Взаимодействие и комбинированная терапия

БАБ совместимы с большинством ЛС, используемых в кардиологии. У больных со стенокардией БАБ хорошо сочетаются с нитратами и нивелируют их способность увеличивать ЧСС. Оправдано сочетание В-АБ и антагонистов кальция нифедипинового ряда. БАБ хорошо сочетаются с диуретиками любого механизма действия, эта комбинация эффективна при лечении АГ.

При одновременном приеме БАБ и антиритмиков, дигоксина повышается риск брадикардии и AV-блокады. БАБ не влияют на положительный инотропный эффект сердечных гликозидов. НПВС снижают эффект метопролола.

Для лечения АГ используют и фиксированные комбинации БАБ: диуретик + β-адреноблокатор – Тенорик (атенолол - 50/100 мг и хлоталидон – 25 мг), β-адреноблокатор + АК дигидропиридинового ряда – Логимакс (метопролола скцинат 50 мг и фелодипин – 5 мг), Лодоз (бисопролол - 2,5/5/10 мг и гидрохлотиазид – 6,25 мг) и Конкор плюс (бисопролол – 5/10 мг и гидрохлортиазид – 12,5 мг).

Антагонисты кальция

В 1962 году в лаборатории западно-германской фармацевтической фирмы «Knoll» был создан новый антиангинальный препарат, названный вначале ипровератрилом, но в последствии получивший родовое название «верапамил». В 1969 г. A. Fleсkenstein и соавт. предложили называть верапамил и сходные с ним по механизму действия антиангинальные препараты «антагонистами кальция» (АК). В начале 70-х годов свойства антагонистов кальция были обнаружены у производных 1,4-дигидропиридина (нифедипина, нимодипина) и бензотиазепина (дилтиазем). Дальнейшие исследования показали, что общим свойством верапамила, дилтиазема, нифедипина является конкурентный антагонизм в отношении потенциалзависимых кальциевых каналов миокарда и гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

В настоящее время синтезировано несколько десятков соединений различной химической структуры со свойствами АК.

ВОЗ была предложена классификация АК, которая учитывала не только их электрофизиологические свойства и химическую структуру, но и фармакологические эффекты. Как показали клинические наблюдения, достаточно эффективными и безопасными для лечения сердечно-сосудистых заболеваний были антагонисты кальция I класса (верапамил и его производные), II класса (нифедипин и его производные), III класса – дилтиазем и его производные.

Дальнейшие исследования проводились по пути создания новых антагонистов кальция с высокой специфичностью в отношении потенциалзависимых кальциевых каналов миокарда. Так, среди производных фенилалкиламина анипамин и галлопамил отличаются сильным и продолжительным действием, причем анипамин в значительно меньшей степени, чем верапамил, тормозит АВ проведение.

Среди производных бензотиазепина клентиазем оказался более чем в 4 раза сильнее, чем дилтиазем.

Новые АК из группы производных дигидропиридина отличаются от препарата – прототипа значительно более продолжительными вазодилатирующим действием (амлодипин, лацидипин, нитрендипин) и большей вазоселективностью (фелодипин – амлодипин – нифедипин). По некоторым наблюдениям, нимодипин отмечается определенной избирательностью в отношении мозговых артерий, нисолдипин – коронарных артерий и манидипин – в отношении почечных артерий.

В результате изменений в структуре антагонистов кальция первого поколения были созданы препараты с новыми свойствами, например, фалипамил и затебрадин. Фалипамил оказывает избирательное действие на синусовый узел, уменьшает тахикардию при физической нагрузке, т.е. оказывает антиишемическое действие, не снижая сократимости миокарда. Путем изменения химической структуры фалипамила был создано брадикардическое ЛС второго поколения – затебрадил, который в отличие от верапамила и фалипамила в терапевтических концентрациях не оказывал существенного влияния на кальциевые каналы миокарда и гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Среди антагонистов кальция с иной химической структурой заслуживают упоминания бепридил, монатепил и либефрадил. Бепридил – неселективный антагонист кальция: он инактивирует не только кальциевые, но также натриевые и калиевые каналы кардиомиоцитов, т.е. обладает свойствами антиаритмических ЛС I, III, IV классов. Монатепил – антагонист кальция со свойствами l₁-адреноблокатора, который оказывает выраженное вазодилатирующее действие, способен снимать спазм коронарных артерий. Мибефрадил – селективный антагонист кальция, оказывает избирательное вазодилатирующее действие на коронарные артерии.

Антагонисты кальция I поколения (табл. 7) постепенно утрачивают свое клиническое значение в связи с непродолжительностью действия и неблагоприятным профилем побочных эффектов. Так, дигидропиридины короткого действия вызывают чрезмерную активацию симпатической системы, а фенилалкиламины и бензотиазепины – отрицательное ино- и хронотропные эффекты.

Таблица 7