Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (A),а также снижение риска коморбидных заболеваний (С).Стр 1 из 2Следующая ⇒ Оглавление 1. Методология Определение,принципыдиагностики, особенности ранней стадии РА............................................. 7 2.1. Диагностические критерииРА................................................................................................................................... 10 2.2. Инструментальная диагностика при РА ………………………………………………………………………………12 2.3.ДифференциальныйдиагнозРА……………………................................................................................... 10 2.4.Методы оценки активности РА…………...............................................................................................11 2.5.Клиническая классификация РА…............................................................................................................11 3.ЛечениеРА.......................................................................................................................................................... 14 4. Роль врача общей практики в ведении больных РА ………………………………………….. 5. Образование пациентов................................................................................................................... 30
Методология
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет.
Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств: · Консенсус экспертов; · Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)
Рейтинговая схема для оценки значимости публикации
РКИ – рандомизированные клинические испытания
Описание методов, используемых для анализа доказательств: Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности. Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs): GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.
Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
2. Определение, принципы диагностики. Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5–2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам — 2–3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания — 40–55 лет. Скрининг не проводится. Для РА характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже с моно-и олигоартрита, иногда проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов. Среди пациентов с впервые возникшим воспалительным заболеванием суставов выделяют: · Очень ранний РА - состояние с длительностью симптоматики 3-6 месяцев (потенциально обратимое состояние) · Ранний РА, или «ранний установившийся РА» – первые 1-2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах) · Недифференцированный артрит (в настоящее время применяется термин «недифференцированный периферический артрит» - НПА) – воспалительное поражение одного или суставов, которое не может быть отнесено (на данный момент) к какой-либо определенной нозологической форме, то есть не соответствующее классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания. Около 1/3 больных НПА развивают РА в течение 1 года наблюдения. При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагноз РА не представляет затруднений. Проблемы ранней диагностики РА состоят в следующем: - классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (например, ульнарная девиация пальцев кисти и ревматоидные узелки), иммунологических (ревматоидный фактор) и рентгенологических (костные эрозии) симптомов могут отсутствовать; - для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность симптоматики; - при РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов; Наиболее сложна в диагностическом плане группа больных с НПА, поскольку эти пациенты для верификации диагноза требуют динамического наблюдения и повторных обследований. Исходя из клинической практики, все пациенты с РА и подозрением на РА подразделяются на следующие диагностические группы (в скобках указаны соответствующие коды МКБ10): · Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8) · Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0) · Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9) · Недифференцированный артрит (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9) В связи с тем, что диагноз РА должен быть верифицирован специалистом-ревматологом, ключевым фактором при ранней диагностике является как можно более раннее направление больного к ревматологу. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на РА EULAR с целью отбора пациентов на консультацию ревматолога (в модификации): · достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава · положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп · утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
2.1. Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria). Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия. · определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра. · исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. · набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (таблица 1).
Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.
РФ – ревматоидный фактор АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок
Основное место занимает характеристика поражения суставова. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (таблица 2). Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.
Особо выделяются три категории больные, которые не соответствуют критериям на момент осмотра, но которым, тем не менее, может быть установлен достоверный диагноз РА. 1. Больные, у которых имеются типичные для РА эрозии на рентгенограммах. Характерное для РА эрозивного поражения хорошо описано в множестве монографий, атласов и руководств, тем не менее однозначного определения «типичной для РА эрозии» до сих пор отсутствует. Поэтому для достоверной диагностики может потребоваться значительный личный опыт ревматолога и рентгенолога. 2. Больные со значительной давностью РА, которые ранее соответствовали диагностическим критериям этого заболевания. 3. Больные с ранней стадией РА, которые не соответствуют критериям на момент исходного осмотра, но начинают соответствовать им по мере развития заболевания в ходе последующего наблюдения. При недостаточном количестве баллов для диагноза РА оценка может проводиться повторно и кумулятивно (то есть с учетом всех изменений, выявленных за период наблюдения).
Отдельной категорией являются пациенты с НПА, которые длительное время могут не соответствовать критериям РА (или какой-либо другой конкретной нозологической формы). В этом случае необходимо оценить прогноз в плане развития РА или другой патологии. Главным фактором неблагоприятного прогноза в отношении развития РА является обнаружение у пациента антицитруллиновых антител (в первую очередь антител к циклическому цитруллинированному пептиду – АЦЦП).
2.2. Инструментальная диагностика при РА Инструментальные методы исследования не входят в критерии диагноза РА, но широко применяются со следующими целями: · выявление ранних структурных повреждений, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда критериальная оценка не дает однозначных результатов · верификация диагноза РА на поздней стадии болезни, когда активность воспалительного процесса может самопроизвольно снизиться и преобладают явления костно-хрящевой деструкции · оценка темпов прогрессирования структурных повреждений с прогностическими целями · мониторинг ответа на терапию · верификация структурных нарушений перед ортопедо-хирургическим лечением и ортезированием
Рентгенография суставов. Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА необходимы обзорные рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп (ДОС). Обзорные рентгенограммы кистей и ДОС рекомендуется проводить при первичном обследовании и затем ежегодновсем больным РА. Пациентам в поздней стадии РА (см. раздел 2.5), имеющим 3 и 4 стадии по Штейнброкеру, повторная рентгенография кистей и ДОС проводится реже, частота определяется конкретной клинической ситуацией. Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и ДОС. Начальные проявления заболевания необходимо искать в типичных для РА суставах: 1. Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах. 2. Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп 3. При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп. 4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп 5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.
Характерных для РА рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других ревматических заболеваниях. В связи с этим рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии конкретных показаний (подозрение на аваскулярный некроз и пр.). Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру: I стадия - околосуставной остеопороз; единичные кисты II стадия - околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4); III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах; IV стадия - симптомы III стадии + костный анкилоз. Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.
Сроки появления основных рентгенологических симптомов РА: 1. При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия в течение 1 года заболевания 2. Более типичным считается появление первых симптомов через несколько месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания 3. Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет (в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий)
Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений: 1. При классическом течении РА эрозии в суставах не могут предшествовать околосуставному остеопорозу, кистам и сужению суставных щелей в суставах кистей и ДОС 2. Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей и ДОС, в 1-х запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны.
Рентгенография органов грудной клетки показана всем больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией). Компьютерная томография легких целесообразна в случае наличия клинического подозрения на: · связанное с РА диффузное (интерстициальное) или очаговое (ревматоидные узлы) поражение лёгких · заболевание органов грудной клетки, которое может быть причиной поражения суставов при проведении дифференциальной диагностики РА (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.) · сопутствующую патологию, которая может повлиять на выбор терапии или является нежелательной реакцией на лечение (туберкулез, метотрексатный пневмонит и пр.)
Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ - более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов. МРТ симптомы артрита неспецифичны. Сходные МРТ изменения могут присутствовать при других воспалительных заболеваниях суставов и в клинически «нормальных» суставах. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отёк костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов. Проведение МРТ кистей показано больным ранним РА и НПА.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов применяется в 2-х основных разновидностях: · УЗИ кисти · УИ крупных суставов При УЗИ суставов оцениваются: · по «серой шкале» - утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота в суставе, нарушение контура суставной поверхности (соответствует эрозии), изменения в околосуставных тканях (теносиновит) · при энергетическом Допплеровском исследовании – локализация, распространённость и интенсивность сигнала, позволяющая судить о выраженности пролиферативного воспаления. УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, а также позволяет оценивать глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии. В настоящее время недостаточно данных, чтобы считать УЗИ более точным методом, чем аккуратное клиническое исследование суставов. Применение МРТ и УЗИ суставов дает ценные дополнительные данные, но оценка результатов этих исследований недостаточно стандартизирована, в связи с этим в настоящее время не может быть рекомендовано обоснование диагноза или принятие решений о терапии на основании данных только этих исследований, без соответствующей клинико-лабораторной основы.
2.4. Методы оценки активности РА При РА не существует какого-либо отдельного симптома, позволяющего достоверно оценивать активность болезни. Основным методом объективизации активности воспаления является применение комплексных индексов активности. Рекомендуется применение следующих индексов: · DAS28 –счет активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ) · SDAI – упрощенный индекс активности болезни (Simplified Disease Activity Index) · CDAI - клинический индекс активности болезни (Clinical Disease Activity Index) Все вышеперечисленные индексы основываются на следующих основных клинико-лабораторных показателях: · число припухших суставов (ЧПС) и число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (учитываются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы) · общая оценка выраженности симптоматики по 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкале: общая оценка активности заболевания врачом (ООАВ) и общая оценка состояния здоровья больным (ООЗБ) · СОЭ в мм в час (мм/ч) по методике Вестергрена · СРБ в сыворотке крови, определенный количественным методом.
Формула для вычисления DAS28: DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ
Оценка активности болезни с помощьюDAS28: 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6) 1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2) 2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1) 3 = высокая (DAS28 > 5,1)
Таб. 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28
Формула для вычисления SDAI:
SDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ+ СРБ Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10; 2) СРБ измеряется в мг/дл Оценка активности и ответа на терапию по SDAI: Оценка активности: • Ремиссия ≤3.3 • Низкая активность 3,3-11 • Умеренная активность 11,1-26 • Высокая активность > 26 Оценка ответа на терапию: • Умеренный ответ - снижение SDAI на 7 баллов • Значительный ответ - снижение SDAI на 17 баллов
Формула для вычисления CDAI: CDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10 Высокая активность > 22 Умеренная активность 10 - 22 Низкая активность 2.8 - 10 Ремиссия < 2.8 Оценка ответа на терапию: • Умеренный ответ - снижение CDAI на 7 баллов • Значительный ответ - снижение CDAI на 17 баллов
2.5. Клиническая классификация РА Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)
1. Основной диагноз: n Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8) n Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0) n Особые клинические формы ревматоидного артрита: q Синдром Фелти (М05.0) q Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1) n Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9) 2. Клиническая стадия: n Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев n Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год n Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА n Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений 3. Активность болезни: n 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6) n 1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2) n 2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1) n 3 = высокая (DAS28 > 5,1) 4. Внесуставные (системные) проявления: 1. ревматоидные узелки 2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит) 3. васкулит других органов 4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия) 5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) 6. синдром Шегрена 7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки) 5. Инструментальная характеристика: · Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ): o Неэрозивный o Эрозивный · Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация): I - околосуставной остеопороз II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз 6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела: · АЦЦП – позитивный · АЦЦП – негативный 7. Функциональный класс: I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность 8. Осложнения: 1. вторичный системный амилоидоз 2. вторичный артроз 3. остеопороз (системный) 4. остеонекроз 5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) 6. подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника 7. атеросклероз Комментарии к Классификации РА:
1. К рубрике «Основной диагноз»: Серопозитивность и серонегативность определяется по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).
2. К рубрике 3 «Активность болезни»: а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28. Формула для вычисления DAS28: DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные, СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена, ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале
б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28 2. К рубрике 5 «Инструментальная характеристика»: Развернутая характеристика рентгенологических стадий: 1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах. 2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей. 3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. 4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей. 3. К рубрике 7 - Описание характеристик для определения функционального класса: · Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д. · Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом пола и возраста · Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.
Примеры формулировки клинических диагнозов:
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.
· Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
3. Лечение РА Общие рекомендации Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (A),а также снижение риска коморбидных заболеваний (С). 2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (С). 3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (С). 4. Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (А). Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются у определенных групп пациентов по конкретным показаниям. 5. Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено. 6. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами. 7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (А) 8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности (С). 9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания (< 6 мес. – ранняя стадия; > 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти, положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ) (С).
|