________________________________________

*Оформляете ли Вы путевку с компенсацией? Поставьте отметку

Да

Нет

Источник информации о программе _______________________________________________