Функциональные протеинурии

Следует иметь в виду возможность функциональных протеинурий, точные механизмы патогенеза которых не установлены. Считается, что они развиваются в результате изменения внутрипочечной гемоди­намики.

К функциональным относят орто­статическую, идиопатическую преходящую, лихорадочную, застойную и протеинурию напряжения. Все они обычно не превышают 2 г/сутки.

Диагноз ортостатической протеинурии должен удовлетворять сле­дующим критериям: возраст 13-20 лет, протеинурия менее 1 г/сутки, отсутствие изменений со стороны других органов и систем, отсутствие патологических изменений на урограммах, положительные результаты ортостатической пробы.

Ортостатическая проба про­водится следующим образом: утром, до вставания с постели, ночная порция мочи выливается и собирается 1-я порция мочи в горизон­тальном положении больного (в ней не должно быть белка). Затем по­сле 1-2-часового пребывания в вертикальном положении (ходьба с ги­перлордозом - руки за спиной) собирается 2-я порция мочи. Если в ней обнаруживается белок, проба считается положительной. Счита­ется, что ортостатическая протеинурия обусловлена снижением по­чечного кровотока из-за опущения заднего края печени и прижатия v.cava к позвоночнику в положении стоя. В половине случаев ортостатическая протеинурия с возрастом исчезает.

Лихорадочная протеинурия (иногда с гематурией) наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и стариков. Считается, что она обусловлена гломерулитом - острым преходящим повреждением клубочков иммунными комплексами. Изменения в моче появляются на фоне высокой лихорадки. Функция почек остаётся нормальной. Через 7-10 дней после нормализации температуры анализы мочи полностью нормализуются. Это состояние называют инфекционно-токсической почкой.

За­стойная протеинурия может быть обнаружена у больных с хронической сердечной недостаточностью в отсутствие почечной патологии. Она обу­словлена замедлением кровотока и удлинением времени соприкосновения клубочкового фильт­рата с плазмой крови, что облегчает диффузию белков. Обычно это незначительная протеинурия.

Протеинурия напряжения наблюдается у здоровых лиц после тяжелых физических нагрузок, осо­бенно в жарком климате (у спортсменов, солдат). Предполагается, что ее механизм связан с перераспределением крови и относительной ишемией канальцев.

Следует помнить о том, что осадочные белковые пробы могут давать ложноположи­тельные результаты при наличии в моче йодистых контрастных ве­ществ, метаболитов сульфаниломидов, пенициллина, цефалоспори­нов – это так называемая ложная протеинурия.

Алгоритм обследования при изолированной протеинурии:

Общий анализ мочи, суточная потеря белка.

Общий анализ крови, креатинин, мочевина, общий белок крови, глюкоза крови.

При массивной протеинурии дополнительно: белковые фракции, холестерин.

УЗИ почек и органов брюшной полости, ФГДС, ЭКГ.

У молодых больных (до 40 лет) появление протеинурии обычно связано с гломерулонефритом, первичным или вторичным. Вторичные гломерулонефриты развиваются на фоне системных заболеваний (системной красной волчанки, системных васкулитов, системной склеродермии), инфекционного эндокардита, хронического активного гепатита. Необходимые дообследования назначаются по показаниям.

У больных старше 40 лет среди возможных причин протеинурии и/или нефротического синдрома выделяются паранеопластическая нефропатия, амилоидоз и гломерулонефрит (в том числе вторичный). Поскольку кортикостероиды противопоказаны при онкологических заболеваниях и амилоидозе, до завершения обследования базисная терапия не назначается.

Необходимо проведение рентгенографии лёгких, ФГДС, ректороманоскопии с биопсией подслизистого слоя прямой кишки и окраской биоптата на амилоид; УЗИ почек и органов брюшной полости, ирригоскопии или колоноскопии, консультации гинеколога или уролога, при необходимости – гематолога. При отрицательном результате окраски на амилоид биоптата прямой кишки показана биопсия почки с окраской биоптата на амилоид.

У больных старше 50 лет при наличии протеинурии любого уровня необходимо исключать миеломную болезнь. Для миеломной болезни характерна анемия, повышение СОЭ, гиперпротеинемия (увеличение общего белка крови более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия, гиперкальциемия.

Дообследование: анализ мочи на белок Бен-Джонса, иммуноглобулины, электрофорез белков крови и мочи для выявления М-градиента, R-графия плоских костей (черепа, позвоночника) и стернальная пункция.

Следует помнить, что незначительная протеинурия может быть проявлением поражения почек при эссенциальной гипертензии.

При гипотиреоземожет наблюдаться отёчность (микседема) и незначительная протеинурия. Скрининг-диагностика гипотиреоза – определение повышенного уровня тиреотропного гормона в крови.