Страхование от несчастных случаев и болезней

Объектом страховой защиты в данном виде страхования выступают имущественные интересы застрахованного, связанные с временным или постоянным снижением дохода или дополнительными расходами в связи с утратой трудоспособности, а также смертью в результате страхового случая. Однако прямой связи между страховыми выплатами и утраченным доходом или возникшими расходами обычно нет.

Цель заключения договора – гарантированное обеспечение материальной поддержки самого застрахованного или членов его семьи при наступлении несчастного случая, последствия которого могут выражаться во временном или постоянном ухудшении здоровья или смерти застрахованного. Под несчастным случаем понимается внешнее, внезапное воздействие на человека, влекущее нарушение здоровья или смерть. Причем данное воздействие не должно быть связано с волеизъявлением застрахованного (или выгодоприобретателя) и должно быть официально зафиксировано по месту и времени наступления, так как страховое покрытие может быть ограниченным как по времени в течение суток, так и по территории. Страхование от несчастных случаев проводится как в обязательной, так и добровольной форме.

Обязательное страхование от несчастных случаев включает:

1) обязательное социальное страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний на производстве, проводимое Фондом социального страхования РФ (все работодатели оплачивают взносы в ФСС по тарифу от 0,2 до 8,5% от расходов на оплату труда в зависимости от принадлежности деятельности к классу риска);

2) обязательное государственное страхование отдельных категорий государственных служащих;

3) страхование пассажиров на всех типах транспорта в межгородском сообщении.

При осуществлении добровольного страхования каждая страховая компания устанавливает конкретный перечень событий, которые признаются страховым случаем. Традиционно в него входят: травмы и телесные повреждения, асфиксия, ожоги, отравления, действие электрического тока, удар молнии, переохлаждения и обморожения, укусы животных, нападения злоумышленников. Существует и перечень исключений из объема страхового покрытия: самоубийство, умышленное причинение вреда своему здоровью, несчастные случаи при алкогольном или наркотическом опьянении и прочие случаи.

Основными факторами риска, учитываемыми при расчете страховых тарифов при страховании от несчастных случаев, являются возраст, профессия и увлечения застрахованного. Все профессии в целях тарификации поделены на 3 – 4 группы по степени опасности. Например, к группе с минимальной опасностью будут относиться такие профессии, как экономист, библиотекарь, а к группе с максимальной опасностью – инкассатор, каскадер, шахтер. По спортсменам тарифы установлены с учетом вида спорта (5 категорий) и уровня подготовки (учебно-тренировочный, любительский, профессиональный). Как правило, тарифы колеблются в пределах от 0,5 до 6%. Срок действия договора не ограничивается: он может быть от нескольких дней до нескольких лет. Можно предусмотреть действие договора страхования только во время исполнения служебных обязанностей, включая время на проезд до работы и обратно, или полное покрытие – на 24 часа в сутки.

На практике страховые компании предлагают разнообразные условия страхования от несчастных случаев. Можно выделить три стандартных варианта страхования, исходя из предусмотренных договором выплат:

1. Первый вариант страхового покрытия предполагает выплату в случае смерти застрахованного в результате несчастного случая – 100 % от страховой суммы, а также в случае постоянной утраты трудоспособности: 1 группа инвалидности – 80%, 2 группа инвалидности – 50%, 3 группа инвалидности – 30%;

2. Второй вариант предполагает дополнительно к выплатам, установленным первым вариантом, страховые выплаты при временной утрате трудоспособности в результате несчастного случая, которые рассчитываются по специально разработанным таблицам или исходя из установленного процента от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности;

3. Третий вариант предполагает следующие страховые выплаты: в случае смерти – 100% от страховой суммы, а в случае утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая или профзаболевания – по специальным таблицам.

По аналогии со страхованием от несчастных случаев проводится страхование на случай критического заболевания. Страховым случаем считается постановка диагноза тяжелой, как правило, трудноизлечимой болезни или назначение дорогостоящей операции. При этом услуга страховщика заключается не в возмещении медицинских расходов на лечение, а в единовременной выплате страховой суммы, указанной в договоре. Такие договоры, как правило, заключаются на несколько лет в отношении застрахованных лиц относительно молодого возраста. В последнее время появились комбинированные страховые продукты, объединяющие классическое страхование от несчастных случаев и страхование на случай критического заболевания.

Для стимулирования дополнительного страхования от несчастных случаев предусмотрена следующая налоговая льгота предприятиям-работодателям (гл. 25 НК РФ): по договорам, заключаемым на случай наступления смерти застрахованного лица или утраты им трудоспособности страховые премии юридического лица – работодателя – в размере, не превышающем 15 000 рублей в год, рассчитанном как отношение общей суммы взносов, уплачиваемых по указанным договорам, к количеству застрахованных работников, относятся к расходам в целях налогообложения прибыли.

§4. Добровольное медицинское страхование (ДМС)

ДМС может рассматриваться альтернативой или дополнением к системе ОМС, оно обеспечивает гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования. По договору ДМС застрахованный получает только те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Добровольное медицинское страхование проводится почти во всех странах. Его большая популярность объясняется невозможностью обеспечения требуемого уровня медицинского обслуживания населения за счет бюджетных ресурсов и средств обязательного страхования. Спрос на ДМС обусловлен предоставлением широкого спектра платной медицинской помощи, ограниченностью базовой (территориальной) программы обязательного медицинского страхования, снижением качества бесплатных медицинских услуг.

Объектом медицинского страхования являются имущественные интересы страхователя, связанные с затратами на получение медицинской помощи. Страховым случаем признается обращение застрахованного лица в течение действия договора в медицинское учреждение из числа указанных в договоре при состоянии здоровья, требующем получения медицинской помощи.

Добровольное медицинское страхование осуществляется по специальным программам, разрабатываемым страховщиками. Программа ДМС может предусматривать амбулаторное лечение, стационарное лечение, вызов скорой помощи или врача на дом, лекарственное обеспечение, стоматологическое лечение, ведение беременности и родов, патронаж детей до одного года и т.д. Стоимость конкретной программы зависит от перечня и объема предоставляемых медицинских услуг, а также от уровня лечебно-профилактического учреждения. Страховая сумма в договоре ДМС означает максимально возможный размер медицинской помощи, хотя страховщики могут и не устанавливать такой лимит.

При расчете страховой премии по договору во внимание принимается возраст, пол, состояние здоровья застрахованного (выявляется на основе анкетирования или медицинского обследования). Для женщин тарифы выше, поскольку они более внимательно относятся к своему здоровью и чаще обращаются к врачам. При коллективном страховании предоставляются скидки, размер которых зависит от численности сотрудников. Таким образом, наименьшие тарифы будут установлены в отношении коллектива молодых мужчин.

Оплата медицинских услуг по договору ДМС может осуществляться разными путями. Наиболее распространенным способом является оказание клиенту медицинских услуг, которые оплачиваются непосредственно страховщиком (сервисная форма ДМС). Также возможна компенсационная форма, когда страхователь оплачивает лечение самостоятельно, а страховщик затем возмещает эти расходы.

В настоящее время в России преобладает коллективная форма ДМС, когда страхователем выступает работодатель, а застрахованными – сотрудники. Это обусловлено предпочтениями как со стороны страхователей, так и самих страховщиков. С одной стороны, полис ДМС достаточно дорогой (программа, предусматривающая поликлиническое обслуживание и госпитализацию, обойдется в 600 – 1000 долл.), и это отталкивает физических лиц. С другой стороны, частные лица чаще всего идут на заключение договора ДМС только тогда, когда знают, что нуждаются в еще более дорогом лечении, а это противоречит принципам страхования. Поэтому страховщики стимулируют коллективное страхование, предлагая более выгодные условия по объему страховой защиты и по тарифам. К тому же корпоративное ДМС стимулируется и налоговыми льготами: затраты предприятия на ДМС сотрудников включатся в расходы на оплату труда в целях налогообложения прибыли в пределах 6% от объема расходов на оплату труда (гл. 25 НК РФ).

Следует отметить, что российские страховщики, в отличие от зарубежных, устанавливают достаточно большой перечень болезней, расходы на лечение которых не покрываются страхованием: сахарный диабет, туберкулез, злокачественные опухоли, острая лучевая болезнь, ВИЧ, венерические болезни и т.д. Наиболее актуальные проблемы ДМС – это гиперлечение и гипердиагностика, то есть назначение застрахованным избыточных с медицинской точки зрения диагностических процедур и лечения, что приводит к конфликту между страховщиками и лечебно-профилактическими учреждениями. Другая проблема – это стремительный рост стоимости услуг медицинских учреждений – в среднем на 12–15% в год, что вызывает автоматический рост страховых тарифов по ДМС.