Прерывание беременности во втором триместре.

Существуют следующие основные методы прерывания беременности во втором триместре:

1. амниоинфузия гиперосмолярных растворов (в основном 10% раствор хлорида натрия, 20% раствора глюкозы);

2. применение простагландинов (интраамниально, экстраамниально, парентерально, влагалищное);

3. дилатация и эвакуация (до 16 недель);

4. комбинированные методы;

5. гистеротомия.

В инструкции от 14.10 03г №484 «О порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям» аборты разрешены женщинам, имеющим:

• 
  решение суда об ограничении или лишении родительских прав;
• 
  беременность после изнасилования;
• 
  срок лишения свободы в исправительных учреждениях;
• 
  мужа с инвалидностью 1 группы, а также умершего.

Наиболее оптимальным вариантом прерывания беременности во втором триместре является метод, при котором аборт по течению будет максимально приближен к течению родового акта. Для этого проводят подготовку шейки матки и возбуждение сократительной деятельности матки.

Подготовку шейки осуществляют с помощью препаратов цервипрост и препидил-гель. Используют также ламинарии среднего размера (0-8мм) в количестве от 1 до 4 в зависимости от проходимости цервикального канала. Тампоны ламинарии (гидрофильные расширители) – это сухие стебли морских водорослей длиной 5см, различного диаметра. Их вводят в цервикальный канал так, чтобы один конец тампона проник через внутренний зев, а другой остался во влагалище. Тампоны впитывают воду из выделений шейки матки и увеличивают диаметр цервикального канала в 3-5 раз в течение 4-12 часов. Большее расширение может быть получено повторным введением ламинарий через 12 часов после первого; при этом вводится столько тампонов, сколько вмещается в шейку матки.

Цервипрост и препидил-гель содержат простагландин Е2 (динопростон 0,5 мг) в силиконовом геле (2,5 мл). Их вводят интрацервикально однократно в дозе 2,5 мг за 12 часов до родовозбуждения. Для возбуждения сокращений матки применяют простин 15М – производное простагландина F2a или простагландины группы Е, которые можно вводить вагинально, внутри- или экстраамниально, внутримышечно. При установлении регулярной сократительной деятельности матки применяют спазмолитики и анальгетики, производят раннюю амниотомию, а после выкидыша под внутривенным наркозом - инструментальное обследование полости матки.

Инвазивный метод прерывания беременности поздних сроков осуществляется интраамниальным введением либо простагландинов группы Е и F2a, либо гиперосмолярных растворов (20% раствор натрия хлорида). Простагландины вводят однократно в дозе 40-50 мг. В течение 24 часов после их введения беременность прерывается в 75-90% случаев. Продолжительность выкидыша 18-25 часов. Если выкидыш не произошёл, через день интраамниальное введение простагландина F2a повторяют в той же дозе. По сравнению с интраамниальным введением гипертонического раствора хлорида натрия, при данном методе выкидыш происходит быстрее, попадание простагландина в ткани не вызывает некроза, не требуется эвакуация амниотической жидкости, препарат вводят в небольшом объёме (до 10 мл), не наблюдается кровотечений, обусловленных гипофибриногенемией.

Принцип интраамниального введения гипертонического раствора натрия хлорида заключается в замещении амниотической жидкости солевым раствором, после чего развивается сократительная активность матки и происходит выкидыш. Амниоцентез может выполняться: трансабдоминально, трансвагинально(через передний свод влагалища), трансцервикально. Вводить интраамниально 20% раствор хлорида натрия нужно медленно, в количестве на 30-50 мл меньше, чем эвакуировано вод. Схватки появляются через 17-21 час. Выкидыш происходит в пределах 24-36 часов.

Интраамниальное введение хлорида натрия противопоказано:

1. 
   у больных с тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями;
2. 
   с болезнями почек;
3. 
   при гипертензивных состояниях и гестозе беременных;
4. 
   при наличии рубца на матке после ранее перенесённой операции;
5. 
   при предлежании плаценты;
6. 
   при неразвивающейся беременности.

При использовании гипертонического раствора хлорида натрия возможно его попадание в сосуд. У женщин внезапно возникают: тахикардия, артериальная гипотензия, головная боль или солёный привкус во рту. Рекомендуется введение 5% раствора глюкозы.

Самым тяжёлым осложнением является гиперосмолярная гипернатриемическая кома. Она может развиться при быстром введении раствора, дополнительном введении окситоцина, наличии исходной гипернатриемии. Больная внезапно, без видимой причины, теряет сознание. Сразу после введения раствора больные мечутся в постели, просят воды, затем наступает вялость, локальные судороги. Возможны такие осложнения, как отёк лёгких и мозга, внезапная остановка сердца.

Осложнения аборта имеют место у каждой 1/3 женщин, причем у первобеременных они встречаются в 3 раза чаще.

Осложнения во время операции:

• 
  гипотония матки с кровотечением;
• 
  неполное удаление плодного яйца после выскабливания;
• 
  перфорация матки;
• 
  разрыв шейки матки.

Осложнения в послеоперационном периоде:

• 
  гематометра;
• 
  обострение ВЗВПО;
• 
  плацентарный полип.

Отдалённые осложнения искусственного аборта:

• 
  воспалительные заболевания матки и придатков (14,6 и 19,2%);
• 
  нарушение менструального цикла (8 - 42,4%);
• 
  изоиммунизация при резус-несовместимости;
• 
  нарушение проходимости труб с развитием бесплодия или внематочной беременности;
• 
  повреждение и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, приводящих к нарушению имплантации и возникновению аномалий развития плода;
• 
  повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала, приводящие к ИЦН и невынашиванию беременности;
• 
  психогенные расстройства;
• 
  неблагоприятное влияние на функциональное состояние СС, эндокринной, нервной и других систем;
• 
  осложнённое течение последующей беременности: угроза прерывания и невынашивание беременности, развитие гестозов, риск кровотечения в родах, СРД, рождение маловесных детей;
• 
  повторные аборты – причина патологического течения климактерического периода;
• 
  увеличение риска дисгормональных заболеваний и рака молочных желёз у женщин с тремя и более абортами в анамнезе