Техника проведения спинномозговой анестезии

Люмбальную пункцию чаще всего выполняют ниже уровня позвонка L2, что делает маловероятным повреждение спинного мозга, при этом пункционная игла скорее сместит компоненты конского хвоста, нежели травмирует спинной мозг.

Верхушки остистых отростков двух соседних позвонков используются как поверхностные ориентиры межпозвоночного промежутка. Поскольку остистые отростки в поясничном отделе отходят под некоторым углом, открытым книзу, инфильтрацию кожи местным анестетиком выполняют непосредственно под вышележащим остистым отростком. Иглу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудально. Плавное продвижение иглы подтверждает правильность манипуляции.

Игла может упираться в костную структуру вблизи от поверхности — обычно это остистый отросток, или же в глубине — это может быть либо пластинка позвонка (при срединном положении иглы), либо его ножка (при латеральном положении иглы). Эту информацию следует использовать для коррекции положения иглы. В трудных случаях намеренный контакт с пластинкой с обеих сторон помогает идентифицировать срединную линию и облегчает пункцию твердой мозговой оболочки. Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление. Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации жёлтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утрата сопротивления. По мере приобретения опыта анестезиолог начинает ощущать прохождение иглы через каждый слой, а удачная пункция подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Иглу вращают вокруг собственной оси на 360°, чтобы подтвердить свободное истечение ликвора из всех квадрантов, подсоединяют шприц, аспирируют цереброспинальную жидкость и вводят анестетик. Упорные острые парестезии указывают на необходимость сменить положение иглы. Свободное истечение жидкости из каждого квадранта и свободная её аспирация до и после введения анестетика подтверждают правильное положение иглы. Если пункция твердой мозговой оболочки произошла рядом с дуральной муфтой, то цереброспинальная жидкость не будет поступать свободно из всех квадрантов, в этом случае следует воздержаться от введения анестетика. Если при этих обстоятельствах всё же ввести анестетик, то результатом будет либо неадекватная, слабая блокада, либо повреждение спинномозгового нерва (последнее, впрочем, случается редко). Свободная аспирация цереброспинальной жидкости после присоединения шприца подтверждает правильное положение иглы.

На практике направление иглы при введении раствора местного анестетика особого значения не имеет. Однако угол между иглой и остью субарахноидального пространства может определять направление потока местного анестетика. Если игла направлена краниально, то и поток раствора будет распространяться в этом же направлении. Поэтому надо иметь в виду, что начальное распространение раствора анестетика будет быстрее выше места инъекции.

Освоение спинномозговой анестезии прежде всего предполагает знание прикладной фармакологии препаратов, вводимых субарахноидально, а также специфики действия различных лекарственных средств на фоне спинальной анестезии. Кроме того, возможность использования данного вида обезболивания в экстренной хирургии, на мой взгляд, может существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, повысить качество пособия. Однако сохраняется настороженность в отношении применения спинномозговой анестезии при операциях по экстренным показаниям.

Противопоказания к спинномозговой анестезии^[:

Абсолютные

· Отказ пациента.

· Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием роженицы во время анестезии и эффективного лечения потенциально возможных осложнений.

· Коагулопатии.

· Антикоагулянтная терапия непрямыми антикоагулянтами, низкомолекулярными гепаринами в последние 12 часов.

· Инфекция кожи в области пункции.

· Внутричерепная гипертензия.

· Отсутствие резервов для увеличения сердечного выброса за счет увеличения частоты сердечных сокращений и ударного объема (например, полная AV-блокада, выраженный аортальный стеноз). Иногда в таких случаях можно провести продленную спинальную анестезию или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию.

Относительные

· Психологическая и эмоциональная лабильность роженицы.

· Психические и неврологические заболевания, низкий уровень интеллекта (олигофрения и т. п.)

· Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз, митральный стеноз и т. п.)

· Неизвестная продолжительность предполагаемого оперативного вмешательства и возможность расширения объёма операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация и т. п.)

· Анатомические аномалии позвоночника.

· Профилактическое назначение низких доз гепарина, лечение дезагрегантами.

· Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода.

· Местные проявления инфекции, локализованные по периферии места предполагаемой пункции.

· Выраженная гиповолемия и реальный риск развития массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотонические кровотечения и т. п.)

· Дистресс синдром плода.

· Выраженные признаки синдрома аорто-кавальной компрессии.

· Выраженные признаки ваготонии, частые синкопальные состояния в анамнезе, синдром слабости синусового узла, AV-блокады.
Осложнения
ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ФОНЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СА

ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Билет №19.
1)Местная анестезия и ее виды.
Местная анестезия подразделяется на восемь видов:

1. Терминальная - она достигается нанесением раствора анестетика на слизистую оболочку. Применяется в офтальмологии, стоматологии, отоларингологии. Часто применяемые препараты: 10% лидокаин аэрозоль, катеджель (гель лидокаина).

2. Инфильтрационная анестезия. Перед применением необходима седация животного. Используется метод " ползучего инфильтрата" по Вишневскому: послойное, постепенное инфильтрирование тканей раствором местного анастетика 0,25% концентрации. Показания: операции на лапах, иссечение поверхностных опухолей, обработка ран, вскрытие абсцессов, дренирование гематом. Противопоказания: некрозы, флегмоны, инфекции.

3. Регионарная анестезия - это введение растворов анестетиков в область крупных нервных стволов, сплетений, корешков и спинного мозга, что позволяет добиться снижения болевой чувствительности в соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или сплетения. При выполнении проводниковой анестезии необходимо руководствоваться следующими правилами: стремиться вводить анестетик периневрально, систематически осуществлять аспирационную пробу, чтобы исключить попадание раствора в сосуд, подводить иглу к стволу нерва перпендикулярно, строго соблюдать концентрацию раствора. Во избежание оборонительных действий со стороны животного необходима предварительная седация. Различают регионарную анестезию: на голове, стволовую, межрёберную, паравертебральную и сакральную (разновидность паравертебральной).

4. Спинномозговая (субарахноидальная) анестезия достигается введением раствора анестетика в субарахноидальное пространство, после прокола твёрдой мозговой оболочки в каудальной части поясничного отдела позвоночника. Используется специальная игла с мандреном "спинакан".

5. Эпидуральная анестезия основана на блокаде спинномозговых нервов и их корешков местноанестезирующим раствором, введённым в эпидуральное пространство. По данным зарубежных и отечественных авторов, спинномозговая и эпидуральная анестезии не получили широкого распространения из-за реакции животных, технических трудностей выполнения или риска серьёзных осложнений.

6. Внутривенная анестезия применяется для операций на диситальных участках конечностей. Эта анестезия основана на локальном действии анестетика, введённого в вену конечности ниже наложенного жгута. Местноанестезирующее вещество проникает в ткани благодаря диффузии, действует на нервные окончания и стволы. Сначала на конечность накладывается жгут, затем в вену вводится 0,5% раствор новокаина (лидокаина). Обезболивание и релаксация мышц достигаются через 10-15 мин. Обезболивающий эффект наблюдается до снятия жгута, после чего необходимо промыть сосудистое русло физиологическим раствором.

7. Внутрикостная анестезия может использоваться при операциях на конечностях. Для этого накладывают жгут до исчезновения пульса, а конечности придают возвышенное положение. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи и подкожной клетчатки. Для внутрикостного введения используют иглы Кассирского, укороченные для спинномозговой пункции с мандреном. Иглу продвигают вращательными движениями сквозь корковое в губчатое вещество. После введения 20-100 мл 0,5% раствора новокаина (лидокаина) анестезирующий эффект наступает через 15-20 мин и держится до снятия жгута.

8. Анестезия поперечного сечения. Этот вид анестезии применяется для экстренного обезболивания, предотвращения шока при переломах. Основным принципом этого обезболивания является введение анестетика в фасциальные футляры конечности выше перелома. Анестезия осуществляется из двух точек: в переднюю и заднюю группы мышц. В зависимости от размера животного вводят 20-100 мл 0,5% раствора новокаина (лидокаина). Этот метод активно применялся в годы Великой Отечественной войны.

2)Техника наложения и снятия швов.
ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ применяют для соединения краев ран с помощью шовного материала. Для наложения швов применяют иглодержатели и хирургические иглы различной кривизны и сечения. Схема вдевания нити в ушко хирургической иглы представлена на рис. 1. Для наложения Ш. х. используют шелк, кетгут, синтетические нити и др. (см. Шовный материал). На кожу обычно накладывают съемные швы, к-рые удаляют после заживления раны. Ш. х. из нерассасывающегося материала, наложенные на мышцы, апоневроз и другие глубоко расположенные ткани, как правило, не снимают.
Швы могут быть узловыми (рис. 2), непрерывными (рис. 3), кисетными (рис. 4). После наложения швов их стягивают так, чтобы края раны соприкасались, и завязывают нераспускающимся прямым (морским) узлом (рис. 5, а). Нек-рые шовные материалы (капрон, нейлон) завязывают двойным (рис. 5, б) или тройным узлом. Широкое применение получил механический шов с помощью сшивающих аппаратов; шовным материалом служат металлические скобки (преимущественно танталовые).
Наложить швы при резаных, незагрязненных ранах кожи может самостоятельно работающий фельдшер. Если перед наложением швов необходима хирургическая обработка раны, больной должен быть направлен к врачу. Снятие швов может быть поручено фельдшеру или операционной медсестре. Оно производится на 7-10-й день после наложения (в более ранние сроки - на лице, шее, при отсутствии натяжения тканей и хорошем заживлении раны, позже - у больных пожилого и старческого возраста). После смазывания линии швов антисептическим раствором с помощью анатомического пинцета натягивают один из кончиков шва так, чтобы ниже узла появилась неокрашенная часть нити (рис. 6). Ее пересекают ножницами и, потягивая пинцетом, извлекают всю нить. Затем линию швов вторично смазывают антисептическим раствором и накладывают асептическую повязку.

3) Послеоперационные осложнения со стороны дыхательных путей.

Кроме развития тяжелейшего осложнения – строй недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии, являющейся одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде.
Принципы профилактики: ранняя активизация больных, антибиотикопрофилактика, адекватное положение в постели, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, разжижении мокроты и применение отхаркивающих средств, санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через инкубационную трубку при продленной ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании), горчичники, банки, массаж, физиотерапия.

Билет №20

1)Стерилизация шприцев, катетеров, инструментов, оптических приборов, перчаток. Хранение.