Выбор операции при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардии

Наиболее распространенным способом остановки кровотечения из пищеводно – кардиальных флебэктазий является применение зонда –обтуратора БЛЕЙКМОРА. Гемостаз у большинства пациентов достигается за счет раздувания кардиальной, а затем пищеводной манжеток. При этом механически перекрываются пути ретроградного сброса портальной крови в вены пищевода. Методика применения зонда довольно проста и легко применима. После анестезии носовых ходов и носоглотки через нос в желудок вводят освобожденный от воздуха зонд Блейкмора на глубину 40-50см. С помощью шприца Жанэ в нижний кардиальный баллон нагнетают 200-55мл воздуха и осторожно, медленно пытаются извлечь зонд из желудка до стойкого сопротивления. Это позволяет плотно прижать кардиальные флебэктазии. Затем нагнетают 400-450 мл воздуха в верхний, пищеводный баллон, который значительно длиннее и больше в объеме. Таким образом сдавливаются варикозные вены пищевода. Эндоскопические методы гемостаза.Эндоскопическая инъекционная склеротерапия:внутриузелковая склеротерапия; параузелковая- препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с варикозно расширенным узлом.;комбинированный метод – предполагает использование комбинации 2 первых. Метод эндоскопического лигирования.

Хирургические методы лечения:

Шунтирующие операции, которые обеспечивают сброс портальной крови в систему нижней полой вены.(портокавальные анастомозы)Селективное портокавальное шунтирование осуществляют с помощьбю дистального спленоренального анастомоза без удаления селезенки. Парциальное портокавальное шунтирование анастомоз бок в бок, выполняемое с любым магистральным сосудом портальной вены. Операции предусматривающие разъединение вен пищевода и желудка. Гастротомия с перевязкой вен пищевода и желудка, поочередно перевязывание вен.

9. Выпадение прямой кишки: причины, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода..Этиология: Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна и повышение внутрибрюшного давления. Повышение внутрибрюшного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут гемморой и хронические воспалительные процессы (проктит, НЯК)

Выделяют три стадии выпадения ПК: 1стадия:.выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправляется,2.стадия:кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой.;3стадия:выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении. После вправления она вновь выпадает.

Клиника: Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самопроизвольно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздней стадии кишка выпадает не только при дефекации, но и при вертикальном положении. В таком случае вправление не дает устойчивого результата: она вновь тут же выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.. Выделяют три степени нед-ти сфинктера:1 степень – недержание газов, 2 степень – недержание газов и жидкого кала, 3 степень – недержание плотного кала.

При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, стенка кишки кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с сохранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Диагностика основывается на жалобах и данных объективного исследования.. При нгатуживании больного, особенно в положении сидя на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании оценивают тонус сфинктера Выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию.

Дифференциальная диагностика: выпадение геммороидальных узлов в отличие от выпадения прямой кишки напоминает форму теннисной ракетки, имеет синевато-багровую окраску, небольшую длину при удовлетворительном тонусе сфинктера. В отличие от собственно выпадения ПК, выпадение слизистой никогда не бывает циркулярным и выпавший участок непосредственно переходит на одну из стенок кожи анальной области. Выпячивание больших полипов тоже можно ошибочно принять за выпадение ПК. Проведение эндоскопического исследования вносит ясность. Следует помнить о возможности выпадения в анус инвагината толстой кишки, особенно в детском возрасте. От выпадения ПК это состояние отличается бурным началом, клинической картиной ОКН.

Лечение: У детей для излечения выпадения ПК обычно достаточно консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии дает значительно худшие результаты. Применяют хирургическое лечение. Наиболее эф-но операция Зеренина- Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области кресцовых сегментов позвоночника. При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика). При небольшом выпадении,, а так же у лиц с повышенным риском выполнения операции З – К, внутрибрюшным способом выполняют операцию Тирша(подкожную имплантацию вокруг заднего прохода серебряной проволокой) Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску деэпителизированной кожи.

10. Геморрой: анатомия, патогенез, клиника, осложнения, показания к оперативному лечению.

Геморрой – это расширение (варикозное) вен заднего прохода и прямой кишки. Различают геморрой наружный, когда расширенные геморроидальные узлы и вены, покрыты кожей и выходят наружу, и геморрой внутренний, когда расширяются внутренние вены, а узлы находятся в прямой кишке. Классификация: по течени: Хроническое, Острое; по форме: Внутренний. Наружный. Комбинированный.

Этиология и патогенез: в происхождении геморроя надо различать предрасполагающие и производящие факторы. К предрасполагающим относятся: наследственные, отсутствие клапанов в геморроидальных венах, сидячий образ жизни, беременность. К производящим относятся все факторы, повышающие внутрибрюшное давление: тяжелый физичесикй труд, длительный кашель при бронхитах и туберкулезе, натуживание при мочеиспускании, натуживание при дефекации, опухоли малого таза и др. Сочетание предрасполагающих и производящих факторов обуславливает возникновение и развитие геморроя. По-видимому, одним из важнейших условий развития геморроя являются врожденные факторы, и только ими можно объяснить развитие геморроя у детей и молодых людей, у которых не удается выявить влияния производящих факторов. В патогенезе определяющим является дисфункция артерио-венозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки с усилением притока артериальной крови в полости кавернозных телец. Последние резко расширяются, набухают, а при хроническом действии отрицательных моментов кавернозные тельца гиперплазируются, и развертывается клинический симптомакомплекс геморроя, когда при аноскопии на стенках прямой кишки выше зубчатой линии, чаще всего в зонах 3,7,11 по условному циферблату, определяются небольшие слегка синюшные или красноватого цвета выбухания слизистой оболочки. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Показанием к хирургическому лечению геморроя является наличие осложнений, отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Наиболее распространенной операцией является геморроидэктомия по Миллигану-Моргану: удаление увеличенных геморроидальных узлов. Под общим обезболиванием пациенту расширяют задний проход, после чего находят геморроидальные узлы. Хирург аккуратно надсекает слизистую оболочку прямой кишки, после чего выделяет увеличенный узел. Затем, перевязывая его нитью, хирург отсекает его. После удаления всех узлов на слизистую оболочку накладывают швы.