Сестринская история пациента стационара N

Наименование лечебного учреждения _____________________________________

Дата поступления ____________________ Дата выписки ____________________

Проведено койко-дней ______ Кем направлен ______________________________

Направлен по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

Госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Вид транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти, на руках (подчеркнуть)

Отделение ___________ Палата _________

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Пол ______Возраст___________ (полных лет, для детей до года – месяцев, до 1 мес – дней)

Адрес______________________________________ Телефон _________________

Родители (Ф.И.О., возраст, место работы)

мать ____________________________________________________________

___________________________________________________________

отец ____________________________________________________________

___________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(контакт с инфекционными больными, карантин в дду, школе, выезд за пределы города, государства, гемотрансфузии, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Сестринский диагноз ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Анамнез болезни

Причина обращения ___________________________________________________, самооценка состояния (оценка матерью) __________________________________

Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь (подчеркнуть)

Мотивация к выздоровлению: есть, слабая, нет (подчеркнуть)

Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное (подчеркнуть)

Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники ____________________________________________________

Жалобы пациента (родственников) в настоящий момент _____________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Динамика течения болезни (когда и как началось заболевание, как протекало, какие исследования проводились и их результат, какое лечение проводилось, его эффективность) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни

Социальный анамнез

Семья: полная, неполная (подчеркнуть)

Образовательный уровень семьи: среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть)

Психологический климат семьи:

отношение к ребенку ровное, ласковое; грубое, раздражительное; безразличное (подчеркнуть)

отношения между родителями дружелюбные, ровные; грубые; безразличные (подчеркнуть)

Жилищно-бытовые условия: хорошие (отдельная квартира с площадью не менее 6 кв.м на человека), удовлетворительные, плохие (подчеркнуть)

Материальная обеспеченность семьи: хорошая, удовлетворительная, ниже среднего

Уровень санитарно-гигиенических условий ухода за ребенком и квартирой:

хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный (подчеркнуть)

Биологический анамнез

Ребенок от ____ беременности, протекавшей _____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(наличие или отсутствие гестозов, экстрагенитальных, вирусных заболеваний матери, профессиональных вредностей во время беременности, угрозы прерывания беременности и др.)

Роды: в срок, преждевременные, позже срока, на ______ неделе; физиологические, продолжительность родов _______час, оперативные (кесарево сечение) (нужное подчеркнуть)

Масса при рождении ______ г, рост _ ____ см, окр. гол ____ см, окр. гр _______ см

Закричал сразу, оживлялся; оценка по шкале Апгар ____баллов, к груди приложен в родзале, через ____ час, грудь взял вяло, хорошо, выписан из роддома на _______ сутки; вакцинация ВГВ сделана, нет; вакцинация БЦЖ сделана, нет; реакция на месте прививки: (пятно, пустула, корочка, рубчик ___ см)

На грудном вскармливании до ___ мес. Первый прикорм с ____ мес

Головку держит с ____ мес, сидит с ____ мес, ходит с _____ мес, говорит с _____ лет.

Сведения о прививках _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения после вакцинации _________________________________________________

Перенесенные заболевания (какие, в каком возрасте, как протекали) _______________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Наследственные болезни у близких родственников ________________________________

____________________________________________________________________________

Проявления аллергии у пациента или его родственников ____________________________

____________________________________________________________________________

Вредные привычки пациента, родителей _________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Образ жизни (культура, увлечения и т.д.) _________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Объективное исследование (Подчеркнуть нужное, необходимое дописать)

Состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое

Положение: активное, пассивное, вынужденное

Сознание: ясное, затемненное, отсутствует

Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое

Температура тела ____ градусов С

Нервная система: (ведущие линии НПР, поведение, патологические признаки)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Состояние кожи и видимых слизистых:

Цвет: розовая, бледная, гиперемированная, цианоз, акроцианоз, желтушность; влажность: норма, сухая, влажная; эластичность: норма, снижена; дефекты: расчесы, опрелости, сыпь, пролежни, следы от инъекций и их локализация ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

волосяной покров и ногти _______________________________________________, состояние пупочной ранки (у новорожденного) ____________________________________

______________________________________________________________________

Подкожный жировой слой:

распределен равномерно: да, нет; толщина складки ___ см; отеки: есть, нет, их локализация:______________________________________________________________________

Тургор тканей: удовлетворительный, снижен

Лимфатические узлы: (локализация, величина, болезненность) ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Костно-мышечная система:

Степень развития мышечной системы ____________________________________

Большой родничок (размеры, плотность краев)__________________________________

______________________________________________________________________

Форма грудной клетки _____________________________

Наличие рахитических изменений_________________________________________

______________________________________________________________________

Нарушение осанки _____________________________________________________

Деформации суставов __________________________________________________

Данные антропометрии

Масса тела ________, длина _______, окр головы ______ окр. груди ______

Физическое развитие (оценка по центильным таблицам) _________________________

Дыхательная система

Изменения голоса: да, нет; характер кашеля: сухой, влажный, грубый, приступообразный, мучительный, частый, редкий, в вечернее, ночное время, дыхание через нос: свободное, затруднено, выделения из носа: обильные, скудные, слизистые, гнойные, сукровичные, характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное, с апноэ, дышит ртом, число дыханий в минуту _______, характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная, в покое, при нагрузке, игра крыльев носа: есть, нет, кивание головки в такт дыханию: есть, нет, втяжение уступчивых мест грудной клетки: есть, нет, мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахам, обильная, скудная, трудно отделяемая, легко отделяемая

Сердечно-сосудистая система

Сердечная область: изменена, нет; частота пульса _____ в минуту, ритмичный, неритмичный, слабый, хорошего наполнения; АД: лев рука ______мм рт ст, прав. рука ____ мм рт ст.; боли в области сердца (характер, локализация, иррадиация, длительность, факторы их вызывающие и купирующие)_________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Желудочно-кишечный тракт

Состояние слизистой оболочки полости рта: _____________________________, язык: чистый, обложен налетом, зубы: молочные, постоянные, количество _ ________, прорезались с ____ мес, смена с ____ лет, кариес: есть, нет.

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен, извращен; сосание: нормальное, затруднено, глотание: нормальное, затруднено, срыгивание: есть, нет; тошнота: есть, нет, рвота: есть, нет, изжога: есть, нет, отрыжка: есть, нет, жажда: есть, нет, боли в животе: (интенсивность, локализация, характер) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Живот: обычной формы, втянут, вздут; состояние ануса: трещины, зияние, стул: оформлен, регулярный, запор, понос (___ раз в сутки), недержание, наличие примесей в стуле (слизь, кровь, гной)

Мочевыделительная система

Мочеиспускание: частота в сутки ____________, свободное, затруднено, болезненное, учащено, недержание, энурез; цвет мочи: соломенно-желтый, «пива», «мясных помоев»; прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия; симптом Пастернацкого: отрицательный, положительный справа, слева

Эндокринная система

Нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы (ожирение, истощение). Видимое увеличение щитовидной железы: есть, нет.

Вторичные половые признаки: есть, нет.

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру тела, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, играть, учиться, в уважении и самоуважении

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА (РОДСТВЕННИКОВ) ВО ВРЕМЯ КУРАЦИИ

Данные лабораторных и инструментальных исследований

СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК

Оценка принимаемых пациентом лекарств

План сестринской помощи (на момент первичного осмотра)

Цель краткосрочная:­­­­­­­­­­­­____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Цель долгосрочная: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Согласовано с лечащим врачом: ___________________ (подпись врача)

Медицинская сестра: ___________________ (подпись)

ЭПИКРИЗ

(ФИО пациента) _______________________________________________________, ___________ рождения, находился на госпитализации в _____________отделении

с врачебным диагнозом _______________________________________________

Проблемы при поступлении: _____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы во время пребывания в стационаре (на период курации):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы при окончании курации:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка результата сестринской помощи (какие цели достигнуты, какие нет) ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Впечатления пациента (матери) о пребывании в стационаре: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Медсестра _____________________________ (ФИО)