Биохимические механизмы осложнений СД.

Основным осложнением (проявлением) СД являются диабетические ангиопатии. В зависимости от калибра сосудов они делятся на микро- и макроангиопатии. Именно они обусловливают тяжесть течения заболевания. Микроангиопатии ведут к поражению почек (диабетическая нефропатия, а затем нефросклероз и ХПН) и сетчатки (ретинопатия, а затем слепота).

Большую роль в развитии осложнений играет гипергликемия. Поражаются те ткани, куда глюкоза проникает без участия инсулина (почки, сетчатка, хрусталик, нервы, артерии). В таких тканях концентрация глюкозы всегда такая же, как в крови, т.е. при СД значительно повышена. Под действием этого повышенного количества глюкозы происходит ферментативное и неферментативное гликозилирование белков.

Неферментативное гликозилирование белков или ковалентное присоединение глюкозы к аминогруппам белков. Процесс зависит от уровня глюкозы и времени ее воздействия - гликозилируются N-концевые АК и аминогруппы боковых радикалов лизина.

В течение нескольких часов образуется гликозиламин - нестойкое соединение, которое в течение нескольких недель превращается в стабильный кетоамин. Эта реакция происходит и при нормальной концентрации глюкозы, но скорость ее невелика и гликозилированные белки не накапливаются. При значительном и длительном накоплении глюкозы образуется избыток гликозилированных белков. До определенного момента эта реакция является приспособительной, направлена на снижение гликемии, а затем приводит к структурным изменениям белков и нарушению их функций. Происходит:

· Гликолизирование гемоглобина - повышается его сродство к кислороду, что приводи к гипоксии тканей.

· Гликозилирование белков базальной мембраны (коллаген, ламинил) приводит к развитию ангиопатий. Коллаген становится менее растворимым, более ригидным и термостабильным, менее чувствительным к действию протеолитических ферментов. Гликозилирование белков крови удлиняет их продолжительность жизни, ведет к повышению концентрации белков и вязкости крови.

· Гликозилирование белков свертывания приводит к нарушению гемокоагуляции.

· Гликозилирование апобелка в ЛП ведет для ЛПВП к повышению деградации, а для ЛПНП - к снижению скорости деградации, т.е. возникает атерогенный сдвиг.

Модифицированные ЛПНП активно подвергаются вторичной оксидации и приобретают выраженные атерогенные свойства. Кроме того, гликозилированные ЛПОНП затрудняют действие липопротеидлипазы, что приводит к поддержанию гипертриглицеридемии при СД.

Ферментативное гликозилирование или катализирование гликозилТФ приводит к присоединению коротких олигосахаридных цепей к остаткам аспарагина или серина посредством гликозидных связей.

При СД активизируется полиоловый путь окисления глюкозы. В некоторых клетках (стенка артерий, шванновские клетки, эритроциты, хрусталик и сетчатка, семенники) глюкоза подвергается действию АДФ-зависимой сорбитолДГ, которая плохо проникает через клеточные мембраны. Его накопление приводит к осмотическому набуханию белков и нарушению их функции. Набухание хрусталика приводи к катаракте.

Диабетическая нефропатия делится на следующие стадии:

1. Доклиническую.

2. Пренефротическую.

3. Нефротическую.

4. Нефросклеротическую.

Доклиническая стадия диагностируется только биопсией с последующей электронной микроскопией - выявляется изменение базальной мембраны.

Пренефротическая - стадия преходящих изменений. В анализе мочи периодически выявляется протеинурия, повышается клубочковая фильтрация, при функциональном исследовании - повышение почечного кровотока.

Особенности течения СД: присоединение нефропатии усугубляет течение СД. Наступает декомпенсация с выраженной гипергликемией и глюкозурией. Диагностическими критериями являются: гиперхолестеринемия, увеличение ЛПНП, ТГ. Длительность стадии - 8-9 лет.

Нефротическая стадия - развернутая клиническая стадия, при которой имеет место выраженная клиническая симптоматика и проявления нефротического синдрома: постоянная протеинурия, отеки, гипертония. В осадке мочи - цилиндры, эритроциты. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижены.

Биохимически выявляются гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, диспротеинемия. Отмечается несоответствие уровня повышения гликемии и снижения глюкозурии (ножницы). Продолжительность стадии - 2-3 года.

Нефросклеротическая - на первый план выходят явления ХПН: стойкое повышение АД, выраженные отеки, азотемия, в осадке мочи - микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия. В крови - повышение остаточного азота, креатинина, индикана.

Особенность течения СД: улучшение компенсации - снижение гликемии и глюкозурии (феномен Зуброды). Нормогликемия и аглюкозурия - прогностически неблагоприятный признак СД.

Механизмы этого феномена:

1) снижение контринсулярного влияния,

2) гипопротеинемия (снижается связь инсулина с белками),

3) снижение активности инсулиназы почек,

4) гипогликолизированное действие мочевины.

Морфологически выявляется узелковый интракапиллярный гломерулосклероз.

Дополнительные методы диагностики СД:

1. Определение содержания С-пептида (иммунохимические методы). С-пептид является показателем гормонообразующей и гормоносекретирующей функции поджелудочной железы. При ИЗСД содержание его увеличивается, при ИНЗСД - уменьшается.

2. Иммунореактивный инсулин. Трактовка та же, но в отличие от С-пептида нельзя проводить исследование при приеме инсулина.