Вопрос 16

ФОНОПЕДИЯ - 1) раздел логопедии о формировании навыка правильного голосообразования при постоянной активизации мышц речевого аппарата с минимальной на него нагрузкой; 2) комплекс педагогического воздействия, направленного на активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани, а также на коррекцию дыхания.

Голос — уникальное явление не только физиологическое или акустическое, но и социальное. Полноценную информацию можно передавать, обладая здоровым, красивым голосом, который служит и средством общения, и орудием производства для людей огромного числа профессий — педагогов, актеров, политических деятелей и др.

Необходимость совершенствовать голос, исправлять его врожденные или приобретенные недостатки побуждает разные науки изучать голосовую функцию, ее определяющие характеристики, возможности и особенности. Акустика анализирует звук голоса в качестве физического явления, физиология пытается объяснить механизм порождения звука в голосовом аппарате, фониатрия как раздел медицины рассматривает заболевания, методы лечения и профилактики расстройств голосовой функции.

Главной задачей фонопедии является коррекция голоса специальными педагогическими приемами.

Термин «фонопедия» прочно вошел в современную педагогическую и медицинскую практику. Ранее различные исследователи давали свои названия проблемам восстановления голоса: фонический метод, ортофоническая или фоническая ортопедия, голосовая гимнастика. Все эти понятия подразумевали одно — исправление дефектов голоса специальными, целенаправленными тренировками голосового аппарата.

Изучение патологии голоса и способов его восстановления — одна из важнейших проблем логопедии. В последние годы область применения фонопедии значительно расширилась. Четко обозначилась необходимость устранения как собственно голосовых расстройств, так и расстройств, входящих в структуру речевого дефекта при ринолалии, дизартрии, афазии, заикании. Контингент нуждающихся в педагогической помощи расширился и за счет увеличения расстройств голосового аппарата у детей.

Фонопедию можно определить как комплекс педагогического воздействия, направленного на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениями, коррекцию дыхания и личности обучающегося. Специальные тренировки позволяют установить такой способ функционирования голосового аппарата, при котором полноценный акустический эффект может быть достигнут с наименьшей нагрузкой. Фонопедия базируется на физиологии голосообразования, на принципах дидактики и методологических основах логопедии и тесно связана с дисциплинами медико-биологического цикла. Функциональные тренировки, направленные на коррекцию голоса, проводятся с учетом патологических изменений голосового аппарата, которые диагностируются врачом-фониатром или оториноларингологом. Кроме этого для определения первичности или вторичности голосового дефекта учитывается нервно-психическое состояние человека.

По своей этиологии и характеру проявлений нарушения голоса весьма разнообразны (их многообразие будет рассмотрено нами отдельно), здесь же важно отметить, что фонопедические методы коррекции следует применять лишь при хронической патологии.

В настоящее время фонопедия прочно заняла свое место в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, а в ряде случаев оказывается единственным способом возвращения полноценной голосовой функции. Знание ее основ, а также методов профилактики голосовых нарушений необходимо логопедам при их подготовке к профессиональной деятельности. Они и сами должны обладать хорошим, выносливым голосом, владеть приемами коррекции голоса и у детей, и у взрослых с учетом всего разнообразия его патологии.

ВОПРОС 19 Биологические основы становления и функционирования голосового аппарата. Возрастные особенности голосовой функции

Этапы возрастной эволюции голосовой функции • Особенности стро­ения и функционирования голосового аппарата детей • Мутация го­лоса, стадии мутации, нарушения мутации • Роль эндокринной си­стемы в становлении и функционировании голосового аппарата

Голос как интегральный биосоциальный продукт жизнедея­тельности организма в своих характеристиках тесным образом свя­зан с этапами биологического развития человека. Соотнося эти категории, можно выделить в развитии голосовой функции семь периодов:

1 — дошкольный (от рождения до 7 лет), внутри которого вы­деляются этапы новорожденности, раннего возраста (до 3 лет), старшего дошкольного возраста;

2 — домутационный (от 7 до 13 лет);

3 — мутационный (13—15 лет);

4 — постмутационный (15— 17 лет);

5 — период становления организма человека и рассматривае­мой функции (от 18 до 35 лет);

6 — период уверенного функционирования (35—60 лет);

7 — период угасания — старческий голос (60 лет и старше). Наиболее критическими в развитии голоса являются период новорожденности, мутационный период, период угасания. В ос­нове выделения сменяющихся этапов развития голосовой функ­ции лежат процессы формирования и стабилизации дыхательной, костно-мышечной систем, становления деятельности нервной системы, физиологические изменения гормонального фона.

Каждый из указанных периодов характеризуется значимой пе­рестройкой организма, качественными и количественными изме­нениями в функционировании голосового аппарата, что в свою очередь повышает его чувствительность к воздействию патологи­ческих факторов внешней и внутренней среды.

Рассмотрим особенности строения и функционирования голо­сового аппарата в каждом из указанных отрезков становления че­ловеческого организма.

В дошкольном периоде критическим для голосового аппарата является этап новорожденности. Крик ребенка — одно из важнейших свидетельств начала автономного дыхания. Вопреки укоре­нившимся представлениям рефлекторное смыкание голосовых складок происходит не при первом вдохе, а при первом выдохе. Крик — это изначальный безусловно-рефлекторный акт, даро­ванный человеку жизнью, в реализации которого задействованы и нервная, и дыхательная, и эндокринная системы. Под влияни­ем болевых, температурных, тактильных раздражителей и из­бытка углекислого газа в крови возбуждается дыхательный центр, расправляются легкие и впервые активно смыкаются голосовые складки.

Частота звука, издаваемого новорожденным, составляет в сред­нем 425 Гц. Голос лишен тембра, что не позволяет на слух опре­делить пол младенца. Однако при некоторых отклонениях в со­стоянии малыша тональность голоса может заметно отличаться от нормальной. Так, значительное превышение высоты звука (до 750 Гц) может свидетельствовать о нарушениях в функциониро­вании нервной системы (наследственного или приобретенного ха­рактера) или об аномалии в строении гортани (синдром Лежена, стридор гортани).

В период новорожденности (от рождения до 28 дней) воз­можности изменения интонации крика значительно ограничены вследствие незрелости нервно-мышечного аппарата гортани и нестабильности дыхания. Устойчивые способности к изменению интонации формируются у детей начиная с 2—3-месячного воз­раста.

Далее, в домутационном периоде, голосовой аппарат динами­чески развивается, не претерпевая при этом коренных измене­ний, за исключением увеличения размера органов голосообразования и голосооформления. Звучание голоса в дошкольном и младшем школьном возрасте имеет характерные акустические па­раметры (так называемый «детский голос»), которые обусловле­ны морфофизиологической незрелостью органов голосового ап­парата, в частности:

- носовые пути, глотка, гортань и трахея пока еще узкие. Они покрыты нежной слизистой оболочкой с большим количеством слизистых желез. Все это создает особые условия резонирования и в большой степени определяет специфическую тембральную ок­раску детского голоса, а также увеличивает риск развития воспа­лительных заболеваний верхних дыхательных путей;

- грудная клетка ребенка как бы приподнята, гортань располо­жена на уровне IV—V шейных позвонков, что сужает диапазон Движений грудной клетки, снижает способность к глубокому вдо­ху и соответственно ограничивает силу голоса и длительность зву­чания;

- мышечная и эластические ткани этих органов развиты слабо, в частности голосовая мышца приобретает способность к полноценному выполнению нагрузки только к 11 — 12 годам, что обус­ловливает фальцетный механизм голосообразования и ограничи­вает возможности широкого произвольного изменения тонально­сти голоса;

- с 10 лет начинается формирование «переходного» механизма голосообразования, наступает так называемый микст: голосовые складки на низких нотах полностью смыкаются, а на верхних ос­тается узкая щель, свойственная фальцету;

- грудной механизм фонации становится возможным пример­но с 12 лет;

- хрящи гортани и трахеи пока еще мягкие;

- основные рецепторные зоны гортани формируются только к 10—12 годам.

Следующим критическим является мутационный период, ко­торый протекает в рамках пубертатного возраста и длится от 6 месяцев до года. Выраженные проявления мутационных измене­ний чаще характерны для мальчиков, что связано с морфологи­ческими изменениями скелета, мускулатуры, слизистой оболоч­ки, кровоснабжения и иннервации голосового аппарата под вли­янием мужских половых гормонов.

Для мальчиков этого возраста характерно ускорение роста гор­тани во всех направлениях, особенно в горизонтальном. Угол между пластинками щитовидного хряща уменьшается со 120 до 90°. При этом становится особенно заметным выступающий верхний край щитовидного хряща, называемый Адамовым яблоком.

У девочек в 37 % случаев также могут наблюдаться определен­ные признаки, свойственные периоду мутации, однако преиму­щественно он протекает без выраженных нарушений. Во время мутации у девочек-подростков гортань удлиняется в высоту, в то время как сагиттальные ее размеры увеличиваются в меньшей сте­пени, чем у мальчиков. Акустические изменения проявляются вре­менным понижением диапазона голоса.

Различают три этапа мутации: предмутационный, собственно мутационный и постмутационный. На первом из них отмечаются небольшое понижение голоса и сужение его диапазона; голосо­вые складки приобретают розоватый цвет, нарушается их вибра­ционная способность, вследствие чего колебания оказываются не всегда равномерными.

На этапе собственно мутации нарастает гиперемия голосовых складок, они утолщаются, увеличивается количество выделяемой слизи. Под влиянием изменений и в самой слизистой оболочке, и в системе кровоснабжения голосовые и вентрикулярные складки сильно гиперемированы. Масса голосовых складок увеличивается приблизительно на 0,3. Мутационные изменения в первую очередь сказываются на акустических параметрах голоса, его диапазон увеличивается, понизившись примерно на октаву.

При нормально протекающей мутации голос меняется очень медленно, почти незаметно, лишь изредка возникают небольшая хрипота и утомляемость. Элементы мужского звучания постепен­но вплетаются в детское.

В постмутационном периоде при сохраняющейся гиперемии и некотором нарушении вибрационных способностей голосовых складок у юношей закрепляется более низкий тембр звучания.

Однако в случаях выраженных нарушений координации функ­ций наружных и внутренних мышц гортани и отсутствия согласо­ванности между дыханием и фонацией механизм голосообразова­ния может быть в той или иной степени изменен — развивается болезненная патологическая мутация.

Периоды становления и уверенного функционирования характе­ризуются устойчивостью механизмов голосообразования, наибо­лее широким диапазоном голоса, максимальными силовыми и интонационными возможностями.

Вместе с тем в течение и этого возрастного этапа могут наблю­даться отдельные колебания физиологических функций, сказыва­ющиеся на функциональном состоянии голосового аппарата. Пре­имущественно они связаны с особенностями гормонального ста­туса (гормоны щитовидной железы, надпочечников, гипофиза). При нарушении баланса гормонов щитовидной железы одним из первых признаков заболевания становятся изменения каче­ства голоса. При повышении функции щитовидной железы они проявляются в виде неожиданно возникающих изменений высо­ты и тембра, резких переходах от грудного к головному регист­ру, быстрой, выраженной утомляемости. При легком гипертиреозе характерны трудности в получении высоких тонов, чувство стягивания в области гортани, значительная утомляемость, «обес­цвечивание» голоса. Падение уровня гормонов щитовидной же­лезы отражается на сужении голосового диапазона, добавляется множество лишних шумов, голос приобретает тусклые тона. Речь становится замедленной и интонационно бедной.

При снижении функции надпочечников наблюдается быст­рая речевая утомляемость, нарушается способность продуциро­вания высоких тонов, резко снижается сила голоса, вплоть до афонии. При повышении этой функции у женщин появляются признаки вирилизации (мужской тембр голоса). Они нередко ощущают определенный дискомфорт и снижение функциональ­ных возможностей голосового аппарата во время менструаций и беременности вследствие отечности и гиперемии голосовых складок. Негативное влияние на состояние голосового аппарата женщин (снижение тональности, утрата высоких тонов) также ока­зывает прием препаратов, содержащих тестостерон, а также про­тивозачаточных средств, сочетающих комбинацию эстрогена и тестостерона (Максимов И., 1987).

Период угасания (60 лет и старше) характеризуется снижением всех функциональных возможностей голосового аппарата вслед­ствие возрастных изменений в прохождении нервных импульсов (уменьшение скорости и точности передачи нервного возбужде­ния, ограничение подвижности нервных процессов), атрофических процессов в голосовых мышцах, снижения подвижности су­ставов и хрящей, выраженного уменьшения дыхательного объема легких. Акустически старческий голос характеризуется низким диапазоном, неустойчивым тембром, «дребезжащим», «надтрес­нутым» тоном, сниженной силой. Однако при активном исполь­зовании голоса в профессиональной деятельности у актеров, во­калистов, педагогов выраженных возрастных изменений в голо­совом аппарате не происходит.

ВОПРОС 20 Методы исследования строения и функций голосового аппарата

Современные методы изучения голосового аппарата • Цели, задачи и методы фонопедического обследования • Особенности обследо­вания голосовой функции у детей

Основным симптомом нарушений деятельности голосового аппарата являются изменения акустических качеств голоса различной степени — от легкой дисфонии до полной невозможности голосообразования (афонии). Причиной возникновения этих симп­томов могут быть расстройства и болезнетворные процессы как в самом голосовом аппарате, так и в других органах и системах. Голосообразование и голосооформление как результат функциони­рования различных органов, объединенных целенаправленной активностью, должны быть предметом объективной оценки для выявления степени участия отдельных анатомических элементов в реализации этих высокодифференцированных двигательных ак­тов и оценки акустического продукта их деятельности.

Оценка функции голосового аппарата включает в себя следую­щие направления:

- анализ анатомических и физиологических условий реализа­ции акта голосообразования;

- изучение анатомических и физиологических условий реали­зации акта голосооформления;

- оценка акустического продукта как результата совместной деятельности голосообразующей и голосооформительной частей голосового аппарата.

Процедура реализации этих направлений обследования пред­полагает использование инструментальных и электронных мето­дов исследования, а также наблюдений.

Оценка особенностей доставки материала голоса - воздуха осу­ществляется путем пневмографии (механические и электропнев­мографы, кимографы), при которой объектами изучения стано­вятся тип дыхания, его механика и динамика. Аэродинамические параметры дыхания (жизненная емкость легких, скорость воздуш­ной струи, экспираторный объем и др.) регистрируются с помо­щью спирометров, спирографов, пневмотахографов. Важным ком­понентом исследования является измерение величины подглотиссного давления с помощью прямых и косвенных методов. Анато­мическое строение и физиологические особенности дыхательного акта фиксируются с использованием рентгенологических методов.

Наблюдение начинается с момента проведения первичной бе­седы с пациентом, во время которой надо суметь вызвать его на подробный откровенный разговор. Только в доверительной, спо­койной обстановке могут проявиться наиболее скрытые черты характера, свойства личности, знание которых может оказаться важным для установления причины голосового расстройства. Бе­седы с детьми менее продуктивны, поэтому возникает необхо­димость в последовательных, внимательных наблюдениях за их поведением и реакциями в процессе различных режимных мо­ментов, на занятиях, в играх, на прогулках. Выявив особенности фонационного и физиологического дыхания пациента, можно сделать выводы о типе дыхания, его глубине, силе, плавности, продолжительности озвученного и неозвученного выдоха.

Для получения более точных объективных данных о характере нарушений голосовой функции рекомендуется проводить следующие исследования:

- измерение частоты и определение частотного диапазона го­лоса (например, с помощью программы «Видимая речь»);

- определение времени максимальной фонации;

- подсчет коэффициента С/3 (разница между длиной звучания глухого и звонкого звуков);

- уточнение направленности воздушной струи, анализ способности поддержания внутриротового давления.

Рис. 2. Непрямая ларингоскопия гортани

Большинство исследователей рекомендуют также проводить психологическое тестирование пациентов.

Осмотр голосового аппарата дает непосредственное и нагляд­ное представление о его анатомическом состоянии и физиологи­ческих возможностях.

Наиболее распространенным и доступным методом осмотра яв­ляется непрямая ларингоскопия с использованием гортанного зеркала (рис. 2).

Она дает четкую картину видимых элементов гортани в плос­ком двухмерном восприятии сверху вниз. Недостатками этого ме­тода являются ограниченность зоны осмотра, невозможность дли­тельного наблюдения и фиксации различных фаз движений голо­совых складок.

Современными, более информативными модификациями дан­ного метода стали видеоларингоскопия, видеоларингостробоскопия, фиброкабельная ларингоскопия, эпифарингоскопия и мик­роларингоскопия, позволяющие не только детально обследовать все участки голосообразующей части голосового аппарата и дина­мику их движения, но и зафиксировать изображение с помощью видео-, фототехники для последующего анализа и хранения.

Высокая частота колебаний голосовых складок и особенности зрительного восприятия человека не позволяют рассмотреть все фазы колебательных движений и оценить их характер. Значимые для определения механизма возникновения нарушения и постро­ения тактики их коррекции сведения можно получить благодаря ларингостробоскопии. Ларингостробоскопия основана на измене­нии способности к восприятию при подаче световых импульсов определенной частоты. Этот эффект позволяет наблюдать быстрые периодические движения голосовых складок в замедленном тем­пе или в избранном положении. Рисунок 3 иллюстрирует возможности этого обследования в различных позициях рассматриваемо­го органа. С помощью этого метода можно получить сведения о направлении, силе, амплитуде, синхронности вибрации и сколь­жении краев голосовых складок.

Рис. 3. Позиции голосовых складок в момент вдоха (а) и в момент фона­ции (б)

Глоттография — метод, позволяющий анализировать состоя­ние ларингеальной мускулатуры при изменении высоты тона, силы и регистров голоса, а также оценить степень контакта голосовых складок между собой. Этот метод основан на анализе изменения частоты и силы тока, проводимого через область голосовых скла­док во время фонации, и достаточно информативен.

При двигательных нарушениях гортани особое значение при­обретает электромиографическое обследование, с помощью ко­торого возможен анализ биоэлектрической системы иннервации гортани.

Логопеды в своей повседневной практике наиболее часто прибе­гают к ларингостробоскопическим, ларингоскопическим и глоттографическим методам исследования, проводимым врачами — фониатрами или оториноларингологами.

Оценка акустического продукта как результата сочетанной де­ятельности голосообразующего и голосооформительного отделов речевого аппарата — наиболее древний, признанный и высоко­информативный метод исследования.

Слуховая оценка качества голоса проводится с первых же минут общения логопеда с пациентом. В ее процессе определяется соот­ветствие акустических параметров голоса полу, возрасту, разме­рам тела говорящего; отмечаются характерные особенности силы, тембра, выносливости голоса. Разумеется, слуховая оценка является субъективным методом в связи с вариативностью способностей слухового восприятия специалиста в зависимости от его возраста, эмоционального состояния и опыта. Кроме того, она за­труднена из-за непродолжительности слухового восприятия от­дельных звуков в речевом потоке. Однако эти недостатки преодо­леваются благодаря записи голоса на магнитных и электронных носителях и их последующей обработки электроакустическими методами (методом тоночастотной спектрометрии, тембрового или узкосекторного анализа, методом «Видимая речь» и др.).

В практике работы логопеда применяется стандартизирован­ный метод оценки голоса на слух по таблицам G. Habermann (1978) и десятиступенчатым таблицам D. K.Wilson¹.

Описанные методы позволяют провести детальный анализ всех компонентов деятельности голосового аппарата и его акустического продукта. Однако в повседневной практике логопед пользуется более сжатой схемой обследования, позволяющей оценить общую картину голосового нарушения с учетом возрастных, про­фессиональных и личностных особенностей пациента.

В алгоритм диагностических исследований логопеда входят следу­ющие компоненты.

1. Беседа, сбор анамнеза.

2. Объективное обследование.

3. Анализ результатов инструментальных и электронных мето­дов исследования.

4. Формулировка предварительного заключения, построение прогноза.

5. Разработка стратегии и тактики коррекции нарушений голоса.

В ходе умело организованной беседы открываются возможно­сти получения весьма обширной и разносторонней информации, дающей сведения для решения многих значимых для дальнейшей работы задач: выявления времени появления первых признаков нарушения голосовой функции, их продолжительности, уточне­ние обстоятельств их возникновения и предполагаемых причин; оценки социально-бытовых условий проживания и профессиональ­ной деятельности больного; в отношении детей проводится оцен­ка уровня речевого развития ребенка и степени влияния голосо­вого нарушения на динамику становления речи. Формируются пред­ставления о личностных особенностях пациента, его отношении к нарушению голоса, о значимости голосовой функции для его профессиональной деятельности; уточняются особенности станов­ления голосовой функции в детском и подростковом возрасте, наличие заболеваний голосового аппарата в анамнезе или у род­ственников пациента. Выносится суждение о методах и средствах, которые уже применялись для коррекции нарушения, их результативности. Выявляется связь данного нарушения с ранее перенесенными или текущими заболеваниями органов надставной тру­бы и гортани, других органов и систем, особенно дыхательной, сердечнососудистой, эндокринной, ЦНС.

Объективное исследование включает в себя: прослушивание аку­стических свойств голоса в изменяющихся, задаваемых логопедом условиях с целью определения типа нарушения; установление типа дыхания и способности дыхательной системы к эффективному энер­гетическому обеспечению акта голосообразования; изучение кре­питации с целью выявления подвижности хрящей гортани и ис­ключения опухолевых процессов как источников нарушения фона­ции; проведение пробы Н. Gutzmann для уточнения адаптационных возможностей нервно-мышечного аппарата гортани; определение времени максимальной фонации (ВМФ) для анализа функцио­нальных возможностей голосового аппарата и коэффициента С/3 для выявления физиологических характеристик активности голо­сового аппарата при озвученном и неозвученном выдохе.

С целью уточнения диагноза могут быть использованы данные инструментального осмотра (непрямая ларингоскопия, микрола­рингоскопия), рентгенографии гортани, электроларингостробо­скопии и компьютерной томографии.

При изучении голоса детей основными методами являются пе­дагогическое наблюдение за речью ребенка, анализ документа­ции и проведение исследовательской беседы с ним самим и затем с его родителями. Предлагаемый в процессе обследования рече­вой материал должен соответствовать возрасту ребенка, быть до­ступным для его понимания и интересным. Для детального обсле­дования состояния голосового аппарата у детей дошкольного и младшего школьного возраста могут быть рекомендованы табли­цы системы Баффало.

По результатам диагностики логопед разрабатывает план кор­рекционных мероприятий, осуществляемых параллельно с лечеб­ным или психотерапевтическим воздействием. Количество и про­должительность логопедических занятий определяются индиви­дуально в каждом конкретном случае и зависят от медицинского Диагноза, возраста больного, его физического состояния.

ВОПРОС 21 КЛАССФИКАЦИИ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

К нарушениям голоса принято относить отсутствие или рас­стройство фонации вследствие патологических изменений голо­сового аппарата. Наиболее заметным их признаком является изме­нение акустических свойств голоса. По степени выраженности нарушения голоса разделяют на дисфонии — искажение акусти­ческих характеристик голоса — и афонии — отсутствие способно­сти к голосообразованию, т.е. отсутствие голоса.

Нарушения голоса могут проявляться как признак самостоя­тельного заболевания или как составляющая речевых расстройств других видов — дизартрии, ринолалии, заикания.

О нарушении можно говорить при изменении одной или не­скольких составляющих «хорошего голоса».

Традиционно выделяют несколько типов акустических прояв­лений, которые можно рассматривать как нарушения: нарушения тембра или резонанса, изменения высоты тона и громкости. Од­нако в крайне редких случаях нарушения голоса проявляются па­тологическими изменениями лишь какого-то одного параметра. Так, хриплый голос может иметь низкий тон, а голос с придыха­нием быть хриплым и тихим и т.п. (Riper С. van, Irwin R.B., 1958). Кроме того, многие качества, желательные для одних голо­сов, могут быть неприемлемыми для других. Например, С. W. Vaughan (1982) относит к дисфониям наличие таких акустических па­раметров, которые ухудшают свойственные данному конкретно­му человеку качества голоса.

Анализ множества наблюдений за деятельностью голосового аппарата в условиях нормы и патологии показывает, что меха­низм возникновения и особенности протекания нарушений голоса подчиняются общим закономерностям нервно-мышечной па­тологии.

Нарушения фонации как сложного нервно-мышечного акта включают в себя следующие компоненты (Wyke В.,- 1978).

1. Снижение способности к настройке вокальных мускулов и элементов резонаторной системы, соответствующей оптимально­му импедансу.

2. Потеря ларингеальной мышечной активности, которая регу­лируется афферентными импульсами, идущими из рецепторной системы слизистой оболочки мышц и суставов.

3. Нарушения слуховой обратной связи и коррекции продуци­руемого голоса через слуховой самоконтроль.

Как дисфонии, так и афонии могут рассматриваться в качестве проявлений органических изменений или нарушений функцио­нирования одного или нескольких звеньев нервно-мышечного акта, в частности на уровне периферического органа (гортани), нервно-мышечного аппарата и проводящих путей (афферентных и эффе­рентных) различных отделов ЦНС. Каждое их них может характе­ризоваться акустическими феноменами, такими как утрата силы звучания, искажения тембра, и субъективными патологическими ощущениями — першением, чувством комка в горле, давлением, болью и т.д.

Акустические параметры голоса могут искажаться вследствие нарушений как в голосообразующей, так и в голосооформительной частях фонаторного аппарата, а также при нарушении их вза­имной настройки.

Основной причиной нарушений деятельности голосообразующей части фонаторного аппарата в большинстве случаев оказыва­ются патологические изменения двигательной способности голо­совых складок, выражающиеся преимущественно в искажении фазы смыкания в момент фонации.

Можно выделить три варианта нарушений акта голосообразования (по патогенезу):

1) собственно нарушения двигательной активности голосовых складок:

- ритмичности колебательных движений, несинхронность ко­лебаний;

- силы (чрезвычайное повышение или, наоборот, понижение амплитуды колебательных движений) вследствие искажения ко­лебательных способностей голосовой мышцы;

2) нарушения способности к реализации фазы смыкания го­лосовых складок;

- неполное смыкание (визуально наблюдается в виде щели раз­личной формы, остающейся между голосовыми складками во время фонации), чрезмерное смыкание (возможный эффект наползания одной голосовой складки на другую);

- полное несмыкание (при отсутствии одной или обеих голо­совых складок);

3) дискоординаторные расстройства, проявляющиеся в нару­шении регуляции и координации всех компонентов фонаторной системы.

Каждый из перечисленных вариантов нарушений может иметь как органическую, так и функциональную природу.

Органические нарушения голоса — это патологии, обусловленные анатомическими изменениями голосового аппарата или хрониче­скими воспалительными процессами. К ним относятся дисфонии, возникшие вследствие повреждений голосовой мышцы (травмати­ческих, опухолевых, сосудистых, воспалительных), отсутствия од­ной или обеих голосовых складок в результате травмы, хирурги­ческого вмешательства или анатомических дефектов гортани, что влияет на ее конфигурацию и функциональные возможности.

Весьма распространенными причинами органических дисфоний являются нарушения сократительной способности голосовых мышц на фоне дефектов генерации импульсов в ЦНС и их прове­дения по возвратному нерву и периферическим корешкам в тол­ще голосовой складки.

В голосооформительной части голосового аппарата к органиче­ской патологии относится искажение условий преобразования пер­вичного гортанного звука вследствие нарушений нормальной кон­фигурации системы резонаторов (расщелины твердого и мягкого нёба, особенности строения твердого нёба и зубочелюстного ряда, аденоидные разращения и т.п.).

Функциональные нарушения голоса не сопровождаются видимы­ми анатомическими изменениями в голосообразующей и голосооформительной частях голосового аппарата. К ним можно отнести следующие дисфонии (афонии):

а) возникшие на основе нарушения способности к произволь­ной регуляции направления озвученной воздушной струи и ее преобразованию;

б) вследствие нарушений центральной регуляции фонаторного акта;

в) обусловленные длительным перенапряжением и/или непра­вильным использованием голосового аппарата.

Таким образом, мы видим, что как органические, так и функ­циональные нарушения могут быть вызваны патологическими состояниями различных уровней голосового акта — перифериче­ского, проводящего, бульбарного и церебрального. В случае если нарушена сократительная способность одной или обеих голосо­вых складок на фоне отсутствия патологии на периферии (непо­средственно в голосовых складках), следует считать этот дефект отражением патологических состояний более высокорасположен­ных уровней фонаторного тракта.

Между органическими и функциональными нарушениям го­лосового аппарата существует тесная взаимосвязь, так как при длительном течении функциональные дисфонии, как правило, «обрастают» комплексом органических наслоений. (Например, при гипертонусной дисфонии зачастую формируются «узелки» голо­совых складок.)

В то же время органические повреждения отдельных частей голосового аппарата могут обусловить нарушение функций дру­гих отделов.

Традиционно в практике пользуются несколькими классифи­кациями нарушений голоса, в основе которых лежит клиниче­ский подход к определению патологического состояния фонаторного аппарата.

1. Классификация по степени выраженности нарушений голо­са, в структуре которой выделяют афонию и дисфонию.

2. Классификация на основе оценки уровня поражения фона­торного аппарата, в структуре которой отражены и центральные, и периферические нарушения голоса.

3. Классификация (клиническая) на основе наличия/отсутствия органических повреждений голосового аппарата и их характера, которые, согласно их структуре делятся на органические и функ­циональные.

Органические нарушения голоса в свою очередь классифици­руются по этиологии и подразделяются на нарушения голоса:

- при ларингитах и трахеитах (острых, хронических, аллергиче­ских);

- вследствие кровоизлияний в голосовые складки;

- в результате парезов и параличей (нейрогенных и миопатических);

- при монохордитах;

- при новообразованиях и состояниях после их удаления, в том числе после ларингэктомии (удаления гортани);

- при рубцовых стенозах гортани.

Функциональные нарушения голоса классифицируются на ос­нове оценки характера расстройства двигательной функции гор­тани и типа тонусных изменений в мышцах голосовых складок и подразделяются на:

- гипотонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое снижение тонуса мышц гортани и нарушение двигательной ак­тивности голосовых складок во время фонации;

- гипертонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое Повышение тонуса мышц гортани и голосовых складок во время фонации;

- спастические — дискоординация дыхания, фонации и арти­куляции с крайне выраженным неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации;

- фонастении — дискоординация дыхания, фонации и артику­ляции с резко выраженным снижением способности к полноцен­ному выполнению голосовой нагрузки;

- функциональные (истерические) афонии — функциональ­ная недостаточность голосовых мышц, связанная с отсутствием возможности к произвольной фонации при сохранности способно­сти к непроизвольному голосообразованию (смех, кашель). Обыч­но они обусловлены нарушениями центрального генеза.

Используется также классификация нарушений голоса по сте­пени участия в акте голосооформления резонаторов, согласно которой выделяют нарушения по типу гипоназальности и по типу гиперназальности.

При классификации нарушений мутации пользуются следую­щими характеристиками — поздняя мутация, неполная и про­лонгированная.

ВОПРОС 22 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

. Функциональные дисфонии и афонии

Понятие о функциональных дисфониях • Этиология функциональных нарушений голосовой функции • Классификация функциональных на­рушений голоса

Под функциональными дисфониями голосового аппарата пони­мают нарушения голоса, при которых не выявляется органиче­ских повреждений.

Механизм их возникновения заключается в нарушении коор­динации процессов дыхания, голоса, артикуляции и проявляется множеством субъективных симптомов, которые распределяются на две основные группы — общеневрологические и местные рас­стройства.

К общеневрологическим расстройствам относят своеобразное поведение больного: тревожные и мрачные переживания, угне­тенное состояние, опасение неблагоприятного исхода лечения, повышенную раздражительность, неустойчивость настроения, вспыльчивость, иногда апатию, нарушение сна. Местные прояв­ления характеризуются изменением голоса, сенсорными и секре­торными расстройствами.

Функциональные голосовые нарушения преимущественно на­блюдаются у людей, ослабленных различными соматическими и инфекционными заболеваниями, страдающих хроническими за­болеваниями верхних дыхательных путей, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания. Акустические про­явления функциональных дисфонии не имеют ярко выраженной специфичности и на слух сходны с другими вариантами наруше­ний функции голосового аппарата, характеризуются искажения­ми силы и тембра голоса, изменением его диапазона.

За последние годы резко возросло число людей, страдающих Функциональными расстройствами голосового аппарата, что свя­зано, по мнению многих исследователей, с увеличением нагруз­ки на нервную систему и психику человека. Заболевания горта­ни, затрудняющие речевое общение, снижают работоспособность и для многих создают угрозу профессиональной непригодности. Рассмотрим отдельные формы функциональных нарушений го­лоса.

Квалификация дисфонии как функциональной осуществляет­ся по принципу «от противного», т.е., если при тщательном ос­мотре у пациента с акустическими нарушениями не обнаружива­ются органические повреждения голосового аппарата, такие дис­фонии квалифицируют как функциональные.

Анализировать этиологию дисфонии можно с двух позиций: во-первых, исходя из определения ядра патологического процесса в голосовом аппарате, обусловившего нарушения акустических свойств голоса и возникновение патологических ощущений у больного, и, во-вторых, учитывая своеобразие патологического фактора, нарушившего координированную работу голосового ап­парата.

Первая точка зрения принадлежит М.И.Фомичеву (1949), ко­торый все причины возникновения функциональных нарушений голоса делит на три группы: 1) патологические изменения в мыш­цах гортани; 2) патологические изменения в органах и систе­мах, принимающих участие в голосообразовании; 3) патологи­ческие изменения в органах и системах, не входящих в голосо­вой аппарат.

Вторая позиция отражена в работах J. Perello (1962), который выделяет дисфонии, возникшие на почве патологического воз­действия механического фактора при неправильном использова­нии голосового аппарата или превышающем физиологические возможности нормального человека, и обозначает их как фонопонозы (от греч. 'работа'). Дисфонии, возникшие под влия­нием психогенных или неврогенных факторов, он обозначает как фононеврозы.

Данная классификация позволяет разделить все этиологиче­ские факторы, вызывающие функциональные дисфонии, на неврогенные и поногенные. Неврогенные факторы чаще всего пред­ставлены неврозами вследствие нарушений баланса процессов воз­буждения и торможения преимущественно у людей, обладающих неврогенной предрасположенностью. Поногенные факторы явля­ются следствием перенапряжения голосового аппарата, наруше­ний гигиены голоса, значительных голосовых нагрузок, работы в условиях неблагоприятной внешней среды.

Знание причинного (этиологического) фактора играет важную роль в определении путей коррекции, в частности оптимального сочетания медицинского, педагогического и психологического воздействия.

А.Т. Рябченко (1964) считает, что в этиологии функциональ­ных расстройств участвуют два фактора: невротическое состояние больного, которое возникает еще до появления симптомов забо­левания, и пусковой момент — испуг, страх, болезнь. Функцио­нальные нарушения наблюдаются у людей, соматически ослаб­ленных, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и органов, не входящих в состав голосового ап­парата, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания.

При гипофункции наблюдается выраженное истощение нерв­но-мышечных элементов — астения периферического или цент­рального типа. В данном случае на первое место выходит пато­генный фактор. При гиперфункции на передний план, как пра­вило, выступает психогенный фактор. Характерной особенностью людей, страдающих функциональными дисфониями, является наличие признаков нарушения баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС, или так называемый двигательный не­вроз (Максимов И., 1987). У большинства больных задолго до раз­вития дисфонии отмечаются признаки вегетососудистых наруше­ний, неустойчивость артериального давления, лабильность пуль­са, гипергидроз.

А. Т. Рябченко указывает, что в анамнезе у 90% больных дис­фониями зафиксированы сильный стресс, жизненные трудности или необходимость подавлять свои желания и чувства. Все это сверх­сильные раздражители возбудительного или тормозного процесса. Чаще всего функциональная дисфония обнаруживается у слабых, неуравновешенных личностей. Наиболее яркие клинические и аку­стические проявления функциональных дисфонии возникают на фоне нарушений высшей нервной деятельности, истерии, невра­стении или психастении.

По мнению И.Максимова, чисто функциональных наруше­ний голосовой функции не существует, так как практически всегда тщательный анализ обнаруживает те или иные патологические органические признаки в голосовом аппарате, которые могут служить как причиной, так и следствием нарушений его функционирования. Так, при неправильном выборе разговорной тональности или при фонировании «не своим голосом» отмеча­ются выраженные нарушения кровоснабжения гортани, сопро­вождающиеся гиперемией, что в свою очередь является призна­ком органического нарушения. В то же время при восстановле­нии адекватной тональности эта «функциональная» гиперемия быстро исчезает. Данный пример иллюстрирует одну из форм перехода «функционального» нарушения в «органическое» и об­ратно. Кроме того, доказано, что значительная часть органи­ческих нарушений в своей основе имеют неправильное исполь­зование голосового аппарата. Так, узелки голосовых складок не­редко оказываются следствием неправильно осуществляемой фонации.

В настоящее время существуют несколько подходов к класси­фикации дисфонии. Первый основан на характеристике степени крушений голосовой функции, согласно которой выделяют афо­нию и дисфонию (Mc.Leod, А.Т. Рябченко).

Второй подход учитывает этиологический фактор, обусловив­ший возникновение дисфонии. В русле данного направления вы­деляют фонопонозы и фононеврозы (J.Perello), постановочную алиментарную и мутационную дисфонии (А. Р.Хантамиров, В.Д.Тахтамышев).

Третий подход основывается на распределении дисфонии в зависимости от характера тонусных нарушений в мышцах голосо­вых складок. Согласно данной классификации (см. с. 35—36) выде­ляют гиперфункциональные (гипертонусные) и гипофункциональ­ные (гипотонусные) дисфонии (V. Barth, T. Pilogen, Ch. Deuster, Ю, С. Василенко). Дополнительно выделяют спастическую дисфонию и фонастению, а также паретическую и спастическую афо­нии (Л.Б.Дмитриев, Л.М.Телеляева, С.Л.Таптапова, И.И.Ерма­кова).

Данный подход в сочетании с учетом этиологии голосового расстройства наиболее приемлем для организации патогенетиче­ски обоснованной коррекционно-педагогической работы и об­учения навыкам правильного голосоведения. Таким образом, в фонопедической работе целесообразно использовать следующую клас­сификацию:

- психогенные афонии,

- гипертонусные дисфонии,

- гипотонусные дисфонии,

- гипогипертонусные (смешанные) дисфонии,

- спастические дисфонии,

- фонастении.

ВОПРОС 23 Гипертонусные нарушения голоса. Спастическая дисфония

Этиология гипертонусных нарушений голоса и характеристика голо­совой функции при данных нарушениях • Спастическая дисфония Степени выраженности голосовых нарушений при этом заболе­вании

Гипертонусная дисфония — нарушение голоса, вызываемое не­контролируемым повышением тонуса мышц голосовых складок. Частота возникновения гипертонусной дисфонии, по данным Ю.С.Василенко и О.М. Кажлаева (1982), составляет 2,3—2,4%. Этот вид функциональной дисфонии отмечается преимуществен­но у мужчин.

Основным механизмом возникновения гипертонусной дисфо­нии является форсированная силовая манера речи и пения, осо­бенно в шумной обстановке при использовании жесткой атаки. Такая нагрузка приводит к постоянному перенапряжению мышц брюшного пресса, толчкообразному движению диафрагмы, на­пряжению мускулатуры лица и шеи, сопровождающемуся набу­ханием мышц шеи (Дмитриев Л. Б., 1990).

Акустическими признаками гипертонусной дисфонии являют­ся огрубление тембра голоса, снижение динамического диапазо­на, появление охриплости, напряженность фонации, неконтро­лируемое повышение силы голоса. Среди субъективных ощуще­ний пациенты указывают на неприятные болевые ощущения в области глотки, гортани, шеи, постоянное желание откашливать­ся, быструю утомляемость, периодические спазмы, ограничение способности к произвольному изменению тембра и силы голоса, сокращение времени фонации.

Ларингоскопия выявляет следующую специфическую картину. При фонации голосовые складки плотно соприкасаются друг с Другом. Они несколько отечны, поэтому создается впечатление «наползания»; их поверхность покрыта избыточным количеством вязкой слизи. Во время попыток повышения тона звука черпаловидные хрящи спастически сокращаются, вестибулярные склад­ки сближаются.

При длительном процессе они гипертрофируются, включаясь в акт голосообразования, как следствие этого возникает вентрикулярный голос.

Микроларингоскопия демонстрирует при гипертонусной дис­фонии признаки нарушения кровообращения — усиление рисун­ка мелких сосудов слизистой оболочки, гиперемию свободного края голосовых складок.

Ларингостробоскопическая картина характеризуется судорож­ными мелкоразмашистыми, но синхронными колебаниями.

При гипертонусной дисфонии четко выражены нарушения фонационного дыхания, отсутствует полноценная дыхательная опора, само дыхание поверхностное, неравномерное, легко замет­ны толчкообразные движения грудной клетки на выдохе.

Спастическая дисфония — нейродинамическое расстройство фонации, обусловленное дискоординацией работы внутренних и наружных мышц гортани, а также дыхательных мышц (Орло­ва О. С, 1980). Это нарушение встречается довольно редко и пото­му является наименее изученным функциональным нарушением голоса.

Возникновение этого заболевания наиболее часто связывают с психической травмой и стрессовыми перегрузками. Так, Ю. С. Ва­силенко (1984) указывает, что спастическую дисфонию наблюда­ют преимущественно у женщин в возрасте 40—45 лет, перенесших психическую травму или длительно находящихся в психотравмирующих ситуациях. Вместе с тем нередко отмечается дискоординация фонаторного акта по типу спастической дисфонии у лю­дей, перенесших острые инфекционные заболевания верхних ды­хательных путей или испытывающих чрезмерную голосовую на­грузку.

К акустическим признакам спастической дисфонии относят­ся затрудненность при выполнении голосовых модуляций, по­нижение частоты основного тона голоса, появление негармонич­ных добавлений в звучании голоса, непроизвольные изменения тональности в течение одной фразы, постоянные колебания силы голоса, напряженная, сдавленная фонация. Следует отметить, что во время непроизвольной вокализации (плач, смех, кашель), при пении и после приема алкогольных напитков голос становится нормальным.

В качестве субъективных признаков больные со спастической дисфонией называют болевые ощущения во время фонации в гор­тани, в мышцах шеи и плечевого пояса, затруднения в общении из-за неспособности регулировать тембр, силу и длительность фо­нации, нарушения фонационного дыхания.

Различные проявления акустических нарушений и их сочета­ния с субъективными жалобами больных позволяют выделить три степени спастической дисфонии (Орлова О. С, 1984):

первый уровень нарушений — легкая степень спастической дисфонии — незначительные изменения голоса;

второй уровень нарушений — средняя степень — умеренные изменения голоса;

третий уровень нарушений — тяжелая степень — грубые из­менения голоса.

Состояние больных со спастической дисфонией легкой степе­ни характеризуется небольшой охриплостью, единичными крат­ковременными спазмами. Ларингоскопическое, микроларингоскопическое и стробоскопическое обследования не выявляют вы­раженных нарушений.

У больных со средней степенью расстройства наблюдаются стойкие нарушения фонации: голос низкий, грубый, напряжен­ий с шумовыми призвуками; темп речи резко замедлен из-за частых голосовых пауз.

Совокупность дефектов фонации и артикуляции обусловли­вает низкую разборчивость речи. У некоторых больных фонация сопровождается артикуляционными моторными судорогами, ти­ком век, судорожными сокращениями лицевой и шейной мус­кулатуры. При ларингоскопии отмечается утолщение вестибу­лярных складок, движение которых опережает сближение скла­док голосовых, которые судорожно смыкаются на всем протя­жении.

Ларингостробоскопическое исследование выявляет нарушение динамики и снижение амплитуды колебательных движений. Про­исходит полное смыкание голосовых складок, а время фонации уменьшается. Микроларингоскопия свидетельствует об отечности краев голосовых складок, расширении сосудистой сети.

Третьей группе пациентов — наиболее тяжелая степень заболе­вания — свойственны грубые нарушения голосообразования. По­вышенная спастичность голосовых складок обусловливает напря­женный, сдавленный, прерывающийся характер фонации. Макси­мальное ее время сводится к 1 — 2 с. Акустически ярко выражены охриплость и постоянные дополнительные призвуки. Разборчи­вость речи грубо нарушается (10—40 %), искажается динамика фо­национного дыхания. Ларингоскопическое и микроларингоскопи­ческое исследования затруднены из-за высокой спастичности мышц голосового аппарата.

ВОПРОС 24 Гипотонусные дисфонии. Фонастения

Этиология гипотонусных нарушений голоса. Их проявления • Этио­логия фонастении, ее проявления

Гипотонусная (гипофункциональная) дисфония — нарушение го­лоса, обусловленное снижением мышечного тонуса голосовых скла­док. Частота таких заболеваний, по разным данным, составляет от 13,7 (Василенко Ю.С., 1983) до 50% и более (Дмитриев Л. Б., 1968) и даже до 70—80 % (Максимов И., 1987) от общего числа обратившихся с жалобами на нарушения голоса.

Основными акустическими признаками гипотонусных дисфоний являются охриплость, уменьшение силы и «полетности» голо­са, понижение звучания нот верхнего регистра, появление легких хрипловатых призвуков («песочка») в голосе. Субъективные жало­бы сводятся к быстрой утомляемости, чувству «утечки» воздуха.

При осмотре слизистая оболочка гортани и трахеи не имеет воспалительных изменений, голосовые складки подвижны, но их тонус снижен, при фонации отмечается несмыкание примерно на 1 мм, в результате чего образуется щель в виде вытянутого овала, иногда в задней трети складок в форме треугольника. При ларингостробоскопии наблюдаются вялые, ослабленные колеба­ния голосовых складок. Симптом смещения слизистой оболочки их крайних отделов положительный. Более отчетливо выражен вер­тикальный компонент фонаторных колебаний. При произнесении высоких или громких звуков голосовая щель полностью смыкает­ся, обусловливая более высокое качество звука.

Микроларингоскопия обнаруживает застойные явления в ве­нозной сети, что, по-видимому, связано со снижением тонуса мышц стенки сосудов. Анализ динамики дыхания свидетельствует об отсутствии постоянства в соотношении вдох—выдох, о чрез­мерном «заборе» воздуха перед фонацией.

Причинами гипотонусных дисфонии могут быть как психоген­ные, так и поногенные факторы. Преимущественно в анамнезе пациентов отмечается сочетание патологических факторов, а имен­но голосовые нагрузки во время или после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), ангины, бронхита, трахеита; не­редко подобные признаки появляются на фоне острого или хро­нического стресса, а также при чрезмерном голосовом напряже­нии у пациентов с вегетососудистыми дистониями, гормональ­ными дисфункциями.

Фонастения — функциональное расстройство голоса, характе­ризующееся нарушением координации между дыханием, фона­цией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей на фоне особой невротической предрасположенности. Фонастению впер­вые описал в 1887 г. В. Fraenkel. Эта форма голосового расстройства наблюдается преимущественно у людей голосовых профессий. Мно­гие авторы (Фомичев М. И., 1949; Шамшева Т. Е., Морозов В. П., 1966; Василенко Ю. С, 1978, 2002; и др.) относят фонастению к профессиональным заболеваниям, которые встречаются у педаго­гов с частотой 32,6 %, у певцов — 7,9 %. Значительно чаще фонас­тенией страдают женщины вследствие большей лабильности их нервной системы и меньшей выносливости голосового аппарата.

Мнения о причинах фонастении весьма разнообразны. Часть исследователей (Т.Е.Шамшева, В.П.Морозов, Ю.С.Василенко) квалифицируют это заболевание как нарушение согласованного функционирования мышц различных отделов голосового аппара­та вследствие возникновения очагов застойного торможения в коре головного мозга. А. Митринович-Моджиевска (1965) отмечает пря­мую зависимость между нарушениями анатомического строения гортани и частотой возникновения фонастении. Е.В.Лаврова и А. Г.Рахмилевич (1978) в качестве причин фонастении рассмат­ривают недостаточную постановку голоса у людей, имеющих голосоречевые профессии. Большинство исследователей едины во мнении, что фонастения развивается преимущественно у людей с лабильной нервной системой или людей, подверженных часто­му воздействию стрессовых факторов высокой интенсивности.

В соответствии с течением заболевания выделяют острые и хро­нические формы. Акустическими признаками фонастении явля­ются снижение высоты основного тона голоса, сужение рабочего диапазона голоса, ослабление его силы и «полетности», сокраще­ние максимального времени фонации. Жалобы пациентов: чув­ство давления в гортани, болевые ощущения, возникающие даже при тихом пении, отсутствие плавности звука, быстрая утомляе­мость. Профессионалы отмечают трудности поддержания необхо­димого тембра, огрубление голоса, появление фальшивых звуков. Основные субъективные ощущения больных — сухость, жжение, зуд, щекотание, першение в гортани, скопление слизи, постоян­ное желание откашляться. Совокупность субъективных ощущений и трудности голосоведения обусловливают формирование у паци­ентов чувства страха перед выступлением, невротических реак­ций, нарушения сна.

Видимые изменения в гортани находятся в прямой зависимости от сроков заболевания. При острой фонастении, как правило, та­кие изменения отсутствуют. При хронической форме возникающие изменения в гортани имеют ряд черт, сходных с таковыми при ларингите: гиперемия голосовых складок, утолщение их свободно­го края, неполное смыкание вследствие вторичных дегенератив­ных образований в голосовых мышцах. Ларингостробоскопия обна­руживает асинхронность колебаний голосовых складок, их слабое натяжение, мелкоразмашистую вибрацию либо одной, либо обеих складок. Ларингоскопическая картина непостоянна, характеризуется «вклиниванием» в обычный ход колебаний быстрых попереч­ных сокращений всей поверхности голосовых складок, напомина­ющих дрожание. У одного и того же больного ларингостробоскопическая картина может изменяться от колебаний ослабленных и рав­номерных по частоте к энергичным и неравномерным

25.. Функциональная афония

Понятие о функциональной афонии, виды афонии, причины ее воз­никновения • Психологические особенности людей с функциональ­ной афонией

Функциональная афония — отсутствие голоса, обусловленное функциональной недостаточностью голосовых мышц централь­ного происхождения, имеющей нейродинамический характер. В литературе это голосовое нарушение представлено под назва­ниями «истерическая афония», «психогенная афония». По дан­ным G.Bohme (1974), функциональная афония в 8 раз чаще диа­гностируется у женщин, чем у мужчин, а по наблюдениям Ю. С. Ва­силенко (2002), это соотношение составляет 12:1.

Одним из вариантов функциональной афонии является нару­шение способности к нормальному голосообразованию у людей, перенесших острые воспалительные заболевания гортани. Нару­шение развивается как результат закрепления шепотной речи, как бы заместителя голоса, и характерно для людей, обладающих весь­ма лабильной нервной системой.

Особенностью функциональной афонии служит отсутствие звуч­ного голоса при сохранной способности к достаточно громким кашлю и смеху. Причины возникновения афонии следует искать в изменениях деятельности ЦНС, а также среди последствий пси­хических травм различного характера и интенсивности.

Функциональная афония может оказаться единственным при­знаком перенесенного стресса, но чаще она представляет собой одно из проявлений расстройства деятельности ЦНС по истери­ческому типу. Нарушение голоса, как правило, возникает внезап­но, чаще непосредственно после перенесенного стресса или на следующий день. Одновременно появляются ощущения комка в горле, боли в сердце, общая слабость, дрожание в теле.

У некоторых больных истерическая афония может приобретать хроническое течение. Однако в состоянии эмоционального напря­жения они способны закричать достаточно громко.

Поскольку острый и хронический стрессы являются фактора­ми, нарушающими баланс процессов возбуждения и торможе­ния, в результате могут развиться гипокинетический (паретический) и гиперкинетический (спастический) варианты функцио­нальной афонии. По данным Н. Е. Финченко (1967), паретическая форма афонии встречается значительно чаще и составляет около 80 % всех выявленных случаев.

При паретической форме ларингоскопическая картина напо­минает явления комбинированного пареза внутренних мышц гор­тани. Отмечается недостаточность закрытия голосовой щели либо на всем ее протяжении, либо на отдельных участках, что создает зияющие пространства различных конфигураций: в виде овала или треугольника с заостренной вершиной. Возможно компен­саторное смыкание вентрикулярных складок. При спастической форме на фоне попыток к фонации голосовые складки смыкаются, наступает их резкое напряжение, однако вибрация отсут­ствует.

И при паретической, и при спастической формах функцио­нальной афонии, особенно при длительном течении заболева­ния, слизистая оболочка голосовых и вентрикулярных складок становится сухой, гиперемированной, покрывается корочками засохшего секрета. Микроларингоскопическое исследование про­водить невозможно из-за отсутствия колебательных движений го­лосовых складок.

Одним из проявлений двигательных расстройств при функцио­нальной афонии может стать затруднение дыхания, связанное с парадоксальным смыканием голосовых складок на вдохе. Характер­но, что днем в присутствии посторонних у больных отмечается шумное стридорозное дыхание, но когда во время разговора они отвлекаются, дыхание становится более свободным. Во время сна пациенты дышат совершенно спокойно. При ларингоскопии пери­оды, когда голосовые складки на вдохе располагаются почти у сред­ней линии (просвет составляет 1—2 мм при норме 14—16 мм), чередуются с периодами расхождения голосовых складок на пол­ный объем.

Больные жалуются на ощущение «комка» в горле, «налипа­ние» слизи, отсутствие звучного голоса. Они, как правило, стре­мятся подчеркнуть тяжесть заболевания, высказывают неверие в возможность выздоровления и восстановления голоса. У истери­ческих субъектов нередки рецидивы афоний.

ВОПРОС 26 Коррекция функциональных дисфоний

Коррекционная работа при гипертонусных и спастических дисфониях • Цели, задачи, направления фонопедических занятий • Этапы фонопедической коррекции

Коррекционная работа при функциональных дисфониях стро­ится с учетом характера двигательных нарушений и преоблада­ющего мышечного тонуса. При гипертонусных, спастических дис­фониях и функциональных афониях с преобладанием гипертону­са основной целью фонопедии является нормализация (снижение) неконтролируемого мышечного напряжения. При гипотонусных вариантах усилия логопеда направлены на активизацию смыка­тельной способности голосовых складок, укрепление нервно-мы­шечной системы артикуляционного аппарата. И при всех типах функциональных дисфоний отрабатываются наиболее физиоло­гичные и эргономичные типы фонационного дыхания.

Коррекция нарушений голоса при гипертонусных и спастиче­ских дисфониях реализуется как комплексное медико-психолого-педагогическое воздействие по следующим направлениям:

1) нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС;

2) нормализация мышечного тонуса;

3) снятие отрицательных патологических наслоений в виде стра­ха речи, неуверенности в себе, формирование мотивации на пре­одоление нарушения;

4) постановка физиологичного механизма голосообразования, координация фонаторного акта;

5) введение сформированного механизма голосообразования и голосоведения в повседневную речь.

Фонопедическая коррекция функциональных нарушений го­лоса может быть представлена на основе модели, разработанной О.С.Орловой, которая включает четыре основных этапа.

1. Подготовительный этап.

Логопедическая работа осуществляется на фоне медикамен­тозного, физиотерапевтического и психотерапевтического воз­действий. Превалирующими задачами на первом этапе являются: торможение патологических навыков фонации и голосоведения (режим молчания); тренировка артикуляционного аппарата и активизация нервно-мышечной системы гортани.

Указанные задачи решаются одновременно. В период соблюде­ния режима молчания рекомендуется проводить (беззвучно) ар­тикуляционную гимнастику, позволяющую выработать умение произвольно расслаблять оральную мускулатуру, добиться в пол­ном объеме легких, свободных и четких координированных дви­жений нижней челюсти, губ, языка. Параллельно целесообразно выполнять вибрационный и гигиенический самомассаж лица и шеи в разной технике исполнения (тонизирующей или расслаб­ляющей в зависимости от тонусных нарушений), что подготавли­вает голосовой аппарат к этапу постановки голоса, снимает мы­шечную усталость, придает бодрость.

2. Этап постановки физиологического и фонационного дыхания.

Задачи, поставленные на этом этапе коррекционного воздей­ствия, решаются на занятиях лечебной физкультурой. Здесь от­рабатываются равномерность дыхания, его ритм, достигается оп­тимальное соотношение вдоха и выдоха. Начиная с 5 — 7-го дня в систему занятий включают динамическую дыхательную гимнас­тику, направленную на координацию дыхания и фонации.

3. Этап формирования оптимального физиологического механизма голосообразования.

Целью этого этапа работы становится восстановление (созда­ние) рационального механизма голосообразования. Занятия орга­низуют с учетом характера тонусных или дискоординационных нарушений. Для формирования оральных и голосовых кинесте­зии, а также с целью достижения и закрепления плавного смыкания голосовых складок используют традиционный прием — «подачу звука в маску». Произнесение звука отрабатывается на мягкой атаке. Вводятся соноры в прямые и обратные слоги.

При тяжелых формах гипертонусных нарушений занятия на­чинают с тренировки беззвучной артикуляции согласных и глас­ных. Прорабатывают мягкую голосоподачу на придыхательной атаке с опорой на глухие щелевые фонемы. Дает успешные ре­зультаты выполнение жевательных упражнений, которые предло­жил Е. Froschels (1952). В сложных случаях рекомендуется исполь­зовать аппараты «отставленной речи» и корректофон Деражне.

При выраженном гипотонусе вводятся упражнения, предус­матривающие плотное резкое смыкание голосовых складок, — про­изнесение слогов «па-пи-пу», сочетания гласного с йотирован­ным звуком [j]: «[айяа-ойе-уйу]» и т.д.

4. Этап закрепления навыков голосообразования и голосоведения.

Постановка голоса еще не гарантирует успешного формирова­ния навыка пользования им в различных ситуациях, и потому коррекционная работа должна продолжаться и по достижении пра­вильной изолированной фонации. На заключительном этапе мож­но выделить два основных направления фонопедической работы: введение голоса в фонацию и закре