Історичне підґрунтя діючої системи охорони здоров’я та головні її напрями реформування в Україні

Розділ1 Реформування системи охорони здоров’я

1.1. Історичне підґрунтя діючої системи охорони здоров’я та головні її напрями реформування в Україні.

1.2. Платність медичних послуг та запровадження обов’язкового медичного страхування.

Розділ 2 Аналіз фінансового забезпечення медичного закладу НАМН

2.1. Характеристика фінансового механізму роботи системи Охорони Здоров’я.

2.2. Характеристика об’єкту і його фінансовий механізм надходження.

Розділ 3 Напрями удосконалення фінансового механізму роботи медичного закладу

3.1. Порівняльний аналіз роботи медичного закладу у статусі бюджетної установи та державного підприємства.

3.2. Фінансовий план та пропозиції щодо його удосконалення.

3.3. …………………

Розділ1 Реформування системи охорони здоров’я

Історичне підґрунтя діючої системи охорони здоров’я та головні її напрями реформування в Україні

Розробляючи пропозиції щодо реформування медичної галузі слід спочатку проаналізувати історичний ґрунт, на базі якого сформувалася діюча система охорони здоров’я. В першу чергу це стосується головних недоліків системи охорони здоров’я радянського періоду, які суттєво впливали та зараз впливають на її сучасну модель.

Можна виділити наступні чинники колишньої системи, які досі мають негативний вплив:

1. Первинний (поліклініка та дільничний лікар) та вторинний (районна лікарня) рівні надання допомоги не були чітко структуровані за своїми функціями та відповідальністю. Поліклініка і лікарня практично являли собою єдиний функціонально – організаційний комплекс, і тому роль первинного дільничного лікаря зводилася в основному для видачі лікарняного та стандартних порад при незначному захворюванні або направленні в лікарню при більш менш серйозному ускладненні. Первинний лікар практично не займався профілактикою та не провадив лікування в разі прояву елементів нестандартності у захворюваннях, відсилаючи хворих у лікарню часто втих ситуаціях, де він сам міг надати допомогу.

2. Навпаки, третинний рівень був здебільшого елітним і мало доступним для простих громадян. Потрапити до відомих спеціалізованих центрів, зокрема інститутів системи Академії мед наук, було дуже важко, вимагалось попередня запис, багатомісячні черги. Висококваліфікована допомога в основному була сконцентрована в Києві і великих містах і слабо розвивалась на рівні обласних центрів, хоча при цьому туди направлялося обладнання, кадри і т.п. Після ліквідації університетських клінік на початку 30 – тих років практично зовсім не був задіяний університетський потенціал.

3. Була відсутня суттєва різниця, порівнюючи з іншими галузями, між оплатою праці в залежності від кваліфікації. Якщо по деяким галузям була вилка в межах 2,5 – 3 рази (молодий спеціаліст – спеціаліст високого рівня кваліфікації та з досвідом роботи), то в медицині вона була трохи більша від 1, 5 рази. Це не стимулювало до підвищення кваліфікації, кар’єрного зростання і т.п.

4. Медицина суттєво відставала від світових та європейських стандартів за рівнем забезпеченості апаратурою та обладнанням. Як результат недостатні можливості для проведення діагностики та лікування.

5. Показники, що оцінювали роботу галузі, відображали в основному не якісні, а об’ємні параметри: кількість ліжок, кількість відвідувань і т.п. Якість надання допомоги, складність тих чи інших випадків із кожним пацієнтом, результат щодо видужання та поправки практично не враховувались. Не використовувались у якості критеріїв також такі індикатори як вперше виявлені захворювання, динаміка повторних звернень по тій же самій нозології, динаміка кількості днів перебування хворого в стаціонарі і т.п.

Із зазначеними показниками напряму було пов’язано і фінансування галузі. Кошти виділялися під встановлену кількість медичного персоналу, ліжок, квадратних метрів (комуналка) і т.п. Фінансування ніяк не прив’язувалось до конкретних наданих послуг та пролікованих хворих в залежності від нозологічних позицій, результатів, наслідків.

Не впроваджувались можливі форми залучення коштів підприємств, які тоді мали великі за розміром фонди соціального розвитку. Замість цього ці кошти фактично нераціонально витрачались на різні медпункти при підприємствах та відомчу медицину.

В той же час в радянський період були ряд чинників, які можна кваліфікувати як ті, що позитивно впливали на систему охорони здоров’я, зокрема

1. Рівень оплати праці медичних працівників не був на такому низькому рівні як зараз, порівнюючи із іншими галузями. Медичний працівник отримував в середньому більше ніж

- банківський працівник

- працівник системи Держстраху

- держслужбовців, крім вищих органів влади

- торгівлі та побуту

- місцевої, легкої та харчової промисловості

При цьому зараз він є найнижчим серед професій (нижче тільки у працівників системи молоді та спорту)

2. На вторинному рівні чітко дотримувались затверджених протоколів і тим самим була дисципліна в системі лікування хворих.

3. Дільничні лікарі мали багато рис сімейного лікаря особливо в містах. Як правило люди працювали на дільниці багато років і знали все про своїх пацієнтів. При цьому суттєво меншим було навантаження (кількість людей, що обслуговується одним лікарем).

4. Існувала система спеціалізації закладів охорони здоров’я на вторинному рівні. По ряду нозологій діяла диспансерна система. Почали створюватись спеціалізовані лікарні інтенсивної (швидкої) допомоги. Працювала розгалужена система санаторіїв, що забезпечувало надання реабілітаційної допомоги. Почала розвиватись система денних стаціонарів.

5. Відпуск ліків мав рецептурну форму, що по – перше, забезпечувало відповідальність лікаря, по – друге, прив’язку до протоколів, по – третє, виключало шахрайство та дорожнечу.

6. Лікарю надавалось пріоритетне соціальне забезпечення (квартири, ділянки).

Дієвість м едичної системи кожної країни базується на трьох головних чинниках – організаційному, фінансовому та професійно – лікарському.

Організаційний чинник в кінцевому підсумку зводиться до того, що організація медичного процесу в країні повинна забезпечити хворому найбільш оптимальний та ефективний маршрут пацієнта. Тобто шлях хворого, який починається від звернення до лікаря і має закінчитись повним або частковим вилікуванням в залежності від специфіки хвороби, повинен бути найбільш короткий по часу, найбільш результативний з точки зору отримання допомоги і найбільш економний з точки зору витрат на лікування. Це означає відсутність зайвих оглядів, неоптимальних перенаправлень від одного лікаря до іншого, результативну діагностику, надання допомоги у закладі, що нормативно призначений для надання саме такого рівня допомоги не вище, і не нижче. Необхідною умовою досягнення такої раціоналізації є розмежування первинного, вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги, визначення переліку послуг відповідно до рівня допомоги. Первинний рівень це в нашому традиційному розумінні поліклініка та дільничний лікар. Вторинний – районні та міські лікарні, де надасться кваліфікована, але стандартна допомога. І, нарешті третинний рівень – висококваліфікована допомога по самим складним захворюванням, де допомога має надаватись тільки в тому випаду, коли для цього не вистачає кваліфікації або обладнання на вторинному рівні. Він представлений обласними лікарнями, республіканськими спеціалізованим центрами, науково – дослідним інститутами із клінічною базою.

Фінансовий чинник має забезпечити найбільш точну оцінку розміру витрат із надання медичної допомоги на всіх стадіях та етапах цього надання, а також забезпечити наявність необхідних коштів для покриття цих витрат. При цьому важливе значення має соціальна складова цього процесу, адже медичні витрати не можна на пряму пов’язувати із доходами людей, оскільки має діяти принцип - навіть бідного держава не може залишити без медичної допомоги.

Професійно – лікарський чинник означає, що медичні працівники мають бути фахового підготовлені та мати необхідний досвід. При цьому проблема, яку постійно вирішує медицина, це оптимальне поєднання загально медичних та вузько спеціалізованих знань. Не можна вивчити лікаря від всіх хвороб на світі, але і не можна, щоб лікар знав як лікувати тільки одну залозу чи міхур. Крім того, цей чинник вимагає щоб медична сфера була забезпечена відповідними лікарськими засобами.

Всі три зазначені чинники також фокусуються на одній проблемі, яка в умовах проведення реформи зараз серйозно загострилася. Вона пов’язано із відповіддю на таке питання: що має розглядатися як базова основна ланка надання медичної допомоги – медичний заклад або лікар як особистість із його кваліфікацією, знаннями, досвідом. Від відповіді на це питання залежить система відповідальності перед пацієнтом, система фінансування надання медичних послуг, ступінь свободи людини при обранні собі лікувальних послуг, а також різні інші важливі похідні – підготовка кадрів, призначення ліків, взаємовідносини із органами влади, тощо.

Якщо акцент робити на заклад як основу медичної системи, то тоді він, а не лікар несе відповідальність перед пацієнтом, отримує фінансування і уже розподіляє його між лікарями – працівниками, визначає кому у кого із штатних лікарів пацієнту треба лікуватись. Лікар в «закладному» варіанті є складовою частинкою, підлеглим керівництва, який має обмежений ступінь свободи вирішення багатьох питань. В цій моделі треба надавати пацієнту максимальне право на обрання собі закладу для лікування.

Якщо акцент робити на лікарю, то на ньому повинні бути зав’язані такі питання як вибір системи лікування та призначень, право прийняття рішень щодо подальшого маршруту пацієнта, особиста відповідальність в тому числі і в суді за можливі помилки та ряд інших моментів. Заклад для лікаря стає більше місцем для своєї діяльності, допоміжною базою. В такій моделі фінансування фокусується на лікаря, а пацієнту має надаватися максимальне право щодо вибору не закладу, а лікуючого лікаря.

Сьогодні у нас фактично відбувається розвиток двох паралельних процесів в основі яких лежить кожна із вищезазначених моделей. На жаль, ці процеси багато в чому протирічать один одному. Уже багато років обговорюється проект закону про медичний заклад, де фактично закладена перша модель. Більше того, на розгляді у Верховній раді поставлені законопроекти де майбутнє медичного закладу пов’язано із статусом комунального підприємства. Це посилює роль керівництва, менеджменту і об’єктивно послаблює роль кожного лікаря – штатного працівника. З другого боку потужно обговорюється модель щодо лікарського самоврядування, отримання особистої ліцензії кожним лікарем, визначення поняття та основних атрибутів «лікарської практики», призначення лікаря фондоутримувачем, поступове запровадження гонорарного підходу. Такий підхід, навпаки, надає приорітет другій моделі, де центральною фігурою є лікуючий лікар.

Зараз треба визначитись із обсягами розвитку кожного із цих підходів. Зарубіжна практика свідчить що вони як правило не можуть «мирно уживатись». Щось одне має суттєво переважати.

Щоб правильно визначити необхідні моделі медичних закладів, які мають бути створені у процесі реформи, а це включає організаційно - правові статуси, функції, систему отримання замовлень, фінансування і т.п. варто розглянути можливі маршрути, які в будь – яких ситуаціях може проходити пацієнт. На схемі 1 показані такі маршрути.

Ми звертаємося до медицини в чотирьох випадках:

- раптового виникнення ургентно-ексцедентної ситуації, коли людина не може самостійно виконувати життєві функції

- самостійного звернення при вперше виниклому гострому нездужанні

- загострення хронічних хвороб або планове лікування хронічно хворих

- скарги на традиційні нетяжкі захворювання, які не вимагають госпіталізації

Маршрут перший. Людина не може самостійно виконувати свої життєві функції - лежить і не може рухатись, часто знаходиться без свідомості, не може встати, ходити, сприймати навколишнє середовище. Хворого як правило привозить швидка і йому потрібна негайна допомога - операція, інтенсивне лікування, реанімація.

Далі після операції або інтенсивного лікування його можуть: а) залишити в стаціонарі для реабілітації, б) відправити додому для проведення такої реабілітації під наглядом лікаря первинної ланки, в) направити в спеціалізований заклад для реабілітації типу санаторію, в) визнають паліативним і надалі особлива медико - соціальне обслуговування - догляд, психологічна допомога, наркотики.

Маршрут другий. Людина ще не є хронічним хворим і починає відчувати гостре нездужання - гострий біль, незвичайні для організму ознаки - сегментація, висип, нетипові виділення, запаморочення, задишка, невщухаючий кашель, свербіж, збої при фізіологічних функціях. Але на відміну від першого маршруту хворий може самостійно пересуватися, відправляти фізіологічні потреби, брати участь у життєвих процесах, зрештою ходити на роботу.

Людина або сам іде на обстеження, або йде до (викликає) дільничного лікаря. У будь-якому випадку завдання спочатку одне - встановити діагноз. Залежно від діагнозу різні варіанти подальших дій: а) інтенсивне лікування, тобто перехід на маршрут №1, б) амбулаторне лікування за місцем проживання з відвідуванням денного стаціонару або без цього, в) планове лікування в стаціонарі по стандартному протоколу, але з урахуванням індивідуальних особливостей, г) нарешті, якщо хворий вже є невиліковний - то паліативна допомога.

Маршрут третій. Пацієнт вже давно перебуває на обліку з приводу будь - якої хронічної нозології. Йому необхідно періодично показуватися для огляду лікарем – вузьким спеціалістом. Він також звертається до лікаря при загостреннях. Існують також планові операції. Можливий курс лікування в стаціонарі підтримаючого характеру.

Тут подібні до попередньої ситуації наслідки: а) якщо різке погіршення - загострення, то інтенсивна допомога у вигляді операцій, інтенсивної терапії. б) можливе неінтенсивне лікування в спеціалізованому стаціонарі за індивідуальною програмою, в) можливе амбулаторне лікування на дому після призначень, г) в ряді випадків є потреба у реабілітації.

І, нарешті, четвертий маршрут. Тут звернення до лікаря первинної ланки з приводу домашніх» хвороб - ГРЗ, радикуліт, невеликі травми. Відповідно, лікар може призначити медикаментозне лікування в домашніх

умовах. Може направити на діагностичне обстеження. Можливий варіант зразу направити в стаціонар, якщо цього вимагає стан хворого.

Аналіз процесу проходження по описаним вище маршрутам потрібно нам для того, щоб визначити які типи медичних установ необхідно створити в процесі реформи, де в єдиному комплексі повинні знаходиться такі аспекти як функціональне призначення кожного закладу, його організаційно - правовий статус, система фінансування, система взаємин із замовником і інші важливі елементи. На схемі 2 показні типи закладів в залежності від видів медичної допомоги.

По першому маршруту зараз так і не створена цілісна система надання інтенсивної допомоги. Її надають практично всі стаціонари від районного до республіканського рівня. На жаль загальмувався процес реорганізації екстреної допомоги, який був успішно розпочато 7 років тому. Екстрена допомога так і не стала повноцінно самостійної службою. Практично ніде, крім деяких пілотних регіонів не був запущений процес створення багатопрофільних центрів інтенсивного лікування, органічно пов'язаних з системою екстреної допомоги, хоча створення таких центрів (на 150 - 200 000 жителів) було передбачено ще однією з останніх постанов «тимошенківського уряду» від 17 лютого 2010 року, яка досі є чинною. Надання інтенсивної допомоги в районних лікарнях, де робиться всього кілька операцій на місяць є не лише неефективним, але і деколи небезпечним.

Необхідно на законодавчому рівні виписати статус такого центру, його основні правові, організаційні та економічні параметри. Цей тип закладу на нашу думку має бути «найменш ринковим» серед усіх, оскільки швидка може привозити з під автомобіля і багатого і бідного, і зі страховим полісом і без нього, і жителя регіону і приїжджого. У такому медичному закладі повинні бути постійно на готові декілька операційних з персоналом, інструментом, медикаментами, незалежно від того потрапив хтось сьогодні під машину чи ні. Система фінансування має бути приблизно такою, яка зараз функціонує в медицині. Кошти, що виділяються на утримання такого закладу, не можуть залежати від кількості виконаних послуг.

Якщо за день нікого не прооперували, то зарплата, миючі засоби, обслуговування обладнання і т.п. не може бути зменшено. Багатопрофільні центри інтенсивного лікування краще залишити в статусі бюджетних установ, де розмір коштів не залежить від виконаних послуг, а забезпечує зарплату персоналу, температуру батарей, горіння лампочок і т.п.

Набагато складніше як вже зазначалося вище, визначитися з моделями медичних установ для другого маршруту. Для людини, яка вперше відчула сильне нездужання, найголовнішим є - правильна діагностика. Адже від її результатів залежатиме яке лікування в подальшому, а звідси і які кошти необхідні для фінансування такого лікування.

Саме діагностика є найбільшою проблемою нашої медицини. У нас лікування вже розпочалося, а діагноз тільки ставиться. Система діагностики розкидана по всіх рівнях надання медичної допомоги, «зїдає» багато грошей, але в підсумку неефективна. У людини проблеми, він приходить на первинний рівень в поліклініку. Там роблять йому рентген, здає аналізи. Якість лабораторій невисока, а головне немає фахівців, які б дали грамотний висновок по цих дослідженнях. У результаті посилають в лікарню. Там в приймальному покої знову рентгени, аналізи, кардіограми. Все це в умовах потоку, черги, не завжди якісно. На ходу ставить діагноз черговий лікар у відділенні. Людину кладуть в стаціонар з можливим діагнозом, який може кілька разів змінитися. У процесі перебування в стаціонарі знову аналізи, дослідження. Виходить, що на кожному етапі держава вже витрачає гроші практично на одне і теж. В результаті, полежавши тиждень, виявляється, що характер захворювання вимагає крапельницю і укол раз на день, що можна було зробити в денному стаціонарі при поліклініці або вдома медсестрою із поліклініки. А фактичні витрати в рази більше - заплата медперсоналу в лікарні, яка - ніяка каша, прибирання приміщень і багато іншого. Притому що більшість таких пацієнтів перебувають вдома, а лікарню, в якій вони начебто лежать, приїжджають на годину для цієї крапельниці. Але і це ще не кінець. Відсутність нормального діагностичного обладнання та фахівців високого класу в трьох випадках з десяти призводять до неправильного або неточного ціанозу, а за ним і лікуванню. Попереду нова лікарня більш високого третинного рівня, якщо звичайно коштів у пацієнта вистачить. А новій лікарні нові витрати бюджетних коштів для цілей діагностики.

Все говорить про те, що першою точкою по шляху маршруту №2 має бути установа, яка проводить діагностику, встановлює діагноз, а вже далі як той диспетчер направляє рух хворого або в центр інтенсивного лікування (операція, інтенсивна терапія, тощо), або для проходження курсу на рівні сестринської допомоги на дому, в денному стаціонарі, соціальному центрі, або надає планову допомогу в стаціонарі за індивідуальною програмою, або у разі паліативного стану рекомендує спеціальний режим. В сучасній лікарні в розвинутих країнах без етапу діагностики лікування не починалося.

Виходячи із цього вважаємо за доцільне створити на рівні районів або в разі їх запровадження на рівні госпітальних округів окрему юридичну особу - Діагностично-консультаційний центр з обладнанням високого рівня, із залученням на різній економічно - правовий основі серйозних консультантів з різних провідних лікарень та інститутів. У такому центрі людина повинна проходити інтенсивне дослідження протягом 2-3 днів. на підставі спеціально затвердженого клінічного протоколу по обстеженню та діагностиці..

Такий центр повинен мати статус самостійного суб'єкта у вигляді комунального підприємства. Фінансування має здійснюватись в залежності від виконання замовлень. Замовлення на діагностику від дільничного лікаря - бюджетна оплата за встановленими розцінками. Замовлення від людей при самостійному звернення - у порядку платних послуг. Причому повинно бути гарантовано право самостійного використання зароблених грошей. Окремо будувати такі центри не треба. Все можна розмістити на базі існуючих закладів у розрахунку один центр на 150 - 200 тис. жителів.

Але крім того, завдяки такому центру має розпочатись впровадження моделі обов’язкового медичного страхування. Такий центр має виступити своєрідним фондоутримувачем на першій стадії впровадження страхової медицини. Справа в тому, що залежно від того, куди розподілить пацієнта діагностичний центр, буде визначатись вартість його подальшого лікування. Ходити на крапельницю в поліклініку з дому це один рівень витрат. А коли відправити в лікарню інтенсивного лікування – це зовсім інший рівень витрат. На виході із консультативно - діагностичного центру повинен фіксуватися страховий випадок. В залежності від виявленого діагнозу та призначень щодо подальшого лікування мають бути встановлені розміри страхових сум та страхових платежів. Страховик виступає при цьому в ролі своєрідного експерта - контролера. Перевіряє правильність рішення по напрямку пацієнта і правильність фінансової частини.

Щодо інших мед установ, показаних у таблиці.. Діючі районні та міські стаціонари після того, як із них виділятися багатопрофільні центри інтенсивного лікування і діагностично-консультаційні центри повинні стати спеціалізованими за нозологіями центрами планового лікування. Сюди будуть прибувати частина хворих за маршрутом №2 після діагностичного вердикту, і хронічні хворі за маршрутом №3 в разі загострення або планових операцій. В таких центрах лікування має базуватись на стандартних процедурах при умові, що рівень необхідного лікування не може бути забезпечений при поліклініках, в домашніх умовах та в умовах денного стаціонару. Що стосується економічного механізму планових центрів, то тут треба бути дуже обережним із застосуванням розрекламованого зараз принципу оплати за надану послугу. При непродуманому застосуванні цього принципу є загроза у необґрунтованій госпіталізації, коли при відсутності необхідності у стаціонарному лікуванні заклад буде зацікавлений у максимальному залученню пацієнтів. Потік послуг і у відповідь потік грошей.

Фінансово – економічний механізм роботи закладів планового лікування має свої особливості. Доцільним є застосування системи держзамовлень, яка ґрунтується на розрахунку планової потреби. Повинен бути проведений аналіз вже існуючої статистики по захворюваності в кожному конкретному регіоні, враховуючи відмінності від розміру населеного пункту, екологічної обстановки, специфіки конкретного регіону. Бюджетне фінансування має здійснюватися виключно у формі оплати попередньо визначеного обсягу послуг, на які держава має гроші. Тобто заклад формує план лікування на наступний, наприклад, квартал, де вказано перелік нозологій, програми їх лікування, планова кількість випадків госпіталізації та затверджені розцінки. Цей план фактично складає держзамовлення і узгоджується з обласними фінансовими органами та органами управління охороною здоров'я. Під нього виділяються кошти, які на конкурсних засадах розподіляються між закладами. Лікування поза затверджених обсягів держзамовлення кваліфікуються як платні послуги. При цьому повинен бути встановлений нормативний регламент платних послуг для кожного типу установ.

Однією із пропозицій, що досить часто звучала в попередні роки це створення університетських клінік, тобто закладів, що могли б об’єднати потенціал медичних учбових закладів, які можна сказати навіть «переукомлектовані» професурою, великих обласних лікарень та в ряді випадків наукових центрів із своїми стаціонарами. Університетська клініка дозволить вирішити цілий ряд питань. Перше – підготовка кадрів. Не може майбутній лікар вчитися на макетах в університетському підвалі. Студенти повинні бути біля «реальних» хворих із самого початку свого навчання. Друге – раціональне використання кадрів. Доцент і професор повинні бути викладачами і лікарями «в одному лиці». Зараз держава тратить бюджетні гроші на того, хто вирізає катаракту, і стільки ж бюджетних грошей на того, хто розповідає як вирізати катаракту. Подвійний рахунок. Третє – наука повинна нарешті позначитись на показниках виліковності. Дисертації мають писатись в палатах. І,головне четверте - це симбіоз всього попереднього – кваліфіковані кадри, розумні помічники, нові методики і підходи, більш раціональне фінансування.

Якщо людині необхідно просто ставити крапельницю або робити щеплення і стаціонарні умови не є обов’язковими, то не слід таких пацієнтів тримати в лікарні, витрачати державні гроші на утримання ліжка, приміщень, забезпечення харчуванням, постільною білизною, увагою медперсоналу. Необхідно розвивати такий напрям як сестринська допомога. Лікар робить призначення на тривалий період до двох тижнів, а далі все виконує сестра. У нас зараз лікарні перевантажені тими, кого можна перевести на систему сестринської допомоги. Навіть надомні відвідування лікаря для держави в рази дешевше, ніж госпіталізація в стаціонар без необхідності для цього.

Окреме питання реабілітаційна допомога після хвороб, допомога особам, які не можуть вести самостійний спосіб життя в силу похилого віку, фізичних і розумових недоліків, психічних захворювань або інших хвороб, а також паліативна допомога тим, хто не має шанців на істотне поліпшення свого стану здоров'я, а тим більше на одужання..

Для таких контингентів є пропозиція створювати багатофункціональні медико - соціальні центри, що знаходяться у введенні Мінсоцзахисту, які повинні забезпечувати як на дому, так і в умовах стаціонару (денний, інтернатів режим, на період перебування членів сім'ї на роботі, вихідні дні, на період тимчасової відсутності членів сім'ї, інші узгоджені форми) медичне обслуговування на рівні сестринської допомоги, надавати догляд, надаватимуть психологічну допомогу, виконувати спеціальні реабілітаційні програми, здійснювати різні консультації як медичного характеру, так і іншого профілю, наприклад, юридичного з оформлення заповітів, договорів тощо...

Такі центри повинні створюватися в статусі комунальних підприємств і мати багатоканальне фінансування: бюджетні кошти, платні послуги в першу чергу на послуги немедичного характеру, постійно діючі канали спонсорської допомоги, інші доходи. По суті вони повинні розвантажити районні та міські лікарні, де на сьогоднішній день мінімум третина пацієнтів якраз і є люди похилого віку, які фактично отримують не чисто лікування, а підтримально - реабілітаційні процедури. Крім того, в ці лікарні можуть направлятися ті, що знаходяться в термальному стані. Необхідно, щоб такі центри мали статус не чисто медичного, а соціально - медичного закладу, що вимагає певних змін у законодавстві. Це розширить можливості для отримання небюджетного фінансування і посилить опіку з боку органів соціального захисту.

В цілому можна запропонувати наступні напрями у реформуванні вторинної та третинної медичної допомоги.

Стосовно четвертого маршруту, де головне місце займає первинка, то тут реформа уже почалася в 2009 році. Було поставлено завдання підготувати сімейних лікарів замість існуючих дільничних терапевтів у поліклініках. Такий лікар може виконувати роботу відразу по кількох фахах - терапевта, педіатра, гінеколога, а також з багатьох питань вузькопрофільних фахівців: отоларинголога, невропатолога, здатним виконати просте хірургічне втручання. Сімейні лікарі повинні бути розміщені в мікрорайонах ближче до пацієнтів (для цього побудують спеціальні амбулаторії). Від кількості договорів з конкретним сімейним лікарем має залежати його фінансування, встановлюється т.зв. «Подушний норматив» - сума гривень за одну людину, що на обліку у цього лікаря

Перші кроки реформи показали, що існує реальна загроза «показухи». Районні терапевти масово почали проходити різні курси і отримувати дипломи та сертифікати. Однак кваліфікацію за кілька місяців істотно підвищити не можна. Вони мало чим відрізняються від звичайних терапевтів. Крім того, цілий ряд важливих функцій, печатка, підпис у завідувача відділенням, відвідування медичної комісії і ряд інших залишаються в поліклініці, і людина, висидівши чергу в амбулаторії, повинен далі йти в поліклініку, де другий чи третій раз вистоювати черги. Далі. Працюючи в поліклініці, дільничний міг оперативно отримати інформацію та консультації у колег, звернутися до завідуючого відділенням, відвести хворого до вузького спеціаліста. Працюючи в амбулаторії за межами поліклініки, дільничний лікар або повинен повністю брати відповідальність за прийняті рішення тільки на себе, або відразу направляти хворого в стаціонар. Ще одне. Первинний так і не став воротарем, коли прийом в стаціонар можливий тільки з його напрямку (крім звичайно ургентних ситуацій). У більшості випадків людина може потрапити до лікарні самого високого рівня без повідомлення первинного лікаря.

Тому реформування на рівні первинної ланки потребує суттєвого коригування. Можна передбачити декілька форм надання первинної допомоги. Перша – це справжній сімейний лікар високої кваліфікації. Ті, хто відчувають себе здатними на самостійну практику повинна скласти тести за програмами передових країн (наприклад, Німеччини), отримати сертифікат і оформитися приватним підприємцем. Працювати такі сімейні лікарі повинні на «гонорарними» принципі за регульованими розцінками. При цьому за певних соціально незахищених пацієнтів платити буде держава. Для таких сімейних лікарів треба встановити найнижчу ставку єдиного податку та обмежить максимальний розмір пацієнтів для прикріплення.

Ясно, що таких, хто здасть медичний TOEFL, буде відразу не багато (вимоги тестів повинні бути дуже жорсткі). Тому іншою формою первинки має стати створення амбулаторій не у вигляді кабінету одного лікаря, а у вигляді «кущових відділень» або міні - поліклінік у складі 4 - 5 дільничних лікарів разом із завідуючою відділенням (з відповідними повноваженнями щодо підпису, печатки, прийняття рішень). Тут же можна розмістити палату денного стаціонару, набір первинної діагностики (можна організувати забір крові та інших біологічних компонентів з їх відправкою в централізовану лабораторію). У складі такої амбулаторії повинен бути по штату гінеколог і педіатр. Тобто бригада первинного реагування з набором необхідних повноважень і можливістю надання сестринської допомоги, що розвантажить стаціонар.

Можливий також третій варіант первинки. Якщо людина вже має багато років хронічну хворобу, то мабуть поза всяким сенсом цій людині в разі загострення йти до сімейного лікаря, відсидіти там чергу, отримати формальний напрям, а потім йти до вузького спеціаліста свого профілю (якого «хроніки» зазвичай знають вже багато років). Мабуть як це є в багатьох країнах для «хроніків» повинна бути своя первинка, яка базується на нозологічних напрямках - кардіології, дерматології, гастроентерології, травматології, урології і т.п. Це дає можливість як удосконалити лікування, так і «розвантажити» сімейних лікарів, зробити окремий спеціалізований потік для хронічних хворих. Ясно, що такі сімейні лікарі для «хроніків» повинні пройти певні курси загальної терапії.

Кожен громадянин повинен мати право обирати один з трьох варіантів і укласти відповідний договір.

В цілому можна запропонувати наступні напрями реформування первинної допомоги.

Типи медичних установ, їх функціональне навантаження, система фінансування, взаємовідносин з державою та іншими інстанціями (наприклад із страховиками) мають бути чітко виписані в Законі про медичних закладах, що вже багато років «застряг» в різних інстанціях. В цьому законі необхідно чітко визначити наступні правочини:

1. Дати важливі термінологічні визначення, зокрема державне замовлення - розрахована в установленому законодавством порядку потреба у наданні мінімально гарантованого рівня медичної допомоги, на яку гарантовано виділяються бюджетні кошти, запит на надання медичної послуги – виражене письмовій або усній формах, оформлено офіційно або неофіційно прохання (пропозиція) до закладу охорони здоров’я щодо надання медичної послуги від фізичної особи, яка потребує таку послугу для себе особисто, або опікуна такої сосби, діагностично-споріднені групи (ДСГ) – це діагностично споріднені групи захворювань, які подібні за середньою ресурсоємністю (вартість, структура витрат, набір використовуваних клінічних ресурсів), медична послуга - технологічно завершена сукупність процедур із лікування, діагностики, реабілітації, що проводяться в процесі обслуговування пацієнтів на основі письмової або усної угоди, яка укладається між медичним закладом з одного боку та особою яка надала запит щодо цієї послуги (громадянином, юридичною особою, органом державної влади, громадською організацією, тощо) з іншого і яка має визначену вартість, нозологічні форми захворювань - хвороби з типовим для них поєднанням симптомів і функціонально-морфологічних змін, а також певної етіології й патогенезу та ряд інших.

2. Дати чітку класифікація медичних закладів за формами власності, організаційно-правовими формами, видами медичної допомоги, відомчим підпорядкуванням.

3. Визначити принципи формування мережі медичних закладів по кожному із видів медичної допомоги. Зокрема, первинна та паліативна мережа має формуватися в залежності від кількості населення на рівні первинного самоврядування, вторинна – відповідно до нормативів забезпеченості по кожній лікарській спеціальності в розрізі нозологічних форм захворювань, третинна, екстрена, реабілітаційна – по нормативам, затвердженим МОЗ.

4.Чітко прописати базові засади системи управління закладами. Зокрема, що незалежно від форми власності та організаційно – правової форми закладу охорони здоров’я до керівного складу закладу входять головний лікар та наглядова рада. Чітко прописані функції, які може виконувати тільки головний лікар - контроль за призначеннями та висновками лікуючих лікарів, перевірку якості та відповідності встановленим законодавством вимогам лікарських засобів та виробів медичного призначення, контроль необхідним рівнем кваліфікації медичного персоналу, відповідальність за дотриманням санітарно-епідеміологічних вимог у закладі.

Визначити повноваження та склад Наглядової рада закладів охорони здоров’я. Зокрема, Наглядова рада формується із представників професійних громадських організації медичних працівників, представників громадських організацій (об’єднань) пацієнтів, релігійних, благодійних та інших організацій, статутна діяльність яких пов’язана зі сферою охорони здоров’я, представників ради, на території якої розміщений заклад охорони здоров’я.

Головними функціями Наглядової ради мають бути внесення пропозицій щодо змін до статуту закладу, розгляд та формування висновків щодо використання коштів та виконання договірних зобов’язань закладу охорони здоров’я, розгляд звернень громадян щодо неналежного медичного обслуговування, в тому числі на медичних працівників та керівний склад закладу.

5. Прописати процес укладання договорів на медичне обслуговування населення, зокрема, порядок укладання на різних рівнях надання допомоги, істотні умови договорів, розрахунок потреби в наданні медичної допомоги.

Необхідно визначити механізм визначення та забезпечення виконання державного замовлення, що забезпечує потребу у наданні медичної допомоги за бюджетні кошти здійснюється за її видами в розрізі нозологічних форм захворювань та станів згідно методики яка затверджується МОЗ та Мінфіном.

Важливим є зазначення у законі порядку укладання договорів на закупівлю медичних послуг. Так договори закупівлі для первинної допомоги укладаються на районному/міському рівні, вторинної, паліативної, екстреної та реабілітаційної медичної допомоги - на обласному рівні, третинної на рівні МОЗ по узгодженню із областями. Укладання договорів та закупівлі на території адміністративно-територіальної одиниці, на яку розповсюджуються повноваження розпорядника та де розташовані заклади, має приорітетний характер. Укладати договори на інших територіях можна буде тільки після укладання договорів в межах своєї адміністративно-територіальної одиниці.

6. Питання договірної роботи мають бути чітко пов’язані із правовими засадами фінансового забезпечення закладів охорони здоров’я. Слід виписати порядок проведення розрахунків планового обсягу бюджетних коштів для закладів охорони всіх рівнів надання медичної допомоги та в розрізі кожного виду медичної допомоги.

Також має бути чітко і детально прописаний фінансовий механізм роботи закладів. Зокрема визначено право на самостійне використання коштів, отриманих від проведення діяльності із надання медичної допомоги та медичних послуг. Закріплене право провадити фінансово-господарську діяльність в Україні та за її межами здійснювати капітальне будівництво, реконструкцію, проводити капітальний і поточний ремонт основних фондів, спрямовувати кошти на матеріальну та соціальну підтримку медичного персоналу, створювати та розвивати власну базу соціально-побутових, спортивно-оздоровчих та профілактичних об’єктів, відкривати поточні та депозитні рахунки у національній та іноземній валютах, користуватися банківськими кредитами, за погодженням із власником засновувати підприємства для провадження інноваційної та/або виробничої діяльності, засновувати сталий фонд (ендавмент) закладу охорони здоров’я та розпоряджатися доходами від його використання.

7. Як уже зазначалося вище відповідно до рішення Конституційного суду слід показати перелік платних послуг та порядок їх надання.

8. В законі треба визначити, що заклади охорони здоров’я здійснюють обов'язкове страхування своєї професійної відповідальності на випадок заподіяння шкоди пацієнтам та особам, які в установленому порядку представляють пацієнтів.