О предоставлении лицензии

Регистрационный номер XXXXXXXXXX от " XX " ________ 201X г.

Соискатель лицензии: Федеральное казенное предприятие" Завод по производству ракетного топлива (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии д. Елино, Ленинградская область.

ОГРН

ХХХХХХХХХХХХХ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН

ХХХХХХХХХХ

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление: Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

(наименование лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)

а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве XX шт.

Опись представленных документов на XX листах в XX экземплярах прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Руководитель ФКП " Завод по производству ракетного топлива» ___________ ___________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. ____________

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ______________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 11

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА