Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК.

Гангрена легкого

Это относительно редко встречающееся тяжелое заболевание развивается в основном у лиц с резко нарушенным иммунитетом и, в отличие от абсцессов, характеризуется обширным гнойно–некротическим воспалением без четких границ. Гангрена легкого, как правило, вызывается ассоциациями микроорганизмов, среди которых обязательно присутствует анаэробная микрофлора. Гнойное воспаление при гангрене приобретает ихорозный характер, быстро распространяется на соседние участки легкого, часто захватывая и подвергая некрозу весь орган, вовлекает плевру, вызывая развитие ихорозной эмпиемы.

Вскоре после начала заболевания возникает гектическая лихорадка, сопровождающаяся потрясающими ознобами и проливными потами, резко усиливается интоксикация. Кашель становится болезненным, появляется мокрота с неприятным запахом, дыхание становится зловонным. В легких определяется обширная зона притупления и ослабления дыхания. В крови высокий лейкоцитоз нередко сменяется лейкопенией с появлением юных форм лейкоцитов, прогрессирует анемия. Очень быстро, несмотря на лечение, развиваются симптомы гнойно–резорбтивного истощения, септического состояния. Больные часто погибают от профузного легочного кровотечения.

Диагноз гангрены легкого ставится на основании особенностей клинических и рентгенологических проявлений, причем клиника приобретает главенствующее значение. На рентгенограммах, в отличие от абсцесса, воспалительная инфильтрация и затемнение легочной ткани при гангрене легкого не имеет четких границ и захватывает больше одной доли, нередко все легкое. Иногда появляются разнокалиберные просветления на месте очагов распада, в наиболее крупных из них могут быть хорошо видны участки омертвевшей ткани – легочные секвестры. Характерно быстрое присоединение рентгенологических признаков плеврального выпота, а затем и пиопневмоторакса.

На снимке видно обширное затемнение с неровными краями, неоднородной плотности по всей его поверхности. Рентгенография проводится повторно в течение нескольких суток, с целью отслеживания динамики распространения омертвения.

----

Дифференциальный диагноз инфекционных деструкции легких сле­дует проводить с туберкулезными кавернами, нагноившимися киста­ми, бронхоэктазиями и полостными формами рака легкого.

Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК.

Среди осложнений язвенной болезни следует, прежде всего, назвать прободение - разрушение язвенным процессом всех слоев стенки желудка, двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина зависит от того, происходит ли прободение в свободную брюшную полость или в соседний орган. В первом случае чаще всего имеет место прободение язв, расположенных на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, однако наблюдается прободение пилорических или паралилорических язв. Прободение проявляется внезапной резкой болью в брюшной полости, появлением защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. Позже развивается перитонит. Редко бывает рвота. Прободение язвы иногда трудно дифференцировать с острым холециститом, панкреатитом, инфарктом миокарда, диафрагмальным плевритом, пневмонией.

Прободное отверстие язвы могут прикрывать соседние органы, и тогда развивается так называемое прикрытое прободение, ведущее к местному фибринозному перитониту, который, однако, может переходить в диффузный.

Редко наблюдается прободение язвы в соседние полью органы с образованием свища.

В распознавании таких прободений важную роль играет рентгенологическое исследование, при котором обнаруживается заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчных протоков, поступлений ее непосредственно в поперечную ободочную кишку. Для перфорации характерно наличие газа в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. Излившееся в брюшную полость содержимое желудка, а также реактивный выпот выявляются в виде множественных мелких серповидных теней и более широких горизонтальных уровней между раздутыми газом петлями кишечника.

Частым осложнением является пенетрация язвы в соседние органы. При этом язвы, расположенные на задней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрируют в поджелудочную железу, связки, печень, сальник. Боль при пенетрирующих язвах становится особенно упорной, часто имеет характерную иррадиацию, например, при пенетрации язвы в поджелудочную железу она распространяется в спину. Часто наблюдается значительное исхудание больных, повышение температуры тела, изменения периферической крови. Рентгенологически обычно обнаруживается симптом глубокой ниши.

Основные рентгенологические признаки пенетрирующей язвы:

а) появление рядом с силуэтом желудка темной тени, имеющей большей частью форму сегмента с наличием над ней жидкости и пузырьков воздуха (трехслойный характер тени: нижний слой — барий, средний — жидкость, верхний — газ).

б) пальпаторная неподвижность этой тени;

в) сохранение после опорожнения желудка остатков контрастной массы в полости, дающей описанную выше картину темной тени рядом с силуэтом желудка;

г) изменение конфигурации желудка, принимающего форму песочных часов.

Указанные симптомы свойственны, однако, лишь большим и глубоко проникающим язвам. Поэтому они имеют относительное практическое значение. Наиболее характерным является симптом глубокой ниши.

Достаточно часто наблюдается кровотечение из язвы. Различают скрытое кровотечение, определяемое при помощи специальных лабораторных исследований кала, и явное, профузное, кровотечение, являющееся серьезным осложнением язвенной болезни. Скрытое кровотечение является достаточно постоянным симптомом обострения язвенной болезни. По мере стихания, обострения кровотечение прекращается.

Наличие в кале скрытой крови имеет также определенное дифференциально-диагностическое значение. В результате проводимого лечения реакция на скрытую кровь в кале при язвенной болезни становится отрицательной, в то время как при раке желудка она остается положительной, несмотря на лечебные мероприятия.

Профузное кровотечение из язвы желудка чаще проявляется кровавой рвотой (haematemesis) или дегтеобразным стулом (melaena). Последний наблюдается как в случаях кровотечения из язв желудка, так и из язв двенадцатиперстной кишки.

Другими симптомами профузного кровотечения могут быть общая слабость, головокружение, обморочные состояния. Развивается более или менее выраженная бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, снижается артериальное давление при массивном кровотечении. При исследовании крови обнаруживается снижение содержания гемоглобина до 30-50%, в особо тяжелых случаях и ниже. Повторные исследования крови также позволяют судить о динамике кровотечения. Непрерывно продолжающееся, а также повторно возобновляющееся профузное кровотечение может представлять опасность для жизни больного. С развитием кровотечения боль обычно ослабевает.

Стенозирование, и в частности пилоростеноз, являющийся одним из осложнений язвенной болезни, наряду с ведущим его симптомом - поздней рвотой с остатками давно съеденной пищи, характеризуется видимой желудочной перистальтикой, боль, незначительна либо часто вовсе отсутствует; больного больше беспокоит чувство тяжести, давления или распирания в области желудка, отрыжки с тухлым запахом и др. Типичная рентгенологическая картина длительного желудочного стаза: Стеноз привратника ведет к более или менее длительной задержке эвакуации. Даже при полностью компенсированных стенозах опорожнение желудка замедлено. Нередко контрастная масса задерживается в желудке в течение нескольких суток. При обзорной рентгеноскопии в эпигастрии определяется интенсивная тень увеличенного желудка, заполненного большим количеством жидкости, слизи и пищи. Газовый пузырь желудка выглядит в виде узкой полоски над широким горизонтальным уровнем жидкости. Стеноз привратника сначала сопровождается усилением перистальтики, а в дальнейшем — изменением ритма моторики. Периоды двигательной активности становятся короткими, паузы покоя — более длинными. Различают компенсированный стеноз привратника, при котором желудок большим напряжением своей мускулатуры преодолевает препятствие, создаваемое сужением привратника, и продвигает всю пищу в двенадцатиперстную кишку, и декомпенсированный стеноз, при котором часть пищи задерживается в желудке и частично извергается из него рвотой. Последняя часто сопровождается болью. При диагнозе стеноза привратника как осложнения язвенной болезни, часто именуемого доброкачественным стенозом, следует помнить и о возможности развития так называемого злокачественного стеноза, осложняющего течение рака желудка.

Перидуоденит и перигастрит также относятся к осложнениям язвенной болезни. Для перигастрита и перидуоденита характерно усиление боли при кашле, во время глубокого вдоха, что, как правило, при неосложненной язвенной болезни не наблюдается. Известное значение имеет также зависимость боли от положения тела больного, ибо, например, лежание на противоположном перигастрическим спайкам боку может по вполне понятной причине (натяжение спаек) привести к появлению или усилению боли.

Для перидуоденита и перигастрита характерно усиление боли в период обострения перипроцесса, что, помимо болевого симптома, проявляется умеренной (обычно субфебрильной) температурой, нарастанием СОЭ, реже небольшим лейкоцитозом. В тех случаях, когда в силу перигастрического процесса желудок спайками смещен вправо и частично заходит в правую подхрящевую, область, перкуссия по правой реберной дуге, которую, лучше проводить непосредственным постукиванием мякотью указательного пальца правой руки, выявляет наличие между участками тупого звука зоны тимпанита

К симптомам перигастрита и перидуоденита относится и ограничение смещаемости желудка и отчасти двенадцатиперстной кишки при пальпации под рентгеновским экраном и болезненность при этом.

Основными рентгенологическими симптомами перидуоденита являются стойкая деформация двенадцатиперстной кишки, изменение обычного положения ее частей, ограничение пассивной и активной подвижности в области спаек и различной степени выраженности, сужение ее просвета, иногда сопровождающееся расширением кишки выше места расположения стенозирующих спаек.

Рентгенологические диагностика Перигастрит основана на выявлении различного вида деформаций желудка, необычной фиксации его отделов, изменений положения и контуров желудка. При обширных сращениях между желудком и прилегающими органами его активная и пассивная смещаемость ограничена, перистальтика ослаблена, волны её асимметричны, контуры желудка неровные. Желудок при этом обычно расположен высоко, его антральная часть подтянута кверху, вправо или к малой кривизне (рисунок) и во время прохождения перистальтической волны принимает атипичную форму. При наличии выраженных деформаций и перегибов эвакуационная функция желудка может резко нарушаться. Рельеф слизистой оболочки в зоне деформации органа чаще перестроен или сглажен. Продольные складки обычно не видны, однако симптома обрыва складок не наблюдается. Эластичность и сократительная способность стенок желудка нормальная или нарушена незначительно, что имеет важное значение в дифференциальной диагностике Перигастрит со злокачественными опухолями.

Очень большое значение имеет рентгенодиагностика малигнизирующихся язв. Язвы разной локализации имеют различную тенденцию к озлокачествлению. Так, например, язвы двенадцатиперстной кишки практически не малигнизируются. Язвы разных участков желудка также имеют неодинаковую раковую потенцию. Неблагоприятны в этом отношении язвы большой кривизны, антрального и кардиального отделов. Редко малигнизируются язвы малой кривизны, тела желудка, еще реже язвы привратника (С. А. Рейнберг, Ю. Н. Соколов). Характерными рентгенологическими признаками малигнизации язвы обычно считаются увеличение размеров и изменение формы ниши, неровность ее контуров, неравномерная глубина, преобладание поперечника ниши над глубиной, появление неравномерно бугристого вала вокруг ниши, отсутствие перешейка, исчезновение линии Хемптона, изменение рельефа слизистой оболочки вокруг язвы (появление отчетливой ригидности, неравномерное утолщение складок, местами полная сглаженность рельефа, обрыв складок).