Метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа

Результаты многочисленных популяционных исследований свидетельствуют о существовании тесной связи кардиоренальных взаимодействий и обменных нарушений, а также о ведущей роли обменных нарушений в сочетании с АГ в формировании постоянно увеличивающейся популяции больных с сердечно-сосудистой и почечной патологией.

Не вызывает сомнения тот факт, что именно сердечно-сосудистые факторы риска являются ключевыми с точки зрения формирования предрасположенности к стойкому ухудшению функции почек. Скринингу на наличие умеренной альбуминурии подлежат те же лица, у которых необходим прицельный поиск ССЗ, особенно страдающие метаболическим синдромом (МС). МС увеличивает вероятность развития ХБП не менее чем в 2,6 раза, однако и каждая из его составляющих ассоциируется с повышенным риском развития альбуминурии и снижения СКФ, сочетание же пяти компонентов увеличивает риск почти в 6 раз. Патогенетической основой развития сочетанного повреждения сердечно-сосудистой системы и почек при МС является инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, активация симпатической нервной системы и РААС, гиперурикемия и развитие эндотелиальной дисфункции, что приводит к стойкой вазоконстрикции и активации тромбогенеза [48,49].

Изучение взаимосвязей ХБП с МС позволяет утверждать, что высокая распространенность снижения СКФ в популяции определяется, главным образом, нефропатиями метаболического генеза (диабетического, уратного, ассоциированного с ожирением), а также гипертоническим нефроангиосклерозом. Факторы, приводящие к их развитию, во многом связаны с особенностями образа жизни, их своевременное и, по возможности, полное устранение представляет собой один из основных подходов к глобальной профилактике ХБП.

Ожирение, особенно абдоминальное, является самостоятельным фактором риска необратимого ухудшения функции почек: увеличение индекса массы тела на 10% обусловливает увеличение вероятности стойкого уменьшения СКФ в 1,27 раза, что связано с развитием относительной олигонефронии при ожирении [50]. Патогенетические механизмы поражения органов-мишеней при ожирении реализуются через воздействие адипокинов и, прежде всего, лептина на миокард, сосудистую стенку и почечную ткань с развитием генерализованной эндотелиальной дисфункции.

Сочетание СД и АГ повышает риск развития ИБС в 2-4 раза, инсульта – в 2-3 раза, полной потери зрения - в 10-25 раз, уремии - в 15-20 раз и гангрены нижних конечностей - в 20 раз в сравнении с пациентами, не страдающими АГ. При неконтролируемой АГ функция почек прогрессивно ухудшается, а снижение СКФ может достигать 13% в год [51]. Частота сердечно-сосудистых событий на 100 человеко-лет среди пациентов без СД и ХБП составила 14,1, при наличии ХБП – 35,7, а при сочетании ХБП и СД – 49 случаев. При ХСН частота осложнений возрастала еще более драматически - с 8,6 до 30,7 при наличии ХБП и до 52,3 случаев на 100 человеко-лет в случае сочетания ХБП и СД [34].

У пациентов с ХБП и СД контроль гликемии является частью нефро- и кардиопротективной стратегии, наравне с антигипертензивной и гиполипидемической терапией, с целью предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и замедления прогрессирования ХБП. Для предупреждения и замедления прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений СД, в том числе и диабетической нефропатии, у пациентов рекомендуется поддерживать гликированный гемоглобин (HbA1c) на индивидуально выбранном уровне с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска развития тяжелых гипогликемических состояний (табл. 13) [52].

Таблица 13.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c [52]

Примечание: ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни

При назначении сахароснижающей терапии больным СД с диабетической нефропатией необходима оценка функции почек и, при необходимости, коррекция дозы препаратов при СКФ <60 мл/мин/1,73 м² (табл. 14). Необходимо также помнить о повышении риска развития гипогликемии при инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек, что требует снижения дозы инсулина.

Таблица 14.

Применение сахароснижающих препаратов при ХБП [14,15]

Примечание: * - прием метформина может быть продолжен до СКФ >45 мл/мин/1,73 м² при отсутствии других противопоказаний; ** - коррекция дозы при СКФ <50 мл/мин/1,73 м²; *** - при прогрессировании ХБП снижается потребность в инсулине, что может привести к гипогликемии

Гиперурикемия встречается с высокой частотой у больных с АГ, СД, МС, ожирением. По-видимому, существует генетическая общность между этими нарушениями. Кроме того, немалую роль в развитии нарушений пуринового обмена играет широкое применение диуретиков, в первую очередь, тиазидов. Существует тесная взаимосвязь между гиперурикемией и ХБП: повышение уровня мочевой кислоты может быть следствием снижения функции почек, с другой стороны, гиперурикемия может приводить к хроническим заболеваниям почек (хронический интерстициальный нефрит, камнеобразование) и ОПП (уратный криз).

В эксперименте показано неблагоприятное влияние гиперурикемии на системное АД, почечную гемодинамику, состояние эндотелия. Повреждающее действие повышенных уровней мочевой кислоты связано, по-видимому, с инициацией эндотелиальной дисфункции и хронического системного воспаления, замедлением окислительного метаболизма, адгезией тромбоцитов, нарушением реологии крови и агрегации [53,54]. Однако данных эпидемиологических исследований о роли гиперурикемии как возможного самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений и ТПН недостаточно. Так, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови достоверно коррелирует со степенью выраженности абдоминального ожирения и триглицеридемией, а у пациентов с АГ и гиперурикемией чаще отмечается ГЛЖ. Вместе с тем определяется сильная независимая связь уровня мочевой кислоты с риском развития сердечно-сосудистой патологии у женщин по сравнению с мужчинами, у представителей негроидной расы по сравнению с белой, а также у больных с АГ или застойной ХСН по сравнению с общей популяцией.

Всем пациентам с гиперурикемией показана низкопуриновая диета и, по-возможности, исключение препаратов, нарушающих пуриновый обмен. Вопрос о целесообразности медикаментозной коррекции гиперурикемии с целью нефро- и кардиопротекции при отсутствии клинических признаков подагрического артрита, уратного уролитиаза и уратного хронического интерстициального нефрита остается открытым в связи с отсутствием доказательной базы. Однако, по мнению экспертов такая тактика целесообразна [53,54].