Б. История настоящего заболевания

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

БГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Кафедра пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической

Педиатрии

Зав. кафедрой: к. м.н., доцент

Поздеева О. С.

Преподаватель: к. м. н., доцент

М. Н. Канкасова

Куратор: студентка 621 ЛВ

Стефанова Ю.Н.

История болезни

Стронгин Данил Дмитриевич, 1 год 1 месяц.

Клинический диагноз:

Основной: Острый обструктивный бронхит. ДН _0-I.средней степени тяжести. ОРИ: ринофарингит средней степени тяжести.

Осложнения: -

Сопутствующий:-

Ижевск, 2012г.

I. Общие сведения о ребенке

а) Ф.И.О.: Стронгин Данил Дмитриевич

б) Дата рождения: 11.11.2011г.

в) Возраст: 1год 1 месяц.

г) Пол: мужской

д) Домашний адрес: Ижевск, ул. 7 Подлесная 34-37

Место работы матери и отца: мать: УДГУ, секретарь кафедры МЧС; отец: ТЭЦ, охранник.

е) Адрес детского коллектива: Пушкинская 280 (Беби Клуб).

ж) Дата поступления в клинику: 13.12.2012г.

з) Дата выписки: 18.12.12г.

и) Клинический диагноз:

Основной: Острый обструктивный бронхит. ДН _0-I.средней степени тяжести. ОРИ: ринофарингит средней степени тяжести.

Осложнения: -

Сопутствующий:-

II. Данные расспроса больного ребенка и ближайших родственников

А. Жалобы, предъявляемые больным при поступлении в клинику (главные и второстепенные)

Жалобы (со слов мамы) на редкий приступообразный малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 40С, заложенность носа.

Б. История настоящего заболевания.

Заболевшим мама считает ребенка с 26.11.12г., когда впервые появился кашель, в основном в утренние часы, днем ребенок как бы «подкашливал». Был вызван участковый педиатр на дом, назначено амбулаторное лечение: ингаляции лазолваном на физ. растворе 1:1;эреспал сироп, свечи «Генферон». К 28.11.12г. состояние ребенка улучшилось, кашель исчез. Мама продолжала назначенное лечение еще 2 дня. Ухудшение состояния ребенка наступило к 7.12.12г., когда повысилась температура тела днем до 37,0ºС, к 03.00 ночи почти до 40,0ºС, кашель. Утром этого же дня был вызван участковый педиатр, который назначил «Клацид», ингаляции с «Атровентом». Было выдано направление в стационар на 7.12.12г. Состояние незначительно улучшилось, мама продолжала лечить ребенка предложенными препаратами, но 13.12.12г. повысилась температура тела до 40С и мамой было принято решение обратиться в стационар.

На момент поступления в клинику состояние больного средней степени тяжести за счет бронхообструктивного синдрома. Температура 36,5 С. Сознание ясное, положение активное. Самочувствие не страдает, активность обычная. Телосложение нормостеническое, питание нормальное. Костно-мышечная система без патологии.Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Склеры и конъюнктива физиологической окраски. Отделяемое из глаз отсутствует. Лимфатические узлы не увеличены. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины не увеличены. Отечность шейной клетчатки отсутствует. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа отсутствует. Кашель редкий, приступообразный, малопродуктивный, сухой. Над легкими перкуторно звук легочной. Аускультативно дыхание жесткое. ЧДД 32 в 1 минуту. Единичные сухие гудящие хрипы. Одышки в покое нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 128 в 1 минуту. Шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Мочеиспускание регулярное 10-15 раз в сутки, безболезненное. Стул оформленный.

Выявлены синдромы: интоксикационный, бронхообструктивный, респираторно-катаральный, синдром локальных изменений.

Назначено лечение: антибиотикотерапия (клацид), лазолван, беродуал, левомицетиновые капли.

Признаки интоксикации уменьшились. Лечение получает.

На момент курации жалобы на редкий сухой кашель, заложенность носа. Температуры нет. В целом динамика положительная.