Виды травм 5 page

25.

Травмы органов брюшной полости

травма брюшной полость

Травмы живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. Наличие в брюшной полости многих жизненно важных органов, специфика их анатомического строения, сосудистой архитектоники и иннервации, непосредственная близость богатого патогенной флорой кишечного содержимого, наличие органов, продуцирующих чрезвычайно активные ферменты, - все это при ранении приводит к массивному внутреннему кровотечению, быстрому развитию перитонита <#"justify">·механической;

·химической;

·лучевой;

·комбинированной.

Учитывая, что хирурги занимаются в основном механической травмой, в дальнейшем речь пойдёт именно о ней.

Классификация травмы живота:

А. Открытые повреждения (ранения).. По характеру повреждения брюшной стенки.

. Непроникающие ранения живота:

а) с повреждением только тканей брюшной стенки;

б) с повреждением внутренних органов под воздействием силы бокового удара.

. Проникающие ранения живота:

а) без повреждения внутренних органов;

б) с повреждением полых органов;

в) с повреждением паренхиматозных органов;

г) с повреждением полых и паренхиматозных органов <#"justify">·выявить повреждения внутренних органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства;

·обнаружить инородные тела и определить их локализацию.

·осуществить рентгенологический контроль во время хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде;

·исключить или установить наличие повреждений органов грудной полости;

·своевременно распознать осложнения.

Для этого могут быть использованы следующие методики рентгенологического исследования:

·обзорнгая рентгенография живота и таза в нескольких проекциях;

·обзорная рентгенография грудной клетки;

·инфузионная урография;

·цистография;

·уретрография;

·контрастное исследование желудка и кишечника.

В последнее время одним из направлений, улучшающих диагностику повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства является внедрение в практику компьютерной томографии (КТ), которая при травме живота занимает значительное место в диагностике гематом паренхиматозных органов, забрюшинного пространства, инородных тел.

Противопоказанием к КТ-исследованию до операции являются:

·нестабильная гемодинамики (АД

ниже 90 мм рт. ст.);

·продолжающееся внутреннее кровотечение или неостановленное наружное кровотечение.

Травма живота характеризуется многообразием клинических проявлений, нередко с очень скудной и стёртой симптоматикой, не позволяющей сделать какое-либо достоверное заключение о масштабе повреждений и наличии жизнеопасных осложнений. Использование современных неинвазивных методов обследования тоже не всегда может дать достаточную информацию для определения правильной хирургической тактики.

В этих случаях источником объективных сведений о наличии повреждений органов брюшной полости могут служить данные миниинвазивных инструментальных исследований, таких как лапароцентез и лапароскопия. Эти методы применяются в случаях, когда решается вопрос, какая лечебная тактика целесообразнее: динамическое наблюдение, миниинвазивное вмешательство или лапаротомия.

Простым, быстрым, доступным и щадящим методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароцентез. Его методика заключается в следующем: под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина на кожу по средней линии и на 2 см ниже пупка накладывают 2 бельевые клеммы Брокгауза (цапки), остроконечным скальпелем прокалывают кожу и апоневроз белой линии живота и, приподнимая переднюю брюшную стенку за цапки, прокалывают брюшную стенку троакаром.

Лечебная тактика при травме живота

Главной задачей, которую решает врач, оказывающий помощь пациенту с травмой живота, является определение показаний к операции, сроки её проведения, возможностей консервативной терапии, её объёма и сроков. Имеется разница при определении показаний к оперативному лечению у больных с открытой (ранения) и закрытой травмой.

Большинство пациентов с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими, подлежат хирургическому лечению. Под хирургическим лечением следует понимать проведение первичной хирургической обработки раны, а в случае проникающего характера раны - выполнение срединной диагностической лапаротомии.

При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. Признаки внутрибрюшного кровотечения или перитонита у пациентов с ранениями брюшной стенки также являются показанием к срочной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят первичную хирургическую обработку раны, задачей которой является не только удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов, но и окончательное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет. Наличие дефекта брюшины является показанием к срединной лапаротомии. Следует также помнить, что при ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.

При закрытой травме живота тактика более дифференцирована.

Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме живота служит абсолютным показанием к немедленной операции независимо от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Пострадавший с клиникой разрыва полого органа также должен быть сразу подвергнут операции.

Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.

2. Травмы брюшной стенки

Травма живота может сопровождаться повреждением либо только брюшной стенки, либо только брюшных органов, либо брюшной стенки и брюшных органов. Изолированные повреждения брюшной стенки в общем нечасты; при любой травме живота наше внимание приковывается главным образом к вопросу основной важности - не нарушена ли целость органов брюшной полости. Наличие повреждений брюшной стенки, особенно при закрытых травмах, с одной стороны, может затруднить диагностику внутрибрюшных повреждений, так как нередко дает симптомы, сходные с симптомами, характерными для внутрибрюшных повреждений, но, с другой стороны, может и облегчить топическое распознавание, так как указывает на место приложения травмирующей силы.

При травме живота каким-либо

тупым орудием наблюдаются ссадины и кровоподтеки кожи, подкожные кровоизлияния и в той или иной степени нарушения целости мышц и фасций брюшной стенки с кровоизлияниями в них. Довольно типичны гематомы в области прямых мышц, которые могут быть не только вызваны непосредственным приложением травмирующего орудия, но нередко являются следствием насильственного перерастяжения сокращенной мышцы; сократившаяся мышца не может следовать за растяжением и рвется; мышца может надорваться или даже совершенно разорваться поперечно. Мышца, перерожденная на почве какой-либо инфекции (тифозной и гриппозной), очень легко рвется даже при малом насилии.

Форма гематомы при целом влагалище прямой мышцы предопределяется анатомическими взаимоотношениями мышцы с влагалищем в различных отделах живота (сухожильные перемычки на передней поверхности прямой мышцы, отсутствие их на задней, отсутствие заднего листка влагалища ниже полуокружной линии и некоторые другие). Частичные разрывы прямой мышцы могут дать изолированные гематомы либо впереди мышцы, либо позади нее; полные поперечные разрывы дают обычно комбинированные передние и задние гематомы.

Распознать наличие разрыва мышцы, даже полного, не всегда легко, так как дефект заполняется гематомой и как таковой не прощупывается; кроме того, край ограниченной гематомы может создать впечатление дефекта. После рассасывания гематомы распознавание облегчается: при активном напряжении брюшной стенки легче прощупывается дефект в мышце. Нередко гематома долго не рассасывается и иногда превращается всерознокровянистую кисту; наблюдались случаи образования оссифицирующего миозита на месте травмы; при наличии в организме инфекционного очага закрытая гематома может нагноиться. Разрывы мышц, даже полные, обычно рубцово срастаются, что не влияет на функцию мышцы, но нередко на почве податливости неполноценного участка поврежденной мышцы постепенно образуется местное грыжевое выпячивание наподобие послеоперационных грыж брюшной стенки.

26.

Люди могут по-разному относиться к операции, и их отношение впоследствии влияет на темпы выздоровления.

В одном из обследований психологи разделили пациентов на три группы в зависимости от того, насколько они боялись предстоящей операции.

Первые - боялись очень сильно, постоянно думали об операции,

Вторые - испытывали умеренный страх, опасения их были реалистичными, проявлялись меньше, они стремились разузнать об операции у врачей и медсестер;

Третьи - почти не проявляли страха в связи с операцией, отрицали его и скорее злились, чем волновались.

Оказалось, что после операции вторая группа пациентов имела меньше эмоциональных расстройств: адаптация была успешнее у тех, кто проявлял (испытывал) средний уровень страха, чем у тех, кто боялся очень сильно или не боялся вовсе.

В чем причина? Средний уровень стресса оптимален для формирования психологической защиты и способов преодоления страха: пациенты выбирали наиболее реалистичный подход к поиску информации о том, что им предстоит и как к этому приготовиться, а усваивая ее, обретали уверенность в благоприятном исходе операции. Слишком сильный страх, который испытывали другие пациенты, был связан с имевшимися ранее психологическими трудностями, поэтому их проблемы после операции объясняются присущей им эмоциональной чувствительностью.

Однако более медленное выздоровление бесстрашных пациентов объяснить труднее. Их страх, очевидно, подавлялся с помощью защитного отрицания, которое, однако, не срабатывало при возникновении боли и неприятных ощущений после операции. А поскольку они не искали и не получали нужной информации, у них не вырабатывались защитные психологические механизмы, необходимые для восстановительного периода.

Пациенты, предупрежденные о неприятных ощущениях, которые у них возникнут после операции, выздоравливали быстрее, чем те, кого не информировали, меньше волновались, были более уверены в благоприятном исходе операции, после которой у них реже появлялись эмоциональные

расстройства. Таким образом, получение информации перед операцией о возможных ощущениях и боли помогает легче переносить эти ощущения, когда они появляются.

Информация, которую важно получить пациентам, ожидающим операцию или сложное обследование, может быть трех видов:

о том, что человек будет ощущать (сенсорная), например, боль, дискомфорт и т. п;

объективная - о том, что будет делаться во время операции или обследования;

о навыках преодоления - как справляться с возникающими ощущениями или болью, когда они возникают (например, специальные дыхательные упражнения).

Наиболее важна для снижения стресса информация сенсорная. Так, например, если вы знаете, что после операции будете чувствовать острую боль в животе, то не удивитесь, когда эта боль возникнет. Если же не будет точных знаний о том, что вас ждет, такая боль может напугать - покажется, что сделано что-то не так, грозит опасность. Только получив точные сведения, вы будете считать ожидаемую боль нормальным следствием операции и восстановительного процесса, а не опасным сигналом.

Эффективно также сочетание сенсорной информации с навыками преодоления неприятных и болевых ощущений.

Так, например, в одной американской больнице пациенты, получавшие перед операцией на брюшной полости информацию о предстоящей боли и о способах ее преодоления, обходились меньшими дозами обезболивающих препаратов, и срок их пребывания в больнице после операции сокращался в среднем на 3 дня. Аналогичные результаты дали наблюдения за пациентам ожидавшими неприятного медицинского обследования (эндоскопию желудка).

28.

Особенности подготовки больных пожилого и преклонного возраста. Среди больных, нуждающихся в оперативном лечении, значительно возрос контингент лиц старше 60 лет. При подготовке к операции больных пожилого возраста необходимо учитывать специфические возрастные факторы, сниженную реактивность организма, склеротические изменения сердечно-сосудистой системы, наличие хронического бронхита, эмфиземы легких или пневмосклероза, изменений мочеполовой системы и других органов и систем. При хроническом бронхите дают отхаркивающие средства, санируют бронхиальные пути и разжижают секрет бензойным натром для лучшего его выведения с кашлем наружу; запрещают курение. При мучительном кашле назначают кодеин. Препараты белладонны не применяют, так как они сгущают секрет, способствуют закупорке бронхиол, что может вести к развитию бронхопневмоний и абсцессам легких. При эмфиземе легких назначают ежедневную дыхательную гимнастику с удлинением выдоха и проводят мероприятия, способствующие улучшению отделения бронхиального секрета. У больных пожилого и преклонного возраста под влиянием сердечно-сосудистых заболеваний (общий атеросклероз, гипертоническая болезнь, пороки сердца и др.) нередко развиваются флеботромбозы, тромбозы и флебиты. Поэтому при повышении функции свертывающей системы крови ее необходимо нормализовать применением антикоагулирующих средств. При определении в предоперационный период у больного хронической коронарной недостаточности необходимо тонизировать мышцу сердца, регулировать водный и солевой обмен. Больной должен получать преимущественно белковую пищу, умеренное количество углеводов, витамины, препараты дигиталиса, легкие мочегонные. При почечной недостаточности назначают диету, богатую углеводами с дополнением умеренного количества нежирного мяса, молока, творога и сыра. При отеках и повышении артериального давления ограничивают приемы соли и воды. При отеках, связанных с сердечной недостаточностью, дают препараты наперстянки и диуретические средства. При выраженной альбуминурии, гематурии и азотемии применение ртутных мочегонных средств противопоказано. Для предупреждения инфекционных осложнений дают антибиотики.

29.

Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано - утверждать трудно. В отечествен ной медицинской

литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге извест ный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый жи вот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обо значение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдыва ющую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснова ние отступления от традиционного научного стиля.

Обращаясь к практической методике распознавания локального или распространенного защитного напряжения мышц брюшной стенки, глав ного симптома острого живота, необходимо вновь вернуться к рекоменда циям, широко известным опытным клиницистам с начала прошлого столе тия и дошедшим до нас благодаря классическим руководствам Мондора, Самарина, работам их предшественников и современников. Это повод для того, чтобы выделить сохранившие ценность положения и прокомменти ровать эти работы с позиций сегодняшней клинической медицины.

Как уже отмечалось, исследование начинается в ходе предварительно го, предельно краткого, без детализации, опроса жалоб больного. На обна женной плоскости живота пациента легко и непринужденно, обязательно в стороне от предполагаемого источника боли располагается рука врача.

Обращается внимание даже на необходимость согревания руки врача в зимнее время. Все эти детали нужны для того, чтобы по возможности снять страх и напряжение больного, обеспечив этим оптимальные условия для восприятия диагностической информации. Затем производится поверх ностная пальпация. Она осуществляется всей кистью, а не отдельными пальцами и преследует всего лишь одну цель: распознать локальное или распространенное защитное сокращение мышц живота. У пациентов с выраженным ожирением, утолщенным жировым слоем и жировым пере рождением мышц брюшной стенки, а также при мышечной атрофии вслед ствие алиментарных нарушений, защитное напряжение может проявлять ся настолько слабо, что распознавание его возможно лишь при большом опыте и высоких тактильных способностях врача.

Во время поверхностной пальпации рекомендуется периодически слег ка усиливать давление ладонной поверхностью кисти и сомкнутыми паль цами, сопоставляя ощущения в симметричных областях правой и левой половины тела. Пальпацию следует производить не только по передней поверхности живота, но также - по боковым и задне-боковым поверхнос тям с каждой стороны. При соблюдении этих рекомендаций вероятность распознавания защитного сокращения мышц, этого действительно наибо лее достоверного из физикальных методов идентификации области веро ятного расположения внутрибрюшинного или забрюшинного деструктив но-воспалительного очага, значительно возрастает.

Дополнительно следует использовать ещё два исследования, позволя ющих, избегая грубых манипуляций, выявить глубокую «внутреннюю» боль при распространенном вовлечении брюшины в воспалительный про цесс. Первое из них - осторожное исследование через прямую кишку при расслабленном сфинктере с легким надавливанием концом пальца на её стенки на уровне нижнеампулярного отдела. Это дает возможность выя вить реакцию раздраженной брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. О распространенном воспалении можно говорить, если больной ощущает разлитую болезненность в животе, а не только в точке давления. Особую значимость такой прием обретает при обследовании де тей первых лет жизни с подозрением на аппендицит, когда вследствие есте ственного (физиологического) висцероптоза кишечник, а с ним - и черве образный отросток опускаются в малый таз, и реакция на пальпацию живо та может полностью отсутствовать. У детей ректальное исследование вы полняют с особой осторожностью, мизинцем с использованием вазелино вого или другого масла. Поскольку опрос жалоб в этом случае невозможен, важно сопоставить реакцию ребенка не с проведением пальца через сфинк тер, с надавливанием на глубокие отделы стенки кишки.

Другое

исследование, направленное на распознавание симптома «внут ренней боли», свойственного распространенному перитониту уже на ран них стадиях его развития, может применяться при наличии хотя бы не большой пупочной или иной вправимой грыжи, в том числе - и у детей. Оно основано также на определении пальпаторной реакции брюшины, не покрытой мышечным массивом. Если при умеренном пальцевом давлении отмечается разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта сим птом «внутренней боли» считается положительным.

Попутно следует заметить: исследование пальцем через прямую киш ку и целенаправленное пальпаторное исследование всех мест типичного расположения грыж брюшной стенки должно быть правилом при пер вичном осмотре больных, предъявляющих жалобы на боль в животе. Опыт показывает, что соблюдение этого правила позволяет избежать опас ных диагностических ошибок, к примеру, поздней диагностики ущемле ния грыж у больных с ожирением, которые нередко сами не знали ранее, что являются грыженосителями.

Завершая рекомендации по распознаванию раздражения брюшины как главной дефиниции синдрома острого живота, и сегодня представляется возможным согласиться с мнением Мондора. Описанных им симптомов раздражения брюшины вполне достаточно для использования результатов пальпаторного исследования живота в итоговом решении диагностичес ких и тактических задач догоспитального этапа.

Необходимо лишь правильно воспроизводить, казалось бы, простые, но, по сути, достаточно тонкие, манипуляции, скрупулезно выполняя все детали исследования. Для подтверждения такого заключения достаточно напомнить ситуацию, хорошо знакомую многим начинающим клиницис там, когда утром после суточного дежурства старший, более опытный хи рург, проводит осмотр поступившего больного, вызвавшего диагностичес кие затруднения у дежурной бригады. Присутствующие помощники его, которые в режиме динамического наблюдения неоднократно обследовали этого больного и не смогли выработать согласованного суждения, в про цессе наблюдения за действиями более опытного коллеги, к концу осмотра получают ответы на свои вопросы, не дожидаясь устного заключения.

Хорошо известны и многие другие симптомы раздражения брюшины. Они имеют свои названия, именную принадлежность авторам и старатель но переписываются из одного практического руководства в другое. Эти симптомы безусловно важны для дифференциальной диагностики част ных нозологических форм острого живота, прежде всего - острого аппен дицита, однако нередко используются и в общедиагностическом плане. Неудачные результаты такого использования можно наблюдать в той же ситуации утреннего обхода после дежурства: у неясных в диагностическом плане больных на коже правой подвздошной области иногда остаются кро воизлияния от пальцев дежурных хирургов. Это следствие неграмотного использования полюбившегося симптома Щеткина-Блюмберга. Поэтому при физикальной диагностике острого живота важны не количество ис пользованных симптомов и даже не частота повторных осмотров, а точная отработка навыков их воспроизведения.

Перкуссия

как прием диагностики острого живота дает дополнитель ные сведения, позволяющие более полно воспроизвести умозрительный «образ» внутрибрюшинных патологических изменений. Правда, результа ты её у одного и того же больного могут быть весьма непостоянны. Следует обращать внимание на локализацию и оттенки тимпанического звука при перкуссии. Наиболее высокий тимпанит соответствует местам скопления газа в изолированных петлях тонкой кишки, которое может быть вызвано странгуляцией. Тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезно вение печеночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме вслед ствие перфорации или повреждения полого органа. Ограниченный тимпа нит может соответствовать также петле тонкой кишки, располагающейся рядом с очагом воспалительной деструкции. В отличие от поперечнополо сатой или диафрагмальной мышечной ткани, которая рефлекторно, созда вая покой воспаленному органу, сокращается (о чем

говорилось выше), гладкомышечная ткань кишечной стенки, ответственная за перистальтику кишки, напротив, рефлекторно растягивается, расслабляется. Затем ки шечная стенка вовлекается в локальный воспалительный процесс, разви вается её отек, усугубляющий явления устойчивого пареза. Это также спо собствует созданию покоя соседним висцеральным структурам, в которых находится основной деструктивно-воспалительный очаг.

Проведение перкуссии живота с изменением положения тела на осно вании перемещения при этом границ тупости позволяет установить нали чие свободной жидкости в брюшной полости. Этот феномен может созда ваться экссудатом, излившейся кровью или скоплением транссудата. Счи тается, что опытный клиницист способен установить таким образом скоп ление жидкости в животе в количестве от 400-500 мл и более. Перкутор ное определение несмещаемых участков перкуторной тупости может озна чать наличие инфильтратов или ограниченных скоплений экссудата.

Полезную информацию для диагностики острого живота привносит и аускулътация.

С её помощью можно установить локализацию усиленно перистальтирующих кишечных петель при непроходимости, распознать развитие глубокого пареза кишечника, свойственного тяжелому распрост раненному перитониту, уловить пальпаторно спровоцированный шум

плеска над сегментом кишки, прикрывающим очаг воспалительной дест рукции. В последнем случае над соответствующим участком определяется тимпанит и может отмечаться перкуторная болезненность.

Начальный этап дифференциальной диагностики завершается реше нием альтернативы: имеются достаточные основания для подтверждения синдрома острого живота со всеми вытекающими из такого решения так тическими последствиями или таких оснований нет. Предпосылкой реше ния служит совокупная оценка анамнеза и физикальных данных. Вновь обращаясь к классическим руководствам, следует согласиться с известным постулатом: выявленные симптомы нужно «не складывать, а взвеши вать». Но это не означает, что для каждого из симптомов устанавливается определенный оценочный вес, как это принимается при разработке мате матических методов вычисления интегральных показателей вероятности развития опасных осложнений и неблагоприятных исходов при сложных патологических процессах. Там в качестве исходных критериев выбирают ся показатели, имеющие определенное математическое выражение. Здесь же речь идет о симптомах, выявление которых неизбежно сопряжено с множеством субъективных факторов. Они зависят, с одной стороны, от индивидуальных особенностей организма больного, с другой - от индиви дуальной способности врача, во-первых, выявить физикальные симптомы, а во-вторых, распознать за ними объективную основу и выразить её в умоз рительном представлении о реалиях внутренних патоморфологических изменений. Отсюда ясно, что исходная информация при диагностике син дрома острого живота не подлежит математической обработке. Она субъективна по сути и обретает рациональную значимость лишь при на личии у врача профессиональных навыков и клинического опыта. Поэто му расчетные методы диагностики даже с привлечением компьютерной техники вряд ли окажутся тут полезными. Столь же малую перспективу применительно к синдрому острого живота имеют проекты создания про грамм дистанционной теледиагностики с привлечением опытных консуль тантов. Слишком велика в данном случае роль субъективно зависимой ис ходной информации. Поэтому единственно возможный путь совершен ствования догоспитальной диагностики острых хирургических заболева ний органов живота - обучение практических врачей тем рациональным методам физикального обследования, которые в клинических условиях постепенно уступают место новым технологиям.

При сохранении официального статуса синдрома острого живота умес тен вопрос о значимости первичной нозологической диагностики на догос питальном этапе. Думается, здесь нет противоречий. Если у врача создает ся однозначное представление о наличии конкретного заболевания, которое служит основанием для неотложной

госпитализации в хирургический стационар, это заболевание и следует обозначить в направлении. Если же на основе изучения анамнеза и физикальных данных возникает суждение о возможности нескольких альтернативных заболеваний, имеющих прямое отношение к синдрому острого живота, ведущим диагнозом становится «острый живот», независимо от того, обозначается он в официальном на правлении или складывается в сознании врача. При этом в направлении допустимо обозначить под вопросительными знаками два предполагаемых нозологических диагноза.

Диагностика:

Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, опре деляет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:

• больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюш ной полости;

• больные, у которых без использования дополнительных, лаборатор ных или аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клини ческой несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения;

• больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;

• больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеют ся признаки осложнений, требующих хирургического лечения.

На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической пато логии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показы вают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами пан креатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непрохо димость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в про шлые годы «лидера» - острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объек тивные причины. Прежде всего - использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произош ло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, сис тематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, не рациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продук тов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищевари тельной системы.