Психические нарушения при отравлении промышленными ядами 3 page

Значительное число лиц начинают пить во II стадии алкоголизма ежедневно и пьют месяцами; у других появляются псевдозапои продолжительностью от 3—4 до 7—10 дней и более с обычно непродолжительным перерывом — так называемое псевдодипсоманическое пьянство. К перерывам обычно вынуждают семейные, служебные или денежные обстоятельства при сохранившемся влечении к спиртному и физической возможности продолжать пьянство. Длительность второй стадии алкоголизма колеблется от 7—10 до 15—20 лет.

Третья стадия алкоголизма. Снижается толерантность к алкоголю. Выраженное опьянение наступает от меньших, чем прежде, доз алкоголя. Ряд больных с этого времени начинают употреблять вместо водки крепленые вина. Некоторые прибегают к суррогатам. В третьей стадии алкоголь потребляется или периодически, или систематически. Однако характер как самих запоев, так и предшествующих им периодов начинает меняться. Все чаще запои не зависят от ситуационных факторов, а возникают на фоне спонтанного изменения физического или психического самочувствия. В одних случаях появляются слабость, разбитость, вегетативно-сосудистые нарушения, напоминающие картину абстинентного синдрома; в других преобладают различные по структуре депрессивные расстройства, обычно на фоне дисфорий. Незначительные количества спиртных напитков влекут за собой употребление больших количеств алкоголя дробными дозами (150—200 г) в первые 1—2 дня запоя. Больной находится почти непрерывно в состоянии тяжелого опьянения. В каждый последующий день опьянение наступает от все меньших и меньших количеств алкоголя. Одновременно нарастает ухудшение соматического состояния (резкая слабость, потливость, падение артериального давления, нарушения сердечного ритма и дыхания, одышка, анорексия, рвота, похудание), появляются неврологические расстройства в виде головокружений, мозжечковой атаксии, дизартрии, тремора, мышечной гипотонии, судорог конечностей. Нарастающая интолерантность и соматические расстройства делают невозможными продолжительные запои. Обычно запои длятся около недели. К концу запоя алкоголь в незначительных дозах принимается лишь как средство, смягчающее проявление абстиненции, которые, возникая к этому времени, становятся все интенсивнее. В этот период возможны и эпилептиформные припадки. Со временем запои укорачиваются до 2—3 дней, а перерывы между ними удлиняются до нескольких, даже многих, месяцев. В других случаях отмечается ежедневное пьянство с регулярным приемом дробных доз алкоголя. Явления абстиненции при этом не успевают развиться. Опьянение обычно неглубокое. Преобладают пассивность и благодушие.

Изменения личности при алкоголизме развиваются относительно медленнее, чем при наркоманиях. В известной степени, хотя далеко не всегда, изменения личности коррелируют со стадией алкоголизма. Вне состояний опьянения в первой стадии можно выявить астенический синдром с преобладанием ирритативного компонента либо легкие депрессивные расстройства. Нередки вегетативные симптомы, отчетливые изменения сна и жалобы на диспепсические расстройства. В ряде случаев обилие соматических симптомов придает астенически-дистимическим нарушениям ипохондрическую окраску. Описанные психические и физические расстройства сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев после прекращения злоупотребления алкоголем. В начальной стадии о пьянстве знают обычно лишь лица ближайшего окружения

В течение второй стадии алкоголизма со всей отчетливостью формируется так называемый алкогольный характер: усиливается аффективная окраска всех переживаний (радость, горе, негодование, сочувствие, раздражение, восхищение), возрастает влияние измененной аффективности на большинство действий и суждений больного с повышенной эмоциональной откликаемостью и легкостью аффективной индукции. Одновременно с усилением и искажением аффективного резонанса возникает (и все увеличивается) его лабильность со склонностью к реализации интенсивных полярных аффектов. Этим объясняются постоянные отговорки и оправдания, касающиеся поводов для выпивок и пьянства вообще. Пьянство всегда преуменьшается и сопоставляется с тем, что принято считать обычным («все пьют, кто теперь не пьет?»). Больные проявляют изобретательность, изворотливость и лживость в своей «аргументации». Наряду с личностными изменениями во второй стадии алкоголизма возникают стойкие неврозо- и психопатоподобные расстройства, нередко тесно связанные с преморбидными особенностями, а также с постоянными для алкоголизма реактивными моментами. Часто встречаются астенические нарушения, в которых выражены не только симптомы раздражения, но и утомляемость. Нередко астения сопровождается навязчивыми расстройствами, преимущественно фобиями ипохондрического содержания. Астенические жалобы нередко маскируют депрессивные расстройства, частота и интенсивность которых во второй стадии нарастают. Направленность аффективных реакций может быть и противоположной, с преобладанием эксплозивности (возбудимость и взрывчатость). Обычно аффективные разряды непродолжительны, так как отсутствует вязкость аффекта.

Значительно реже встречаются психопатоподобные изменения личности истерического типа. Истерический способ реагирования может проявляться как в период опьянения, так и в трезвом состоянии. Больной рассчитывает на внешний эффект, использует преувеличение, позу, патетику. Наконец, встречаются апатические изменения личности, при которых на первом плане стоит общее снижение жизненного тонуса, побуждений и влечений: утрачен интерес ко всему, кроме выпивки. Таким образом, личность больного алкоголизмом претерпевает психопатоподобные изменения астенического, дистимического, истерического или апатического типа. Первые 3 более легкие, апатические — наиболее тяжелые. Нередко в течение болезни относительно легкие психопатоподобные изменения сменяются более тяжелыми.

Одновременно с перечисленными специфичными для алкоголизма личностными сдвигами и психопатоподобными изменениями во второй стадии алкоголизма возникают признаки, позволяющие говорить о снижении уровня личности. Критическое отношение к своему положению, возможностям, поведению, будущему, а также оценка действий окружающих опускаются до низкого уровня. Профессиональное снижение и семейный разлад, вплоть до расторжения брака, обычны во второй стадии алкоголизма. Злоупотребление алкоголем становится явным.

В третьей стадии алкоголизма усиливается ряд прежних нарушений и появляются новые личностные изменения. Аффективные и волевые расстройства принимают особо брутальные формы: грубость, злобность, насилие, не знающие часто удержу агрессивность и цинизм либо вялость, апатичность, тупая эйфория, беспечность, сниженно-слезливое настроение. На первый план выступает откровенное стремление к выпивке, больной пьет в любой, даже самой неподходящей, ситуации (утрата ситуационного контроля). Все чаще больные употребляют суррогаты. Резкое обеднение личности проявляется не только в стирании прежних характерологических черт, но и в сглаживании приобретенных психопатоподобных расстройств. Все отчетливее становятся органические изменения личности, в частности расстройства памяти, хотя ее глубокие нарушения возникают обычно либо после присоединения дополнительных органических вредностей (сосудистый процесс, черепно-мозговые травмы и т. д.), либо после тяжелых или повторных алкогольных психозов. Социальное снижение может достичь полной потери квалификации с переходом на неквалифицированную работу, к случайным заработкам и, наконец, к паразитическому образу жизни. Описанные общепсихические изменения, которые можно обозначить как алкогольную деградацию, обычно развиваются после 40 лет.

Наряду с описанными закономерностями развития алкогольной токсикомании, которая возникает обычно у мужчин, начинающих систематически пить в возрасте около 25 лет, существуют иные пути формирования и течения этой болезни. Чаще всего они связаны с условиями среды (например, быстрое развитие алкоголизма на Севере, где употребление крепких напитков и особенности питания сочетаются с изменяющейся реактивностью организма), возрастом начала злоупотребления алкоголем, полом, соответствующим соматическим или психическим заболеванием. В последнем случае правильнее говорить о симптоматическом, а не об атипичном алкоголизме.

АЛКОГОЛИЗМ В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ. Обычно развивается у подростков 13—17 лет. С самого начала подростки нередко употребляют средние и большие количества алкогольных напитков и стремятся к выраженному опьянению. Часты атипичные формы опьянения, сопровождаемые в ряде случаев палимпсестами. Быстро исчезает количественный контроль, возрастает толерантность к алкоголю. Многодневное и даже многонедельное пьянство возможно еще до развития похмельного абстинентного синдрома. Он начинает формироваться через 1—3 года систематического пьянства. В структуре похмельного абстинентного синдрома с самого начала отмечаются психические расстройства, а соматический компонент может быть редуцированным. Похмельный абстинентный синдром склонен затягиваться. Для развития алкогольной болезни часто достаточно 2—5 лет. Рано снижается толерантность. Психопатоподобные изменения личности обычно имеют эксплозивную или апатическую форму. Легко присоединяется злоупотребление лекарственными средствами, в первую очередь барбитуратами.

АЛКОГОЛИЗМ У ЖЕНЩИН. Обычный возраст развития и проявления болезни от 30 до 45 лет. Вначале пьянство бывает скрытым (выпивка в одиночку или в постоянном узком кругу подруг). Так часто продолжают пить и на этапе алкогольной токсикомании. Пьянство в компании мужчин заставляет подозревать далеко зашедшее заболевание с выраженными изменениями личности. Стадии алкоголизма у женщин выявляются с бо́льшим трудом, чем у мужчин. Это зависит не только от скрываемого пьянства, но и от того, что расстройства, свойственные определенной стадии алкоголизма, у женщин могут быть стертыми или даже отсутствовать. Данные о сроках появления алкогольного абстинентного синдрома противоречивы. Возможна длительная начальная стадия, однако нередко абстинентные расстройства, определяющие вторую стадию, возникают спустя 1—3 года после начала систематического пьянства. В структуре похмельного абстинентного синдрома психический компонент (в первую очередь депрессивные расстройства) обычно более выражен, чем соматический. В период развития алкоголизма больная, как правило, пьет регулярно, реже пьянство бывает циклическим, с запоями длительностью до 1—2 мес. Психопатоподобные изменения личности нередко имеют истерическую форму. Очень часто выявляются депрессивные, обычно в форме дисфорий, аффективные расстройства. Они то появляются эпизодически, то длятся долго. У женщин чаще, чем у мужчин, наблюдаются выраженные соматические расстройства — изменения печени и желудочно-кишечного тракта. Нередко это связано с поздним обращением к врачу.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ. Психически больные злоупотребляют алкоголем обычно на фоне стерто или вяло протекающих болезней, а также в ремиссиях, разделяющих приступы психозов. Во всех случаях преобладают психопатоподобные, аффективные (преимущественно депрессивные, значительно реже гипоманиакальные) и различные неврозоподобные, в первую очередь астенические, расстройства. Так как эти расстройства присущи и манифестным психозам, симптоматический алкоголизм может быть одним из признаков дебюта. На отдаленных этапах психических болезней, определяющихся уменьшением или стиранием позитивных и нарастанием негативных расстройств, в частности слабоумия, симптоматический алкоголизм возникает реже.

Психическое заболевание изменяет симптоматику и течение алкоголизма. В свою очередь алкоголизм часто придает особые черты основному заболеванию и затрудняет его диагностику.

Алкоголизм и шизофрения. Злоупотребление алкоголем может начаться вне всякой связи с внешними обстоятельствами, в ряде случаев как бы внезапно. Уже в дебюте алкоголизма больной может пить в одиночку. Нередко опьянение бывает атипичным, сопровождается идеями отношения, подавленно-тревожным аффектом, отдельными слуховыми галлюцинациями, возбуждением с кататоническими чертами, импульсивными поступками, в частности перверсиями. Рано возникает выраженное, порой совершенно неодолимое влечение к алкоголю, в ряде случаев придающее пьянству исступленность. Психический компонент похмельного абстинентного синдрома формируется достаточно быстро, а соматовегетативные расстройства могут быть не выражены даже при значительной давности алкоголизма. Нередко в период уже сформировавшейся алкогольной токсикомании пьянство спонтанно прекращается. Несмотря на многолетнее злоупотребление алкоголем, изменения личности по алкогольному типу у больных шизофренией либо незначительны, либо отсутствуют.

Алкоголизм и травматическая энцефалопатия, а также некоторые другие органические заболевания головного мозга. Такие лица плохо переносят даже незначительные количества алкоголя, и у них возникают атипичные формы опьянения с состояниями измененного сознания уже в начальных периодах алкоголизма. Быстро развиваются амнестические формы опьянения и похмельный абстинентный синдром. В структуре последнего преобладают вазомоторно-вегетативные, церебрально-органические и вестибуляторные расстройства. Запои обычно непродолжительны в связи с ухудшением соматического состояния. Отмечаются личностные изменения: психопатизация с преобладанием эксплозивности, дисфория и истерические реакции.

Алкоголизм и МДП. Больные обычно начинают пить в субдепрессивных состояниях, при биполярном течении алкоголь употребляют только во время однотипных приступов. Пьянство иногда ограничивается одним или несколькими приступами, но может возобновляться и при развитии всех приступов болезни. Больные отличаются высокой толерантностью к алкоголю. Привыкания не возникает. По миновании болезненных расстройств злоупотребление алкоголем прекращается.

Алкоголизм и эпилепсия сочетаются редко, преимущественно в случаях скрытой или мягкой эпилепсии, проявляющейся дисфориями, психическими или вегетативными пароксизмами. Иногда встречается пьянство у больных эпилепсией с отчетливыми признаками деградации личности. Употребление алкоголя всегда повышает пароксизмальную готовность.

Соматические осложнения при алкоголизме. Отмечаются физические признаки преждевременного старения. Страдают органы пищеварения и брюшной полости — хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколиты, гепатиты, циррозы и ожирение печени, острые и хронические панкреатиты; сердечно-сосудистая система — поражения миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, развитие артериальной гипертензии, недостаточность коронарного кровообращения. Возрастает частота легочных заболеваний (пневмонии, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез). Значительно нарушается деятельность эндокринных желез. Снижается сопротивляемость организма, что обусловливает легкое развитие интеркуррентных заболеваний. Все это приводит к высокой смертности больных алкоголизмом и значительному укорочению жизни.

Неврологические осложнения при алкоголизме: периферические невриты бронхиального, радиального, ульнарного нервов; полиневриты встречаются обычно только в тяжелых случаях. Нередки радикулиты и радикулоневриты, а также судорожное сведение икроножных мышц, кистей рук и стоп. В ряде случаев наблюдается поражение вестибулярно-мозжечковой системы.

Лечение алкоголизма должно начинаться тогда, когда бытовое пьянство сменяется инициальными симптомами первой стадии алкоголизма (см. выше). Подавляющее большинство больных можно лечить амбулаторно. Госпитализация показана больным с выраженными соматическими и неврологическими расстройствами, тяжелыми проявлениями похмельного синдрома, при риске возникновения психоза или его наличии в анамнезе. Госпитализируют больных, в прошлом совершавших суицидальные попытки, некоторых больных алкоголизмом третьей стадии, особенно в состоянии запоя, во всех случаях симптоматического алкоголизма и при сочетаниях алкоголизма с другими токсикоманиями, а также больных с неблагоприятными бытовыми условиями, не позволяющими начать лечение амбулаторно.

Лечение больных алкоголизмом проводится поэтапно. На первом этапе купируют запойные состояния и похмельные расстройства, а также нормализуют соматическое состояние больного. На втором этапе главная задача заключается в стойком подавлении влечения к алкоголю. На третьем этапе осуществляется поддерживающая терапия, закрепление возникших ранее установок на трезвеннический образ жизни. На всем протяжении антиалкогольной терапии, помимо лекарственных средств, необходимо использовать психотерапию. Ее задачи, методы и виды меняются в зависимости от этапа лечебного процесса.

На этапе симптоматического лечения рекомендуется: 1) дезинтоксикация с помощью тиоловых препаратов — 15—30 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутримышечно или внутривенно, а также 5—15 мл 5% раствора унитиола, 10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно или внутривенно и 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно ежедневно или через день, на курс 10—12 процедур; 2) витаминотерапия — 2—4 мл 6% раствора витамина B1, 1 мл 5% раствора витамина B6, 1 мл 1—5% раствора никотиновой кислоты, 1—3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно ежедневно, на курс 10—15 инъекций; 3) психотропные средства при наличии психического компонента похмельного синдрома — транквилизаторы: седуксен по 0,005—0,01 г внутрь или внутримышечно 2—3 раза в день, элениум, тазепам по 0,01—0,02 г 2—3 раза в день, феназепам по 0,0005—0,001 г 2—3 раза в день; антидепрессанты (особенно показаны женщинам): амитриптилин по 0,025—0,01 г на ночь, азафен, пиразидол по 0,05—0,1 г 1—2 раза в день. Продолжительность приема зависит от особенностей состояния; корректоры поведения при наличии психопатоподобных расстройств — неулептил в дозах 0,01—0,02 г на ночь в течение всего курса симптоматического и активного течения, а нередко и в последующем; 4) снотворные — эуноктин (0,01 г), редедорм (0,005—0,01 г), адалин (0,3 г); микстура И. Г. Равкина в течение 3—7 дней; 5) холинолитические препараты, в первую очередь амизил и метамизил по 1—2 мг 1—2 раза в день, используемые как самостоятельно, так и для усиления действия психотропных и снотворных средств; противопоказаны при глаукоме; 6) инсулинотерапия — от 2 до 8 ЕД ежедневно в течение ½—2 нед. В питании должны преобладать продукты, богатые минеральными солями.

Для купирования большей части запоев, особенно у больных, уже получавших антиалкогольное лечение, применяется гипертермия. С этой целью вводят сульфозин (0,37% взвесь осажденной серы в растительном масле предпочтительнее, чем 1% взвесь, из-за меньшего числа осложнений) в дозах 4—7 мл или пирогенал в возрастающих дозах (500, 750, 1000, 1250, 1500 МПД) внутримышечно ежедневно, реже через день на курс 3—5 инъекций. Необходимо добиваться выраженной гипертермии — до 38—40°C. При лечении лиц старше 55 лет лучше использовать более мягко действующий пирогенал. При сердечно-сосудистых расстройствах в состоянии похмелья гипертермию сочетают с соответствующими лекарственными средствами, применяемыми как перед повышением температуры, так и во время него. Гипертермию у больных с выраженным психическим компонентом похмелья всегда сочетают с психотропными средствами, в первую очередь с седуксеном и аминазином. Противопоказания к пиротерапии: острые лихорадочные заболевания, активные формы туберкулеза, сердечно-сосудистая недостаточность, острые заболевания почек, а у женщин, кроме того, беременность. После прерывания запоя с помощью гипертермии первичным больным следует провести полный курс дезинтоксикации, витаминотерапии, в ряде случаев — инсулинотерапии; больным с рецидивами алкоголизма можно сразу начинать лечение, направленное на стойкое подавление влечения к алкоголю.

На этапе активного лечения применяют условнорефлекторный и сенсибилизирующий методы. При первом вырабатывается отрицательный условный рефлекс (в виде рвоты) на запах и на вкус алкоголя. С этой целью рвотные средства (апоморфин, эметин, отвар ликоподиума селаго — баранца, большие дозы никотиновой кислоты, тиосульфат натрия) сочетают с приемами небольших количеств (30—50 мл) употребляемого больным алкогольного напитка. Наиболее распространена методика лечения апоморфином. Дозы апоморфина подбирают индивидуально — от 0,1—0,2 до 0,8—1 мл 1% раствора. В ряде случаев для усиления действия апоморфина за 10—15 мин до или сразу же после его введения используют дополнительные рвотные средства, например, сульфат меди (0,15—0,3 г) или сульфат цинка (0,5—1 г) в порошке. С целью усиления рвотной реакции перед сеансом целесообразно дать больному выпить литр теплой воды или чая. С наступлением тошноты больной нюхает, а при появлении рвоты выпивает алкоголь небольшими глотками. Лечение проводится ежедневно или через день, обычно назначают 20—25 сеансов. В начале терапии могут возникать коллаптоидные состояния, позже они обычно не появляются. В этих случаях дозу апоморфина временно понижают и перед сеансом вводят кордиамин. Противопоказания к лечению — предынфарктные и постинфарктные состояния, сосудистые заболевания головного мозга, язвенная болезнь. Наиболее показана условнорефлекторная терапия больным алкоголизмом первой стадии, у них влечение к алкоголю еще не достигло наивысшей степени.

Метод сенсибилизации направлен не только на стойкое подавление влечения к алкоголю, но и на то, чтобы сделать физически невозможным его прием. При возобновлении пьянства появляются весьма тягостные, а нередко и опасные для жизни соматические расстройства. Наиболее широкое, можно сказать, повсеместное применение имеет антабус (тетурам), в меньшей степени темпозил (циамид), метронидазол (флагил), фуразолидон, пирроксан. Лечение антабусом проводится как с использованием антабусно-алкогольных проб, так и без них. В последнем случае антабус применяется для поддерживающей терапии. Противопоказания для проведения антабусно-алкогольных проб: тяжелые формы различных соматических заболеваний, полиневриты любой этиологии, инфекционные или органические заболевания мозга, процессуальные психические состояния; возраст старше 60 лет; эпилептические синдромы различной этиологии (кроме алкогольной); ранее перенесенные антабусные психозы.

Сущность метода. Антабус назначают ежедневно по 0,5 г в утренние часы, а при отчетливой астении — по 0,15—0,25 г с переходом на вечерний прием. Через неделю начинают пробы. В день пробы с утра дают 0,75—1 г антабуса. Проба проводится амбулаторно, после окончания рабочего дня, т. е. приблизительно через 8—9 ч после приема антабуса. Начальная доза — 30—50 мл водки, в последующем ее можно увеличить до 100 мл. Реакция начинается спустя 5—15 мин, проявляется разнообразными вегетативными расстройствами и продолжается от 1 до 2 ч; больной должен находиться под наблюдением врача не менее 4 ч. Домой его должен сопровождать кто-либо из близких.

Лучше проводить одну антабусно-алкогольную пробу в неделю. Это позволяет добиваться ее значительной интенсивности без развития астенических нарушений. Общее число проб — от 1 до 10, большее число проб предпочтительнее. Антабусно-алкогольную реакцию купируют тогда, когда выраженные вегетативные расстройства продолжаются более 1½ ч после приема алкоголя, при выраженной гипотонии (систолическое давление 40—50 мм рт. ст.) и упорной рвоте. С этой целью используют 15—20 мл 1% водного раствора метиленового синего, вводимого внутривенно при необходимости 2 и 3 раза. Одновременно можно вводить сердечно-сосудистые средства — коргликон, кордиамин, мезатон и вещества, стимулирующие дыхание (лобелии, цититон). При повторной рвоте внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлорида глюконата, подкожно вводят 0,5—1 мл 0,1% раствор атропина.

Из осложнений чаще всего возникает коллапс. При его развитии наряду с мезатоном или адреналином показано внутривенное введение строфантина, а также применение витаминов B1, B6, и C внутримышечно. При возникновении судорожных припадков внутримышечно вводят 10 мл сульфата магния. Одновременно используют метиленовый синий. Наиболее серьезным осложнением при лечении антабусом являются антабусные психозы. Одной из важных причин их возникновения считают высокие дозы антабуса — 1 г и более на протяжении 10—15 дней. Психозы чаще возникают при проведении антабусно-алкогольных проб и много реже без них. В легких случаях возникают гипоманиакальные состояния, в более тяжелых — реакции экзогенного типа. Делириозные и аментивноподобные картины, а также состояния, близкие к сумеречным, могут сопровождаться отрывочным бредом и галлюцинациями, тревогой, страхом, двигательными нарушениями. У ряда, больных возникает неглубокое оглушение. Всегда наличествуют такие соматические расстройства, как сухие губы, обложенный язык, потеря аппетита, запах изо рта, запор. Продолжительность психоза от нескольких дней до 2—3 нед. Чем интенсивнее галлюцинаторно-бредовые и аффективные расстройства, тем психоз продолжительнее. Возникновение психозов требует госпитализации больных в психиатрическую больницу. Сенсибилизирующая терапия показана во второй и отчасти в третьей стадиях алкоголизма.

Вариантом сенсибилизирующей терапии является создание в организме депо антабуса. Это достигается с помощью подкожной имплантации французского препарата эспераля или отечественного радотера, представляющих собой специально приготовленный стерильный тетурам. Обычно имплантируют 10 таблеток тетурама по 0,1 г. Лечение эспералем и радотером показано прежде всего при второй стадии заболевания лечившимся ранее и имевшим терапевтические ремиссии не менее 6—12 мес. Важным условием данной терапии является твердая установка больного на трезвость. Имплантация сама по себе оказывает значительное психотерапевтическое воздействие.

Значение психотерапии в лечении алкоголизма нельзя переоценить. Она начинается с первого посещения больным врача, и нередко от первой беседы во многом зависит успех последующего лечения. Выйдя из кабинета, больной должен остаться под впечатлением решительного, серьезного и искреннего нападения человека сильного и опытного. Методы и виды психотерапии при алкоголизме в значительной мере определяются личными установками врача. Однако в любом случае залог успеха не в технических и методических приемах, а в интенсивности, активности, систематичности психотеравпевтической работы.

На этапах симптоматического и активного лечения в задачи психотерапии входит: добиться осознания болезни самим больным и его родственниками, а также убедить их в том, что самостоятельное излечение невозможно; создать у больного и его родных установку на длительное регулярное лечение и полное воздержание от алкоголя. На этих этапах лечения ведущее место принадлежит индивидуальной рациональной психотерапии, эффективной в первую очередь у больных с первой и второй, а также у ряда больных с третьей стадией болезни.

Гипнотерапия, прежде всего групповая, показана больным с третьей стадией болезни, а остальным — при убежденности в ее лечебном эффекте. Многие отечественные авторы считают, что групповая и индивидуальная гипнотерапия имеет право на самое широкое применение и во многих случаях с нее следует начинать психотерапию, переходя в дальнейшем к рациональной психотерапии. В конце этапа активного лечения у ряда больных с первой и второй стадиями заболевания наряду с индивидуальной рациональной психотерапией можно использовать и групповой метод психотерапии. Групповые сеансы как гипнотерапии, так и рациональной психотерапии противопоказаны больным с выраженной деградацией и дебильностью.

Поддерживающая терапия проводится всем больным, получившим активное лечение в амбулатории, стационаре, лечебно-трудовом профилактории, местах лишения свободы. Ее продолжительность не менее 5 лет, из которых 3 года больной находится на активном, а последующие 2 года (при отсутствии рецидива) — на пассивном учете. Больной обязан посещать нарколога в сопровождении родственника, желательно одного и того же. Этот родственник должен контролировать выполнение лечебных назначений в домашних условиях. Частота посещений врача различна, например, в первые 6 мес — 1—2 раза в месяц, следующие 6 мес — не реже одного раза в 2 мес, далее — не реже 2 раза в год, В задачу данного этапа терапии входит: применение лекарств, препятствующих возобновлению алкоголизации; нормализация психического состояния; различные виды общесоматического лечения; психотерапия.

Возобновлению алкоголизации препятствуют сенсибилизирующие к алкоголю препараты, прежде всего антабус. Единого мнения о его дозах и продолжительности приемов не существует. Большинство больных молодого и среднего возраста могут принимать антабус непрерывно и длительно. Ориентировочная схема лечения: первый год — 0,5 г антабуса ежедневно; второй год — 0,25 г ежедневно; в течение третьего года — 0,25 г через день и через 2 дня (во вторую половину года). Лицам пожилого возраста, хотя и не во всех случаях, эти дозы уменьшаются на треть или наполовину. При развитии выраженных астенических расстройств, не поддающихся общеукрепляющему лечению, можно перейти на прерывистый прием антабуса; его назначают в течение 5 дней, а затем делают перерыв на 2—3 дня. Возможны и другие варианты прерывистого лечения, в том числе с использованием плацебо. Антабус обычно дается по утрам, желательно одним и тем же родственником, осуществляющим основной контроль за лечением. Посещать врача при таком методе лечения необходимо 2 раза в месяц. По другим схемам лечения приемы антабуса чередуются с приемами других сенсибилизирующих средств (метронидазол, фуразолидон, никотиновая кислота).

Больным, лечившимся ранее условнорефлекторным методом, показаны повторные курсы такого лечения в течение первого года до 3 раз; в течение второго года — 2, а в последующем — один раз в год. Число сеансов колеблется от 2—3 до 5—10. В промежутках между повторными курсами условнорефлекторной терапии проводят лечение сенсибилизирующими средствами. Больным, лишенным возможности регулярно получать поддерживающую терапию (работа, связанная с командировками, рейсами и т. д.), а также лицам, с сохранившимся влечением к алкоголю, периодически усиливающимся, в том числе под влиянием дисфорий (нередко у больных с третьей стадией заболевания), показано периодическое (через 6—10 мес) стационарное лечение в течение приблизительно 2 нед.