Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (болезнь Либмана-Сакса) – системное заболевание сединительной ткани с выраженной аутоиммунизацией, преимущественным поражением кожи, сосудов, почек, имеющее острое или хроническое течение

Заболеваемость системной красной волчанкой (СКВ) составляет 48-50 случаев на 100 тыс. населения, смертность – 5.8 на 1000000 (при этом 4.7 – женщины).

Этиология остается невыясненной. Однако в последние годы появилось много данных, свидетельствующих о вирусной этиологии СКВ (наличие вирусоподобных включений в эндотелии, лимфоцитах, тромбоцитах, персистенция вирусной инфекции в организме, высокие титры циркулирующих антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа и другим РНК-содержащим вирусам из группы парамиксовирусов). Среди факторов внешней среды, провоцирующих выявление СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция, а также переохлаждение, стрессовые ситуации, физические перегрузки и др. Имеется наследственная предрасположенность – встречается более часто при наличии определенных типов HLA – DR2, DR3, В9, B18.

Могут играть роль некоторые лекарственные препараты.

Патогенез. Решающую роль в патогенезе играют иммунные нарушения в виде недостатка Т-супрессоров, преобладания среди Т-лимфоцитов Т-хелперов и повышения активности В-лимфоцитов. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток – антинуклеарных антител (АНА), особенно к нативной (двуспиральной) ДНК, которые обнаруживаются у 50-60% больных. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать циркулирующие в крови иммунные комплексы, которые вызывают в тканях воспаление и фибриноидный некроз

Патологическая анатомия. При СКВ наблюдается системная дезорганизация соединительной ткани с преобладанием фибриноидных изменений и генерализованное поражение МЦР. Особенностью СКВ является выраженная патология ядер клеток, особенно мезенхимальных, которая проявляется их деформацией, обеднением содержания хроматина, кариопикнозом, кариолизисом, кариорексисом. Примесь хроматинового материала к фибриноиду придает ему базофильный оттенок при окрашивании гематоксилином и эозином. Скопление хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, образование гематоксилиновых телец и “волчаночных” (LE)-клеток считается патогномоничным для СКВ. Гематоксилиновые тельца имеют примерно размер ядра, округло-овальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра, при окраске гематоксилином и эозином они имеют цвет от пурпурного до розовато-голубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену. По данным электоронной микроскипии они являются продуктом деградации клеточных ядер. Волчаночные клетки образуются в результате фагоцитирования нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами клеток с поврежденными ядрами. Тканевые изменения при СКВ можно распределить на 5 групп:

1. все стадии прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, фибриноидные измения и фибриноидный некроз стенок сосудов МЦР, артериол, петель клубочков почки. Фибриноидный некроз при этом имеет базофильный оттенок (распад ядер).

2. подострое межуточное воспаление во всех органах.

3. склероз (исход двух первых процессов), характерен периартериальный «луковичный» склероз в селезенке.

4. плазматизация внутренних лимфоидных органов, адвентиции сосудов, выраженная макрофагальная реакция.

5. ядерная патология, наблюдаемая в клетках всех органов, но в первую очередь лимфоузлов, в виде вакуолизации ядер, кариорексиса, образования гематоксилиновых телец, типичным феноменом является образование волчаночных клеток (нейтрофильные лейкоциты и макрофаги с фагоцитированными ядрами клеток) и волчаночного фактора (антиядерные антитела).

Классическая диагностическая триада – дерматит, артрит, полисерозит.

Поражение кожи. Наиболее типичны при СКВ эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа (“бабочка”). Эти высыпания имеют большое диагностическое значение. Гистологически отмечается некоторая атрофия эпидермиса, явления гиперкератоза с формированием кератотических пробок. Гиперкератоз в области волосяных сумок ведет к атрофии и выпадению волос. В дерме дезорганизация соединительной ткани с фибриноидными изменениями, единичные гематоксилиновые тельца, продуктивные и продуктивно-деструктивные изменения, выраженная патология ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов. Отложение IgG и IgМ в области дермо-эпидермального соединения имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, потому что коррелирует с клинико-лабораторной активностью процесса и наличием поражения почек.

Почки часто поражаются при СКВ. Возникает два вида гломерулонефрита. Для одного – волчаночного – характерны следующие специфические морфологические изменения: почки увеличены в размерах, пестрые с учасками кровоизлияний. Микроскопически: утолщение базальных мембран клубочков в виде «проволочных петель», очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы. Другой вид гломерулонефрита без специфических изменений может быть мезангиальным (мезангиопролифиративным, мезангиокапиллярным), очаговым пролиферативным, диффузным пролиферативным либо мембранозной нефропатией. В исходе гломерулонефрита возникают сморщенные почки, что является основной причиной смерти больных СКВ.