Родильного дома, родильного отделения больницы

ОБМЕННАЯ КАРТА

Сведения женской консультации о беременной (заполняется

на каждую беременную и выдается на руки

в 32 недели беременности)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________

_________________________________________________________________

4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции

__________________________________________________________________

5. Особенности течения прежних беременностей, родов,

послеродового периода ____________________________________________

_________________________________________________________________

6. Которая беременность ________________________ роды ____________

7. Было абортов __________________________________________________

указать какие

Год __________________ на каком сроке ____________________________

8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок ___________

срочные роды______________________________________________________

9. Последняя менструация _________________________________________

число, месяц, год

10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________

"..." _____________ 19.. г.

11. Всего посетила _______________________________________________

12. Первое шевеление плода _______________________________________

число, месяц, год

13. Особенности течения данной беременности ______________________

__________________________________________________________________

1. Размеры таза: ________________________________________________

D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______

C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____

при первой явке

Для типографии!

при изготовлении формат А5

Стр. 2 ф. № 113/у

15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть

головка, ягодицы, не определяется ____________________________

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________

в 1 минуту слева, справа _____________________________________

16. Лабораторные и другие исследования: RV1 "..."_________ 19..г.

RV2 "..." _________ 19.. г. Резус - положительный, отрицательный,

тип крови, титр антител ____ _____________________________________

группа крови _______________ Резус-принадлежность крови мужа _____

__________________________________

Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________

__________________________________________________________________

Клинические анализы:

крови ________________________________________________________

мочи _________________________________________________________

Анализ содержимого влагалища (мазок) _________________________

______________________________________________________________

Кал на яйца-глист ____________________________________________

17. Физкультура _____________________ Число занятий __________

18. Психопрофилактическая подготовка _________________________

Число занятий ____________ 19. Школа матерей _________________

20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _________

II раза ____________________ III раза ________________________

22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску

"..." _________________ 19.. г.

23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19.. г.

Врач акушер-гинеколог ____________________

Дневник последующих посещений

Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___

(заполняется после 32 недель беременности)

Стр. 3 ф. № 113/у

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма № 113/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030