Стратификация риска

При нагрузочном тесте могут быть выделены два уровня риска.

Незначительно повышенный риск. Спортсмены с ИБС имеют незначительно повышенный риск при наличии всех ниже следующих критериев:

1. Сохраненная систолическая функция ЛЖ в покое (ФВ более 50%).

2. Толерантность к физической нагрузке нормальная и соответствует возрасту по данным нагрузочного теста (тредмил или велоэргометрия): более 10 METS или более 35 мл О₂/кг-мин у лиц младше 50 лет; более 9 METS и более 31 мл О₂/кг-мин для лиц от 50 до 59 лет; более 8 METS и более 28 мл О₂/кг-мин для лиц от 60 до 69 лет; более 7 METS и более 24 мл О₂/кг-мин для лиц старше 70 лет. Необходимо отметить, что молодые высоко тренированные спортсмены должны иметь уровень максимального потребления кислорода существенно превышающий таковой в среднем по популяции.

3. Отсутствие индуцированной при нагрузке ишемии или частых (более 10 в минуту) полиморфных желудочковых экстрасистол как во время так и сразу после физической нагрузки, парной желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии.

4. Отсутствие гемодинамически значимых стенозов (стеноз менее 50%) в любой из крупных коронарных артерий по данным коронарной ангиоаграфии.

5. Успешное восстановление кровотока при помощи чрескожной баллонной ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования.

Значительно повышенный риск. Риск неблагоприятных событий расценивается как значительный при наличии любого из перечисленных ниже условий:

1. Сниженная систолическая функция в состоянии покоя (ФВ менее 50%).

2. Наличие скрытой ишемии миокарда и желудочковых нарушений ритма высоких градаций при нагрузочном тесте.

3. Гемодинамически значимый стеноз одной и более крупной коронарной артерии (более 50%) по данным коронарографии.

В руководстве Американской Коллегии Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца по проведению нагрузочных тестов отмечено, что перед проведением теста нет необходимости отменять бета-блокаторы, но диагностическая и прогностическая ценность теста снижается [17]. Решение о прекращении или продолжении приема бета-блокаторов перед проведением нагрузочного теста у спортсменов должно приниматься индивидуально. При отмене антиангинальных препаратов необходимо учитывать синдром отмены, приводящий к утяжелению течения стенокардии и АГ.

Коронарография обычно не требуется для уточнения показаний для допуска спортсмена с доказанной ИБС к занятиям спортом при отсутствии скрытой ишемии миокарда, но может быть полезной при решении спортсмена со скрытой ишемией миокарда продолжить занятия спортом несмотря на мнение врача. Коронарография в этом случае поможет определиться с методом реваскуляризации миокарда и снижения риска возникновения неблагоприятных событий во время физической нагрузки.

Хотелось бы подчеркнуть, что данные рекомендации составлены для спортсменов высокой квалификации. Ограничения для занятий спортом касаются только высоко тренированных спортсменов и не должны быть препятствием для регулярных физических нагрузок у пациентов с ИБС [1].

Рекомендации:

1. Спортсмены с незначительно повышенным риском могут быть допущены к занятиям низко интенсивными динамичными и низко/умеренно интенсивным статичным видам спорта (класс IA и IIA), но им рекомендуется избегать рывковых видов нагрузки. Необходимо отметить, что в ряде случаев спортсмены могут быть допущены к занятиям спортом с более интенсивными видами нагрузки, но такие решения могут быть допущены только при очень низком риске по данным нагрузочных тестов. Особенно это касается тех случаев, когда риск был определен при помощи такого скринингового метода как МСКТ и при этом кальциевый индекс относительно невысок (менее 15). Увеличение кальциевого индекса может говорить об увеличении степени выраженности поражения коронарных артерий, что особенно значимо при кальциевом индексе более 100. Все спортсмены должны быть проинформированы, что риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий во время физических нагрузок увеличивается по мере увеличения степени поражения коронарных артерий. Спортсмены с незначительно повышенным риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий должны проходить обследование ежегодно.