Глава 12. Афазия

Афазия — полная или частичная утрата речи, обус­ловленная локальными поражениями головного мозга.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афа­зии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболии, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм афазии нередко наблю­даются у подростков и лиц молодого возраста.

Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается мо­торная афазия.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-мозговой травмы, опухолевого образования или осложне­ния после инфекционной болезни.

Афазия — одно из наиболее тяжелых последствий моз­говых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстрой­ства при афазии зависит от локализации поражения (напри­мер, расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга позволяет надеяться на спон­танное восстановление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных эле­ментов речевой деятельности, при левшестве. Реакция лич­ности больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функции (например, степень автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения.

В основе любой фонемы афазии лежит та или иная пер­вично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение динамическо­го или конструктивного праксиса, фонематического слуха, праксии артикуляционного аппарата и т. п., которая ве­дет к специфическому системному нарушению понимания речи, письма, чтения, счета. При афазии специфически си­стемно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т. д.). Большой вклад в понимание наруше­ния речи при афазии внесен как нейрофизиологией, так и нейропсихологией и нейролингвистикой.

В 1861 г. французский врач П. Брока продемонстрировал мозг больного афазией с обширным размягчением в области левой средней мозговой артерии, захватывающим задние от­делы третьей лобной извилины. Брока считал, что получил доказательство локализации центра устной речи в лобных от­делах мозга. В 1874 г. Вернике описал 10 больных с пораже­нием височных отделов коры головного мозга слева с наруше­нием понимания речи и своеобразными расстройствами экспрессивной речи, письма и чтения. Это дало ему основание связать развитие сенсорной афазии с локализацией патологи­ческого очага в задней трети верхней височной извилины.

Открытия Брока и Вернике положили начало дискуссии ученых двух направлений: «локализационистов» и «анти окализационистов». Дискуссия длилась в течение пятиде­сяти лет. Первые привязывали сложные психические фун­кции к определенным участкам мозга (Лихтгейм 1855; Либманн, 1905). Они стояли на прогрессивных позициях. Однако среди «локализационистов» были и парадоксальные узколокализационистские направления. Так, Клейст локализовал не только целые функции — счет, письмо, чтение — в отдельных областях мозга, но и «личное и общественное Я», «любовь к Родине» и т. п. Несомненно, что ранние рабо­ты Клейста и других узких «локализационистов» породили бурные выступления «антилокализационистов», ряд кото­рых также высказывал рациональные возражения. Но сре­ди них, в свою очередь, были и ортодоксальные взгляды, например, П. Мари считал больных с афазией дементными, душевнобольными. Крупнейший афазиолог Гольдштейн считал, что нарушения сложных функций нельзя соотно­сить с отдельными участками коры и что мозг человека аботает как единое целое. Он связывал нарушение сложных психических функций при заболеваниях головного мозга с изменениями интеллектуальной деятельности, с поражени­ем глубинных «инстинктов», с нарушением «абстрактной установки» и «категориального поведения».

Особый вклад в понимание сложных психических функ­ций был внесен Джексоном, который еще в 1863 г. показал, что каждая функция имеет сложную «вертикальную» орга­низацию, и утверждал, что можно локализовать симптом, но нельзя локализовать функцию, так как она имеет слож­ное иерархическое строение от низшего звена к высшему.

Проводились специальные исследования частных прояв­лений нарушений высших психических функций, например, различных видов апраксии, в том числе апраксии артикуля­ционного аппарата (Либманн), аграмматизма (А. Пик); на­рушению сложных форм речевой деятельности (пониманию сложных логико-грамматических оборотов), проявляющему­ся при семантической афазии, посвящены труды X. Хэда.

В России изучению проблем локализации высших психи­ческих функций предшествовал выход монографии И. М. Се­ченова «Рефлексы головного мозга», которая оказала боль­шое влияние на работы В. М. Тарковского, Н. Д. Родосского, С. И. Давиденкова, М. И. Аствацатурова, М. Б. Кроля и дру­гих русских ученых.

Существуют различные классификации афазий: класси­ческая, неврологическая классификация Вернике — Лих-тгейма, лингвистические классификации X. Хэда и дру­гих, каждая из которых отражает уровень развития неврологической, психологической, физиологической и лингвистической наук, характерных для того или иного ис­торического периода развития учения о речи. В настоящее время общепринятой является нейропсихологическая клас­сификация афазий А. Р. Лурии.

Нейропсихологический подход к организации высших корковых функций А. Р. Лурии является продолжением нейрофизиологических открытий И. П. Павлова, Н. А. Бернштейна и П. К. Анохина о системной организации функ­ций и «обратной афферентации», а также нейропсихологических и психологических взглядов Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева и других психологов. В 1947 г. Д. Р. Лурия формулирует принцип системного строения и динамичес­кой поэтапной локализации высших корковых функций. Им разработаны методы изучения нарушений психической деятельности, различных познавательных процессов че­ловека. Нейропсихологическая методика, предложенная А. Р. Лурией, позволяет исследовать различные симптомы и синдромы, закономерные сочетания симптомов, возника­ющие при поражении тех или иных структур мозга. При­менение этой методики позволяет не только делать заклю­чение о наличии той или иной формы афазии, но и диагностировать место поражения головного мозга. Им по­казано, что при любой форме афазии нарушается реализа­ция речевой деятельности.

В основу современной нейропсихологии и нейролингвистики легло учение о роли внутренней речи и мышления. У истоков психолингвистики стоят имена Ф. де Сосюра и И. А. Бодуэна де Куртенэ, положивших начало дифферен­циации понятий «язык» и «речь», «парадигматические» и «синтагматические» отношения, «статика» языка и «дина­мика» речи.

При разных формах афазии по-разному нарушается «па­радигматическая» организация импрессивной и экспрессив­ной речи (А. Р. Лурия, 1975).

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии, возни­кающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семантическую афазию и афферентную моторную афазию, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентную моторную афазию и динамическую афазию, возникающие при пора­жении премоторных и заднелобных отделов коры головно­го мозга (слева у правшей).

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящих во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются задними формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигмати­ческие отношения. Афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов мозга, входящих в третий функциональный блок, называются передними афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения. При поражении речевых зон происходит нарушение так называемой первичной предпосылки, осуществляющей спе­цифическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и речи, т.е. возникает на­рушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, ее экспрессивной формы, чте­ния и письма зависят прежде всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосы­лок, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов.