Методы диагностики и лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободение (перфорация) – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Может возникнуть как при острой, так и при хронической язве, обычно – в период обострения болезни, но может наблюдаться в случаях бессимптомного течения язвы. 3 приода: 1-внезапных острых болей, 2-мнимого благополучия, 3- диффузного перитонита. 1. Возникают резкие интенстивные боли, доводящие иногда больного до шока, который сопровождается появлением «кинжальной» боли в эпигастрии, «доскообразного» напряжения мышц живота. Больной занимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями. Лицо принимает страдальческое выражение, может отмечаться акроцианоз, поверхностное дыхание, м/б акроцианоз, поверхностное дыхание, живот в дыхании не участвует, язык сухой. PS замедлен, АД снижено. В дальнейшем, по мере распространения желудочно-кишечного содержимого, характер боли и ее локализация меняются. Боли уменьшаются, напряжение мышц снижается. Самочувствие больного улучшается. 2.Наступает период мнимого благополучия. Лицо приобретает нормальный цвет, PS учащается, АД восстанавливается. При пальпации и перкуссии боль в животе усиливается, вызываются симптомы раздражения брюшины. Напряжение мышц уменьшается, но не исчезает полностью, оно может быть более локальным. При наличии большого количества жидкости в брюшной полости перкуторно тимпанический звук сменяется тупым. Аускультативно перистальтические шумы отсутствуют или резко ослаблены. При пальцевом ректальном исследовании выявляется болезненность тазовой брюшины, а впоследствии и нависание ее, определяемое в области прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Температура нарастает с развитием воспалительных изменений. Достоверным свидетельством перфорации является наличие свободного газа в брюшной полости. Он обнаруживается при Rg. Газ располагается в высоких отделах живота, в вертикальном положении пациента определяется под диафрагмой в виде светлого серпа. В положении на спине - под передней брюшной стенкой, в положении на боку – на противоположной стороне. Если симптом пневмоперитонеума не удается выявить на Rg, следует провести Rg с использованием пневмогастрографии (раздувание желудка газом – обнаруживается газ в брюшной полости), исследование желудка и 12 кишки с водорастворимым контрастирующим веществом (выхождение контраста за пределы ЖКТ с возможным распространением в подпеченочное пространство и в правый боковой канал). 3. Умеренная боль, многократная рвота, температура до 40, PSучащен, АД снижено. Все признаки реакции организма на воспаление. Опасно развитие сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока. Кожа сухая, дыхание поверхностное, частое, живот вздут, брюшная стенка растянута и напряжена, болезненна при пальпации. С-м Щеткина-Блюмберга резко положителен. Перистальтика отсутствует, имеется свободная жидкость в брюшной полости. Высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение гемоглобина и гематокрита, снижение ОЦК. При б/х исследовании нарушение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, увличением содержания в крови мочевины и креатинина.

Лечение хирургическое. Операция в экстренном порядке. В желудок вводят зонд и без промывания удаляют содержимое. Введение наркотических препаратов противопоказано. Ушивание перфорационного отверстия выполняют без иссечения язва и с иссечением. Резекция желудка показана больным с хронической язвой желудка, с подозрением на малигнизацию, при отсутствии перитонита в первые 6 ч с момента перфорации.

Методы определения совместимости тканей донора и реципиента. Банки консервированных органов. Организация и техника операции пересадки органов. Особенности ведения послеоперационного периода. Применение иммунодепрессантов.

При аллогенной трансплантации всегда надо определять совместимость по группе крови и антигенам по гистосовместимости HLA-системы.

1. Тесты на гистосовместимость HLA-системы. Донорские лимфоциты, меченные хромом-51, смешивают с сывороткой и комплементом реципиента и инкубируют. Если донорские клетки будут убиты, о чем свидетельствует выделение свободного хрома-51, перекрестную пробу считают положительной. В этом случае донорский орган не совместим с реципиентом. Возникает реакция отторжения.

2. Лимфоцитотоксический тест. Исследуемую суспензию лимфоцитов смешивают и инкубируют с набором анти-HLA-антисывороток известной специфичности. Если антисыворотка содержит антитела к одному из HLA-антигенов, то они связываются с клеточной мембраной. Затем добавляют комплемент и продолжают инкубировать. Клетки, несущие на мембране связанные антитела, будут разрушены при активации комплемента. Добавляют краситель, который поглощается только мертвыми клетками, которые окрашиваются.

3. Клеточная реакция против несовместимых HLA-антигенов зависит от Т-лимфоцитов. Т-хелперы распознают антигены класса II. Т-цитотоксические лимфоциты распознают класс I, Т-супрессоры способствуют приживлению имплантата.

Приживление аллогенного трансплантата может быть улучшено с помощью лекарств. Кортикостероиды истощают запас лимфоцитов путем их разрушения. Так же действуют такролимус, антилимфатическая сыворотка. Ингибиторы метаболизма (азатиоприн) угнетают пролиферацию лимфоцитов. Моноклональные антитела против IL-2 или против цитокинов воздействуют на отдельные звенья реакции отторжения, в меньшей степени угнетают иммунную систему и защиту организма от инфекций и др. осложнений иммуносупрессивной терапии.

35. Методы остановки кровотечения в пищеварительный канал: временные, постоянные. Критерии оценки адекватности кровевосполнения.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин). ИПП – омез, антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой (вазопрессин). При эндоскопии можно остановить кровотечение введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ (жидкий фибриноген, децинон), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать сосуд. Инфузионная терапия способствует нормализации гемодинамики, обеспечению адекватной перфузии тканей, включает восполнение ОЦК, улучшает микроциркуляцию, предупреждает внутрисосудистую агрегацию, микротромбозы, поддерживает онкотическое давление плазмы, дезинтоксикацию. Производят инфузию реополиглюкина, гемодеза с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.