История болезни

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра онкологии и лучевой терапии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Вельшер Л.З.

Преподаватель: к.м.н., доцент Киркин Владимир Васильевич

История болезни

Гусева Елена Николаевна

Клинический диагноз:

Основное заболевание: рак правой молочной железы, узловая форма T1cN1M0 (IIA стадия)

Сопутствующие заболевания: диффузная кистозная мастопатия

Куратор: студентка 12 группы V курса

лечебного факультета дневного отделения

Петрова Ирина Сергеевна

Москва 2011 г.

Паспортные данные

Ф.И.О.: Гусева Елена Николаевна

Возраст: 47 лет (14.10.1963г.)

Семейное положение: замужем

Место жительства: г. Нижний Новгород, проспект Ленина, д.7, кор.1, кв.47

Образование: среднее техническое

Дата поступления: 10 февраля 2011 г., 10:30

Жалобы

При поступлении и на момент осмотра больная жалоб не предъявляет.

Anamnes morbi

Считает себя больной с декабря 2010 года, когда при прохождении профосмотра при УЗИ молочной железы было обнаружено образование округлой формы. Для уточнения диагноза и дальнейшего лечения была направлена в ЦКБ №2 им. Семашко.

Anamnes vitae

Краткие биографические данные: родилась 14 ноября 1963 года вторым ребёнком по счету, росла и развивалась в соответствии с возрастом, не отставая от сверстников.

Образование: среднее техническое.

Питание: нерегулярное, неполноценное.

Вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем отрицает.

Перенесенные заболевания: детские болезни, ОРВИ.

Аллергологический анамнез и наследственность: не отягощены.

Эпидемический анамнез: контакты с инфекционными больными, гемотрансфузии, прием наркотических препаратов отрицает.

Менструальная функция: менструации с 12 лет, установились сразу по 5 дня, через 30 деней, обильные, безболезненные, регулярные (изменения типа и характера менструаций после начала половой жизни и после родов не было).

Детородная функция: через 1 год после начала половой жизни наступила первая беременность. Всего беременностей – 3. Двое родов - в 1985г. и 1990 г., течение родов нормальное, без осложнений. Аборт - 1 в 1987 г. на сроке 4 недели, течение послеабортного периода нормальное, без осложнений.

Status praesens

Осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Рост- 162 см. Вес- 60 кг

Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических элементов.

Лимфоузлы: справа пальпируются подмышечные лимфатические узлы в виде округлых плотных образований, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и с собой. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Исследование молочных желез

Молочные железы визуально не изменены, при пальпации безболезненны, справа на границе между наружными верхним и нижним квадрантом пальпируется округлое образование, плотной консистенции размером до 2-х см. Соски выраженные. Секрет из молочных желез не выделяется.

Исследование органов дыхания

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, не деформированная. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, везикулярное. Хрипов нет.

Исследование органов кровообращения

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту, ритм правильный. Патологические шумы отсутствуют. АД 120/70 мм.рт. ст.

Исследование органов пищеварения.

Язык розового цвета, не увеличен, влажный, с хорошо выраженным сосочковым слоем. Трещин, язв и налета на языке не обнаружено.

Живот: правильной формы, в акте дыхания участвует симметрично, видимая перистальтика желудка и кишечника не выявлена, венозные коллатерали не наблюдаются, пупок втянут, высыпаний на коже живота не обнаружено. При проведении поверхностной ориентировочной пальпации живота болезненных областей не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не пальпируется. Стул регулярный.

Исследование органов мочеотделения

Мочеиспускание нормальное. Дизурических расстройств не выявлено. Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не обнаружено. При перкуссии симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Симптом Ромберга отрицательный. Настроение спокойное. Сон нормальный.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: рак правой молочной железы,узловая форма, стадия II

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Кровь на RW, ВИЧ,HBs-ag, HCV

5. УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов

6. Маммография

7. УЗИ печени и органов малого таза

8. Рентгенография органов грудной клетки

9. Гистологическое исследование.

Результаты обследований:

Общий клинический анализ крови (от 11.02.11 г.)

Гемоглобин – 140 г/л

Гемотокрит - 42,0%

Эритроциты – 5,0 х 10*12/л

Тромбоциты – 270х10*9/л

Лейкойциты – 4,7 х 10*9/л

Палочкоядерные – 3%

Сегментоядерные – 52%

Эозинофилы – 5%

Моноциты – 2%

Лимфоциты – 38%

СОЭ – 15 мм/ч

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 11.02.11

общий белок – 82,6 г/л

общий билирубин – 14 мкмоль/л

прямой билирубин – 3 мкмоль/л

холестерин – 5,1 мМ/л

АЛТ – 19 ед/л

АСТ – 32 ед/л

глюкоза – 4,8 ммоль/л

мочевина 4,0 ммоль/л

кальций- 2,4 ммоль/л

Заключение: все показатели в пределах нормальных значений.

Общий анализ мочи (от 11.02.11 г.)

Цвет - соломенно-желтый

РН – 6,0

Удельный вес-1020 г\л,

Мутность - прозрачная

Белок – отсутствует

Глюкоза – отсутствует

Эпителиальные клетки (плоские) - единичные в поле зрения

Лейкоциты – единичные в поле зрения

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Кровь на RW, ВИЧ, HCV

RW, ВИЧ, HCV,Hbs-ag – отрицательно.

Маммография от 11.02.11.

Заключение: признаки фиброзно-кистозной дисплазии молочных желез по типу аденоза. Добавочные аксиллярные доли с обеих сторон. Подозрение на рак правой молочной железы (узловая, местноинфильтративная форма).

УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов, органов малого таза, печени (от 11.02.11 г.)

Осмотрена на 5 день менстуального цикла. Сосково-ареолярный копмлекс не изменен, выделений из сосков пациент не отмечает.

ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: больше лево, смешаннго строения с преобладанием железистой ткани. Млечные протоки с мелкокистозными расширениями размером до 4 мм. В структуре паренхимы множественные кисты размером до 11 мм. На границе наружных квадрантов, между 9 и 10 часами по перефирии железы, узловое образование с вертикальным ростом размером 1,5х1,3 см. Здесь же на границе наружных квадрантов, в 1 см от края ареолы, киста с непрозрачным содержимым и плотным включением, размер кисты 1,2 см.

Аксиллярные лимфоузлы размером до 11 мм, над- и подключичные лимфоузлы не увеличены.

ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: обычно расположена, средних размеров, смешанного строения с преобладанием железистой ткани. Млечные протоки с мелкокистозными расширениями. В структуре паренхимы множественные кисты с прозрачным содержимым, размером до 1,5 см. Узловых образований не выявлено. Аксиллярные, над- и подключичные лимфоузлы не увеличены.

МАТКА: располежена правильно, длина 63 мм, передне-задний размер 48 мм, ширина 60 мм. Миометрий гетерогенный с единичным миоматозным узлом в толще передней стенки размером 1,3 см.

ПОЛОСТЬ МАТКИ: не деформирована, стенки ровные. Эндометрий нормальной эхогенности, соответствует фазе пролиферации, М-эхо 8 мм.

ШЕЙКА МАТКИ: размером 3,4х3,2 см с единичными мелкими наботовыми кистами. Стенки цервикального канала ровные. Эндоцервикс не утолщен.

ПРАВЫЙ ЯИЧНИК: 3,6мм х 2,1х2,5 см, расположен в типичном месте.

ЛЕВЫЙ ЯИЧНИК: 2,9 мм х 2,1х2,5 см, расположен в типичном месте.

Свободной жидкости в полости малого таза не выявлено.

ПЕЧЕНЬ: с четким ровным контуром, косой вертикальный размер правой доли 14,7 см. Эхоструктура однородная, средней эхогенности. Внутирнипеченочные сосуды и протоки не расширены. Очаговой патологии не выявлено.

Заключение: BL правой молочной железы. Единичные аксиллярные лимфоузлы справа размером до 11 мм. Выраженная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия левой молочной железы без узловых образований. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Очаговой патологии печени не выявлено.

Биопсия от 11.02.11г.

Гистологическое заключение: в микропрепаратах, изготовленных с предоставленных блоков, небольшие обрывки ткани молочной железы, в которых определяются мелкие комплексы опухолевых клеток, весьма подозрительных на принадлежность к инфильтрирующему дольковому раку с перстневидноклеточной дифференцировкой и очагами ослизнения.

Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз

Основное заболевание: рак правой молочной железы, узловая форма T1cN1M0 (IIA стадия)

Сопутствующие заболевания: диффузная кистозная мастопатия

Диагноз основного заболевания поставлен на основании

физикальных данных: справа пальпируются подмышечные лимфатические узлы в виде округлых плотных образований, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и с собой; справа на границе между наружными верхним и нижним квадрантом пальпируется округлое образование, плотной консистенции размером до 2-х см;

инструментальных данных: на УЗИ молочных желез справа на границе наружных квадрантов, между 9 и 10 часами по перефирии железы, узловое образование с вертикальным ростом размером 1,5х1,3 см, аксиллярные лимфоузлы размером до 11 мм;

данных гистологического исследования: в ткани молочной железы определяются мелкие комплексы опухолевых клеток, весьма подозрительных на принадлежность к инфильтрирующему дольковому раку с перстневидноклеточной дифференцировкой и очагами ослизнения.