В течении раневого процесса различают три основных периода

Первый период характеризуется расплавлением некротизированных тканей, секвестрацией их во внешнюю среду и очищением от раневого детрита. Продолжительность этого периода определяется объемом повреждения, степенью инфицированности раны, особенностями организма и составляет в среднем 3-4 суток.

Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в области раневого дефекта, сменяемый их паралитическим расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим травматическим отеком. Прогрессированию отека способствуют развившийся ацидоз и изменение состояния коллоидов.

Расширение сосудов сопровождается нарушением их проницаемости. Воспалительная реакция может нарастать стремительно и уже в течение первых суток формируется так называемый лейкоцитарный вал, который развивается на границе жизнеспособных и омертвевших тканей, образуя демаркационную зону.

Все эти процессы ведут к подготовке поврежденных тканей к процессу заживления. Фибрин в ране подвергается местному фибринолизу плазмина. появляющегося вследствие активации плазмакиназой. Это ведет к деблокированию лимфатических щелей и сосудов, исчезает воспалительная отечность. Начиная с третьих суток вступают в действие анаболические процессы, усиливается синтез основного вещества и коллагеновых волокон фибробластами и образуются капилляры. Увеличение кровоснабжения в области повреждения вызывает уменьшение местного ацидоза.

Второй период — регенерация фиброплазии — начинается с 3-4 суток после ранения.

Особенностью этого периода является развитие грануляционной ткани, постепенно заполняющей раневой дефект. При этом резко уменьшается количество лейкоцитов. О состоянии заживления раны можно судить по внешнему виду грануляций. Здоровые грануляции имеют зернистый вид, влажную блестящую поверхность, ярко-красный цвет. Патологические грануляции имеют гладкую поверхность, бледную окраску, выглядят вялыми, покрыты слоем фибрина.

В третьем периоде – происходит реорганизация рубца и эпителизация начиная с 12-30 суток с момента ранения и характеризуются уменьшением числа сосудов, макрофагов и фибробластов.

Профилактику первичной инфекции проводят путем ранней активной хирургической обработки ран и применения антибактериальных препаратов.

Профилактика вторичной инфекции обеспечивается строжайшим соблюдением асептики на всех этапах лечения ран.

Интоксикация, связанная с всасыванием продуктов распада белков поврежденных тканей и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, всегда зависит от тяжести ранения и степени инфицирования раны. Как правило, при ранениях в первую очередь страдает белковый и углеводный обмен организма, что подтверждается температурной реакцией организма. Характерным является то, что при асептическом течении раневого процесса температура тела не превышает 38°С и не сопровождается ознобом и учащением пульса.

Местные реакции на ранение подразумевают процесс, направленный на заживление раны, который зависит от следующих факторов:

1. общего состояния организма с учетом сопутствующих заболеваний и общих реакций на его повреждение;

2. состояния обменных процессов в организме, обусловленных процессом питания;

3. возраста пострадавшего;

4. локализации раны с учетом достаточности в данной зоне кровоснабжения и необходимого кислородного насыщения тканей;

5. развития раневой инфекции с последующими осложнениями.

Местные реакции при ранении, как и весь процесс заживления раны, складываются из последовательно развивающихся фаз:

1. первая фаза - воспаления, разделяется на два периода:

- период сосудистых изменений

- период очищения раны (от погибших тканей);

2. вторая фаза - регенерации, образование и созревание грануляционной ткани;

3. третья фаза - образование и реорганизация рубца.

Фаза воспаления включает в себя сосудистые реакции (вазоконстрикцию, сменяющуюся вазодилатацией), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина, отек и инфильтрацию окружающих тканей. Фибрин подвергается лизису, за счет чего происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов. Фаза начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 суток.

Фаза регенерации характеризуется миграцией фибробластов, образованием коллагена, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Клинически происходит уменьшение экссудации и отека, заполнение грануляционной тканью всего раневого дефекта. Продолжительность фазы с первых суток после получения раны в течение 2-4 недель, в зависимости от размеров раны и состояния поврежденных тканей.

Фаза образования и реорганизации рубца характеризуется эпителизацией которая начинается одновременно с образованием грануляционной ткани и, как правило, происходит от краев раны. Данный процесс может продолжаться до нескольких месяцев в зависимости от состояния регионарного кровообращения, иммунитета, анемии, сопутствующих заболеваний, степени микробной контаминации.

Виды заживления ран

Различают два вида заживления ран: первичным и вторичным натяжением. Кроме того, существует еще заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают раны при условии плотного соприкосновения их краев, в срок от 6-8 суток. Такое заживление характеризуется сращением краев раны без макроскопически видимой промежуточной ткани. Условиями, необходимыми для заживления раны первичным натяжением, являются:

1. жизнеспособность тканей;

2. плотное соприкосновение краев раны;

3. отсутствие инфекции;

4. отсутствие гематом, инородных тел и некроза в области раны.

Первичным натяжением обычно заживают асептические операционные раны, а также случайные раны, подвергшиеся ранней хирургической обработке с наложением швов. Первичное натяжение сопровождается сосудистой реакцией, воспалением, пролиферацией сосудов и соединительнотканных клеток, формированием ими коллагеновых и эластических волокон, однако эти компоненты выражены минимально.

Заживление первичным натяжением начинается с первичного склеивания прилегающих друг к другу краев раны за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними. В течение первых 3-5 ч после нанесения повреждения в зону раны выходят полиморфноядерные лейкоциты, которые фагоцитируют микроорганизмы, продукты их распада, остатки поврежденных клеток ткани и крови. Образовавшийся в ране фибрин подвергается местному фибринолизу. а ткани краев раны срастаются. Заживление первичным натяжением является наиболее совершенным видом регенерации, так как не оставляет грубых рубцов и завершается в 7-8 дней.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при большом зиянии краев раны с образованием полости, при наличии в ней гнойной инфекции, некроза тканей и инородных тел.

Заживление вторичным натяжением происходит при незашитой ране, наличии инородного тела или сгустков крови, некротических тканей и при отсутствии пластической способности ткани, вследствие нарушения обмена веществ, гиповитаминоза, истощения, инфекции в ране.

На первом этапе происходит очищение раны от некротических тканей, инфекции и инородных тел. Затем на третий день от момента ранения в краях раны появляются участки грануляционной ткани, которая представлена в виде каркаса из вновь образованных капиллярных петель, окруженных клетками молодой соединительной ткани, фибробластами, макроцитами, лейкоцитами. Постепенно грануляционная ткань полностью заполняет полость раны. Она выполняет барьерную функцию, предохраняя организм от проникновения микроорганизмов и их токсинов и защищая организм от внешних воздействий.

По мере заполнения раны грануляциями фибробласты превращаются в волокнистую соединительную ткань, из которой и формируется рубец. Размеры раны уменьшаются в связи с Рубцовым превращением грануляций. Так, при нормальном темпе заживления площадь раневого дефекта за сутки может сократиться на 10-15%. После заполнения раны грануляциями начинается наползание эпителия за счет миграции клеток на новообразованные грануляции. Эпителизация начинается с краев к центру раны. При вторичном заживлении эпителизация отсутствует до тех пор, пока не будет полностью завершено замещение дефекта грануляциями до уровня кожи.

Таким образом, для ран, заживающих вторичным натяжением, характерны быстрый распад поврежденных тканей, отторжение их путем секвестрации в раневой канал, активное участие микрофлоры в распаде тканей и развитие грануляций.

Можно выделить ряд отличительных особенностей первичного и вторичного заживления. При заживлении раны первичным натяжением участки погибших тканей, сгустки крови, фибрина рассасываются, не выделяясь из раны, а при заживлении вторичным натяжением воспаление завершается секвестрацией отграничившихся нежизнеспособных тканей, их гнойным расплавлением и отхождением гноя из раны — «заживлением через нагноение». При заживлении первичным натяжением второй и третий периоды происходят параллельно, их трудно отграничить, при заживлении вторичным натяжением грануляционная ткань хорошо видна.

Образование молодого рубца при нормальном заживлении первичным натяжением происходит к 6-7-му дню. Заживление вторичным натяжением происходит значительно длительнее с образованием грубого рубца.

При поверхностных ранениях и неглубоких ожогах в ряде случаев заживление происходит под струпом. На поверхности ран из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина образуется плотная корочка, которая играет роль защитной повязки. При отсутствии инфекции мелкие раны под струпом заживают за несколько дней, при этом постепенно формируется нежный рубец. После эпителизации раневой поверхности струп отходит самостоятельно.

Осложнения ран

Характер осложнений, возникающих в результате ранений, во многом зависит от фазы раневого процесса.

В первые часы после травмы наиболее опасны кровотечение, острая анемия, шок, нарушение функций жизненно важных органов, поврежденных при ранении, инфицирование раны с последующим развитием местной или общей (гнойной, гнилостной или анаэробной) инфекции, повреждение и заживление нервных стволов с возникновением парезов и параличей. В фазе гидратации при обширных ранах могут развиться тяжелые явления лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, вторичные кровотечения в связи с эрозией сосуда гнойным процессом.

При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитный вал. В таких случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и распространение ее во все органы и ткани — развитие общего инфицирования (сепсис).

В период рубцевания могут наблюдаться процессы сморщивания рубца, что чревато образованием обезображивающих деформаций и контрактур, если процесс расположен вблизи суставов. Избыточное образование рубца называется келоидом, который также может приводить к деформациям и контрактурам.

Нарушение кровообращения и иннервации области раны может привести к развитию длительно не заживающих трофических ран.

Лечение ран. Целью лечения ран является предупреждение раневой инфекции и острого нагноения, борьба с развившейся инфекцией, восстановление целостности поврежденных тканей и органов с полным сохранением их функциональных особенностей. Для достижения данной цели необходимо:

1) своевременное и правильное оказание первой медицинской помощи;

2) квалифицированное выполнение первичной хирургической обработки раны;

3) тщательный уход за раненым и патогенетически обоснованное лечение.

Основой первой медицинской помощи при ранениях является первоначальная обработка раны. В первый момент после ранения наиболее грозную опасность представляет кровотечение, поэтому первые мероприятия должны быть направлены на остановку кровотечения любым возможным способом (прижатие сосуда, наложение жгута, давящей повязки). Не менее важная задача первой помощи — защита раны от загрязнения и инфицирования. Обработку раны следует проводить чистыми, продезинфицированными руками. Прежде чем приступить к наложению повязки, необходимо с поверхности раны и соседних участков кожи удалить пинцетом или кусочком марли грязь, обрывки одежды и др. Края раны обрабатываются дезинфицирующими средствами 2-3 раза.

Операционная рана, нанесенная в асептических условиях из-за попадания в нее небольшого количества микробов из воздуха, кожи больного и оперирующей бригады, является условно стерильной. Небольшие случайные раны с ровными и свободными от некроза краями могут зажить первичным натяжением без хирургической обработки. Достаточно обработать антисептиком кожу вокруг раны и наложить асептическую повязку, и организм самостоятельно справится с небольшим количеством инфекции за счет бактерицидного действия крови, фагоцитоза и других факторов.

При рваных, раздавленных, ушибленных, укушенных и других ранах обязательно проводится хирургическая обработка.

При относительно небольших ранах, расположенных на туловище, конечностях (исключая кисть, стопу, лицо), в стороне от важных анатомических образований, таких как сосуды, нервы, проникающих на глубину кожи и подкожно-жировой клетчатки, возможна первичная хирургическая обработка по методике П. Фридриха (1898) заключающейся в полном иссечении раны в пределах здоровых тканей. После ушивания рана заживает первичным натяжением.

Хирургическая обработка раны должна быть произведена как можно раньше после ранения. При показаниях первичную хирургическую обработку раны проводят в сроки до 24-48 ч после ранения.

Раны с большой площадью повреждения в обязательном порядке требуют полноценной первичной хирургической обработки (ПХО), целями которой является:

1) удаление попавших в рану м/о, удаление всех поврежденных и нежизнеспособных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микроорганизмов путем иссечения ее краев, дня и рассечения тканей;

2) перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов заживления;

3) тщательный, полный и окончательный гемостаз;

4) восстановление анатомической целостности тканей, путем наложения швов.

Показания к ПХО:

1. загрязненные раны мягких тканей с размозженными, рваными, неровными краями;

2. обширные раны;

3. раны с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, костей.

В зависимости от сроков проведения хирургическую обработку подразделяют на раннюю, отсроченную и позднюю.

Ранняя обработка производится в течение суток после ранения. Профилактическое применение антибиотиков нередко позволяет увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработка является отсроченной первичной, которая обеспечивает профилактику раневой инфекции.

Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики или на вторые сутки (после 24 ч) у тех, кто их не получал. В этом случае возможности закрытия раны швами после поздней хирургической обработки резко ограничены.

Различают вторичную хирургическую обработку раны, которая проводится по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки в целях лечения раневой инфекции.

В зависимости от срока с момента ранения различают первичный шов, который накладывают сразу на свежую рану, и отсроченный первичный шов, накладываемый после обработки или спустя 24-48 ч. При использовании отсроченного первичного шва многие хирурги на рану накладывают швы сразу же после хирургической обработки, не завязывают, а при отсутствии нагноения в течение нескольких дней их завязывают, соединяя края раны. В хирургической практике используется также вторичный шов, который бывает ранним и поздним. Ранний вторичный шов накладывается на второй неделе (8-14 дней) после обработки на гранулирующую рану, очистившуюся от некротических тканей и не имеющую признаков воспаления.

Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов.

При гнойных ранах применяется консервативное и оперативное лечение, направленное на выздоровление больного и восстановление анатомических структур и функций. В большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию оттока из раны и уменьшению интоксикации.

Хирургическая обработка гнойной раны производится такими же методами, какие используются при первичной хирургической обработке. Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Это позволит безболезненно при необходимости расширить рану, удалить поврежденные и омертвевшие ткани, выполнить эффективный гемостаз, произвести дренирование. Объем иссечения тканей зависит от обширности некроза и распространения гнойного процесса и расположения раны. Проведенные мероприятия уменьшают бактериальную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использованием сквозного дренажа для постоянного проточного промывания.

Дренирование ран и полостей

Дренирование — метод лечения, заключающийся в выведении наружу отделяемого из ран, содержимого полых органов, гнойников, естественных или патологических полостей тела. Для дренирования применяются резиновые или пластмассовые трубки, резиновые полоски, зонды, марлевые тампоны; нити, лески, шелка.

Различают активное или пассивное дренирование. В зависимости от вида дренирования различают три механизма действия дренажа.

1. Отток гнойного отделяемого, содержимого полостей по дренажу вследствие силы тяжести. Дренаж отведен из самой низкой точки гнойной полости при соответствующем положении больного в постели, или избыточном внутриполостном давлении содержимого полости.

2. Использование капиллярных всасывающих свойств дренажа. Такой дренаж имеет недостаток, так как гигроскопическое действие тампона обеспечивается на 4-6 ч. после чего он превращается в пропитанную гноем пробку, препятствующую оттоку гнойного экссудата из раны. Резиновые выпускники не обладают отсасывающими свойствами и способны обеспечить отток серозного экссудата из чистой зашитой раны в первые часы после операции.

3. Активное дренирование раны или полости. Используется длительное промывание антибактериальными растворами, что обеспечивает удаление гнойного отделяемого.

Разновидностью активного дренажа является — аспирационный, или сифонный, имеющий приспособления, создающие отрицательное давление в дренажной системе. Такой дренаж обеспечивает хорошую аспирацию гнойного отделяемого из полости.

Требования к дренированию:

а) дренажи должны быть тщательно фиксированы к наружным кожным покровам бинтом или лейкопластырем;

б) дренирование должно обеспечить отток жидкости на протяжении всего срока лечения раны или полости;

в) дренажная система не должна сдавливаться или перегибаться;

г) расположение дренажей должно быть оптимальным, удобным для больного;

д) дренирование не должно быть причиной какого-либо осложнения;

е) дренажи никогда не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению;

ж) аспирационное дренирование не используют для эвакуации нарастающих гематом, особенно в области шеи;

з) при наличии протезов сосуда, сустава, костных трансплантатов используют только закрытые дренажные системы.

Требования, предъявляемые к дренажам:

Дренаж должен хорошо стерилизоваться, обрабатываться, быть гигроскопичным, рентгеноконтрастным, гладким (легко удаляться), не содержать вредных химических веществ и ядов; дренаж не должен раздражать ткани, травмировать, перегибаться, за функционированием дренажа должен осуществляться контроль. Для наблюдения за характером выделяющейся жидкости и облегчения последующей смены и стерилизации находящихся вне раны участков дренажной системы в ней устраивают контрольные окна из коротких стеклянных или пластмассовых трубок-переходников. При дренировании необходимо тщательно соблюдать правила асептики. Необходимо помнить, что дренаж может явиться и входными воротами для инфекции, для этого дважды в течение суток производят замену на стерильную всей периферической части дренажной системы, включая сосуды для сбора отделяемого. На дно последних обильно наливают антисептический раствор. Кожу обрабатывают вокруг трубки каждый день настойкой йода или спиртом. При мацерации кожи вокруг дренажной трубки обрабатывают пастой Лассара.

Сроки дренирования зависят от цели установки дренажа. Лечебное дренирование продолжают до тех пор, пока есть отделяемое. Трубчатые дренажи извлекают, когда по ним отделяется жидкости не более 20-50 мл в сутки. Трубчатые дренажи обычно удаляют все одновременно. В настоящее время при небольших гнойных ранах применяется еще и дренирование марлевыми тампонами, резиновыми полосками.

Чаще используются активные методы дренирования:

· открытый антибактериальный дренаж одной и двумя
трубками;

· дренирование раны несколькими трубками;

· аспирационные методы с промыванием раны антибактериальными растворами;

· вакуумный дренаж по Редону (Методика дренирования раны по Редону. Нагретую до 100° С в воде бутыль герметично закрывают резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создается разрежение до 75—100 мм рт. ст. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из раны до 180 мл экссудата. Смена системы очень проста, поэтому дренаж может функционировать все необходимое время без перерыва).

Существуют более современные дренажи работающие по тому же принципу:

Дренирование полостей

Дренирование брюшной полости зависит от заболевания, осложнений, объема операции, микробного загрязнения, локализации патологического очага.

При аппендэктомии дренирование проводится тампоном-сигарой, трубкой и т. д. При холецистэктомии существует большое количество методов дренирования. При перитоните наиболее эффективен метод дренирования шестью трубками по Савельеву.

Дренирование плевральной полости проводится:

при наличии гнойного процесса (плеврит, абсцессы);

при напряженном пневмотораксе, гемотораксе, гемопневмотораксе;

после оперативных вмешательств на легких, плевре, средостении.

Наиболее широко распространено дренирование плевральной полости по Бюлау.

Механизм действия. Во время вдоха легкое расправляется и выталкивает содержимое плевральной полости в трубку и дальше в сосуд через искусственный резиновый клапан (палец перчатки рассекается по типу «щучьей пасти»). При выдохе легкое спадается, создавая отрицательное давление в трубке, что приводит к смыканию перчаточного клапана, надетого на трубку и плотно завязанного на ней. В силу этого содержимое сосуда, емкости не поступает в плевральную полость.

Схема дренирования плевральной полости по Бюлау: на наружном конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха; стрелкой обозначено направление содержимого плевральной полости.