Психозы

Хорошо быть линкором: одну башню снесло – еще четыре осталось.

Военно‑морская мудрость

Что ни говори, а психиатр у большинства людей ассоциируется со смирительными рубашками, горстями аминазина (не поверите, но было время, когда выпускали картонно‑жестяные гильзы на литра эдак полтора, доверху наполненные этим драже), мегалитрами бесплатного галоперидола[67](все за счет заведения, не стесняйтесь) и толпой буйнопомешанных, а также кучей дверей с вагонными замками. Психиатрия – это прежде всего психозы, ее кровь и плоть. Пора отдать дань так называемой большой психиатрии и привести описание основных наиболее часто встречающихся психозов.

Условно все психические расстройства можно поделить на две неравные половины: психотические и непсихотические. Как можно понять, проявив смекалку, из названия, психотические – это те, что либо являют собою психозы, так сказать per se, либо могут их являть в период обострения, а непсихотические, соответственно, такого безобразия не дают. Ну и умственная отсталость, которую можно расположить особняком от этих двух. Хочу особо подчеркнуть, это важно: психоз, в принципе, может возникнуть, помимо того же шизофреника, и у дебила, и у невротика, и у изначально психически здорового человека, но в случае трех последних он возникнет только от внешних причин, а у больного шизофренией или МДП – либо от тех же внешних причин, либо это будет обострение основного заболевания.

Что есть психоз? Я бы определил его следующим образом. Психоз – это:

1. Продуктивная психосимптоматика – то есть то, что больной продуцирует, выдает, так сказать, на‑гора, – галлюцинации, бред, аффект (депрессивный, маниакальный, тревоги, страха, гнева), помрачения сознания, кататоническая и гебефреническая симптоматика и прочая, и прочая. Небольшое уточнение: все вышеперечисленное, кроме аффекта, относится именно к психотическому уровню психических расстройств. Что же касается депрессии и мании, то их уровень должен быть выраженным, то есть психотическим (и определять степень выраженности должен не пациент в единицах условной хреновости или относительной офигительности, а все же психиатр), в противном случае это будет субдепрессия или гипомания, не достигающие уровня психоза.

2. Грубое нарушение психической деятельности, ведущее к выраженному нарушению восприятия окружающего мира, грубым нарушениям поведения со всеми вытекающими. И если, к примеру, пациент с неврозом, несмотря на свои переживания и страдания, худо‑бедно держится в общем потоке нашей дерьмовой и обыденной, но все же относительно знакомой и уютной реальности, то пациент в психозе существует в реальности параллельной, с голосами извне или изнутри, с всеобщим заговором или кланом соседей‑убийц, родственниками‑колдунами, зелеными человечками и оранжевыми крысками, либо и вовсе скукоживается в тугой клубок рвущей изнутри тоски и вселенской скорби с желанием выпасть из всех реальностей раз и навсегда. В итоге мир, где живет пациент, подобен коммуналке: общие коридор, кухня и прихожая, маленькая комната, принадлежащая ему самому, и несколько других, где обитают ТЕ ЛЮДИ и кипит ТА ЖИЗНЬ.

3. Отсутствие критики к болезни. Оно может быть полным: «У кого галлюцинации? У меня? А что эта галлюцинация делает с моей женой в моей спальне?» Может быть частичным, в виде формальной критики к болезни: «Да, доктор, я понимаю, что у меня паранойя, но к вам я пришел все же не столько лечиться, сколько от башкирской якудзы прятаться…» Еще раз и особо: при психозе критики к болезни нет либо она неполная, и все попытки убедить человека в том, что он, мягко говоря, неправ, вызывают, как минимум, горькую обиду и возводят стену отчуждения между ним и остальными. Посему все попытки применить психотерапию к больному в психозе не более результативны, чем попытки забить носорога насмерть томиком Фрейда или вызвать демонстрацией филейной части инфаркт у дикобраза.

Если имеют место эти критерии – имеет место психоз, бросаем все, принимаем меры.

Что касается причин психозов (зрите в корень, симптоматический и синдромальный подходы – это ж не наш метод, нам подавай этиологию и патогенез!), то они делятся опять‑таки на две неравные половины.

1. Эндогенные – то есть хрен знает что за причина – явных внешних поражающих факторов нет, наверное гены (кто ж в них копался!), нарушение в соотношении нейромедиаторов, микрокатастрофа на наноуровне, а то и вовсе злобный неуловимый вирус (или даже прион).[68]Сюда относятся шизофрения, шизоаффективный и маниакально‑депрессивный психоз.

2. Экзогенные, то есть повреждающий фактор известен.

Их можно, в свою очередь, разделить на:

а) Экзогенно‑органические – мозг повреждается вследствие травмы, сосудистой катастрофы (инсульт, атеросклероз, диабетическая ангиопатия), опухоли, инфекции (менингит, сифилис), вирусного поражения, в том числе ВИЧ, паразитов (альвеококк) и т. п. Это органическое поражение головного мозга различного генеза с психотическими проявлениями. Здесь же – психозы вследствие нарушений гормонального фона, как, например, послеродовый.

б) Интоксикационные – алкоголь, наркотики, клей, сольвенты. То же органическое поражение головного мозга, уже токсического генеза, с психотическими проявлениями, а также делирии (прежде всего – delirium tremens, белая горячка), хронический вербальный галлюциноз и корсаковский психоз. Сюда же можно отнести психозы, возникающие на фоне подъема температуры при инфекциях (пневмония, грипп, менингококковая инфекция), инвазиях (малярия), здесь в роли токсических веществ выступают продукты массовой гибели непрошенных обитателей и поврежденные ткани организма.

в) Психогенные – их вызывают чрезвычайные по силе и значимости психологические травмы. Представлены реактивными (как реакция на чрезвычайное по силе происшествие, а не как тяга истребителя) и истерическим психозами.

Все бегло перечисленное (с целью скорее дать общее представление, нежели впихнуть невпихуемое) и есть то, с чем в подавляющем большинстве своем находятся у нас в больницах пациенты. Политических нет, по религиозным мотивам не госпитализируем (разве что очередной сахаджа‑йог в кататонический ступор впадет). Не верите – приезжайте. Палату выделим с окном на солнечную сторону, каши гречневой – ешь не хочу (очень помогает от дурных мыслей).