Выбор метода активного удаления почечных конкрементов

Камни почечной лоханки или верхней/средней чашечки

Ударно-волновая литотрипсия, ЧКНЛ и гибкая УРС являются доступными способами лечения камней почек. Эффективность ЧКНЛ сильно зависит от размера конкремента, тогда как частота полного избавления от конкрементов после ДУВЛ или УРС обратно пропорциональны размеру камня [32]. Ударно-волновая литотрипсия позволяет достичь отличных показателей полного избавления от конкрементов при лечении камней до 20 мм, за исключением камней, расположенных в нижней чашечке [32]. Поэтому ДУВЛ остаётся методом выбора для лечения таких камней. Более крупные конкременты (>20 мм) следует лечить в первую очередь при помощи ЧКНЛ, так как при ДУВЛ часто требуется проведение нескольких процедур и имеется риск возникновения обструкции мочеточника (колика или «каменная дорожка») с необходимостью дополнительных вмешательств (рис. 4.4) [32]. Ретроградное вмешательство не может быть рекомендовано в качестве терапии первой линии для камней >20 мм, при которых могут понадобиться многоэтапные вмешательства [32]. Однако гибкая УРС может выполняться с большим успехом в высокоспециализированных центрах [32].

Камни в нижней почечной чашечке

Частота полного избавления от конкрементов при ДУВЛ более низкая для камней в нижней чашечке, чем для камней других локализаций. Эффективность фрагментации камня не зависит от локализации, однако резидуальные фрагменты часто остаются в чашечке и вызывают рецидив камнеобразования. Показатель полного избавления от конкрементов при ДУВЛ для нижней чашечки составляет 25—85%. Предпочтительное использование эндоскопических операций остаётся спорным вопросом [32]. Следующие факторы могут снижать эффективность ДУВЛ:

◊ резистентные к ДУВЛ камни (оксалат кальция моногидрат, брушит или цистин);

◊ камни, плотно охваченные чашечкой или лоханкой;

◊ длинная шейка нижней чашечки (>10 мм);

◊ узкая шейка чашечки (<5 мм) [32];

◊ патологическая подвижность почки (нефроптоз).

Рис. 4.4. Алгоритм лечения почечных конкрементов

Дополнительные анатомические параметры пока не установлены. Ценность вспомогательных исследований, таких как инверсия, вибрация или гидратация, остаётся спорной [32].

Результаты ДУВЛ камней нижней чашечки часто неудовлетворительны, поэтому для конкрементов >15 мм рекомендуется проводить эндоскопические операции (ЧКНЛ и/или гибкую УРС). При наличии неблагоприятных для ДУВЛ прогностических факторов ЧКНЛ и гибкая УРС могут быть альтернативой даже при лечении конкрементов меньшего размера.

Эффективность ретроградных вмешательств на почках сравнима с ДУВЛ [32]. Результаты недавних клинических исследований с использованием уретерореноскопов последнего поколения показали преимущества УРС перед ДУВЛ, однако этот метод более инвазивен [32]. В зависимости от квалификации хирурга камни до 3 см могут быть удалены с помощью гибкой УРС [32]. В сложных случаях может быть показано комбинирование антеградного и ретроградного доступов [32]. Однако в таком случае часто требуются многоэтапные операции.

В сложных случаях МКБ в качестве возможной альтернативы прибегают к открытому и лапароскопическому вмешательствам (см. соответствующие главы).

* Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабо-

чей группы.