Поради студенту

Підкреслити значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований (тестовий) контроль початкового рівня підготовки студентів.

Після вивчення даної теми студенти повинні мати уявлення про онкозахворюваня, їх різновиди, класифікації, клінічний перебіг та загальні принципи діагностики і лікування.

5.1. Зміст теми.

Злоякісна пухлина - це особлива патологічна форма проліферацїї клітин, спричиненої спонтанними чи індукованими змінами генома клітини, що характеризується схильністю до неконтрольованого росту, незавершеної диференціації, а також до інвазії та деструкції прилеглих тканин і формування віддалених метастазів.

Класифікації онкологічних захворювань.

Система TNM

Т (tumor, первинна пухлина)- розміри та ступінь місцевого поширення. Виділяють: Tx,To,Tis,T1-4

N (nodulus, регіонарні лімфатичні вузли)- відсутність чи наявність метастазів, ступінь їхнього ураження.

М (metastasis, віддалені метастази)- наявність чи відсутність віддалених метастазів.

G- диференціація пухлини

G1- високодиференційована;

G2- помірнодиференційована;

G3- низькодиференційована;

G4- недиференційована.

R- резидуальна (залишкова) пухлина.

Rх- недостатньо даних для визначення р/п;

Rо- р/п відсутня;

R1- залишкова пухлина визначається лише мікроскопічно;

R2- пухлина визначається макроскопічно (візуально, пальпаторно)

Клініко-анатомічна класифікація

Доклінічна стадія (0)- Тis, пухлина не проростає базальної мембрани.

1 клін.стадія- Т невеликих розмірів, яка знаходиться в межах тканини органа, де вона виникла. Відсутні регіонарні та віддалені Mts.

2 клін.стадія- Т дещо більших розмірів, без виходу за межі органа. N та М не визначаються; або розміри і пошире- ність як в 1 клін. стадії, проте є поодинокі N;

3 клін.стадія- Т дещо більших розмірів, як в 2 клін.стадії, наявні N, проте без проростання в сусідні анатомічні структури і без М;

4 клін.стадія- наявні М, навіть без даних про N.

Клініко- статистична класифікація

Група 1а - усі хворі, в яких лікар запідозрив рак;

Група 1б - усі хворі з передраковими станами;

Група 2 - хворі на рак із визначеним діагнозом, що потребують відповідного лікування;

Група 2а- хворі, лікування яких має бути радикальним;

Група 3- практично здорові люди, які пройшли радикальне лікування і в даний час не мають ознак наявності пухлини.

Група 4- хворі з первинно- запущеним процесом, або ті, у кого лікування виявилось неефективним.

На даний час єдиної теорії виникнення пухлин не існує. Прихильники вірусної теорії вважають, що пух­линний ріст спричиняється специфічними вірусами. Експерементально створені моделі онкологічних захворювань у тварин. Згідно цієї теорії канцерогені речовини відіграють другорядну роль, викликаючи в тканинах зміни, що сприяють розвитку вірусної хвороби. Пізніше ця теза переросла в вірусно-генетич­ну теорію рака.

Згідно поліетіологічної теорії, до виникнення пухлин при­зводять не окремі фізичні, хімічні та біологічні подразники, а їх сумарна дія на організм. Провідна роль відводиться пато­логічній регенерації тканин, яке виникає при повторній не­сприятливій дії подразника. Засновником теорії хронічного по­дразнення був Р.Вірхов.

Певне значення в розвитку пухлин надається природженим і конституційним факторам (генетична схильність, ендокринні порушення, залишки ембріональних тканин).

Прихильники ембріонального походження пухлин вважають, що пухлини утворюються з ембріональних клітин, котрі тривалий час знаходилася в стані анабіозу. В ре­зультаті дії хімічного або механічного подразника починається їх стрімкий ріст з утворенням пухлини.

Діагностика та принципи лікування онкологічних захворювань

Спеціальність онколога видалилась з маси медичних дисциплін в силу революційного прориву в області знань про патогенез та лікування неопластичних процесів. Сучасний терапевт чи хірург загального профілю не спроможні забезпечити повноцінного лікування онкологічного хворого. Воно потребує спеціального діагностичного, інструментального, фармакологічного забезпечення та постійного наукового пошуку. Досягнути терапевтичного ефекту при онкологічному захворюванні можна при умові комплексного лікування пацієнтів. Воно полягає у впливі на злоякісний процес різними засобами - шляхом оперативного втручання, хіміотерапії, променевої терапії, гормонотерапії, імунотерапії та психосоціальної терапії. При цьому вибір методу лікування здійснюється індивідуалізовано. Залежно від гістологічної структури та ступеню диференціаціі пухлини, її локалізації, тривалості та поширеності онкороцесу, імунного статусу організму застосовуються різні методи лікування - ізольовано або в комбінації. Ефективність онкологічних методів лікування залежить від своєчасної діагностики та терапевтичних заходів на інших етапах медичної допомоги. Слід пам'ятати, що пацієнти з новоугворами рідко зразу попадають під нагляд онкологів. Клінічна симптоматика онкологічних захворювань на ранніх фазах малоінформативна і первинно пацієнти попадають під нагляд лікарів інших спеціальностей. Вирішення такої проблеми можливе при умові тісної співпраці лікарів всіх профілів з онкологами. Вирішальну роль повинні грати принципи "онконастороженності" та володіння всіма медиками необхідним об'ємом онкологічних методів діагностики та лікування, що забезпечує наступність у наданні допомоги хворим.

Принципи діагностики онкологічних захворювань

Діагностика онкозахворювань передбачає використання методик клінічного, лабораторного та інструментального обстеження. Діагностична тактика при неопластичних процесах мусить бути комплексною і не повинна базуватись на принциповому пошуці маніфестних проявів захворювання, оскільки вони нерідко є свідченням запущеності процесу. При підозрінні на новоутвір слід дотримуватись принципу «онконастороженості», що дозволяє своєчасно виявити патологію на ранніх стадіях, або ж її заперечити після проведення діагностичної програми.

Діагностика онкологічних захворювань

Об'єктивні дані

Наявність передракових захворювань, зміна характеру скарг, що супроводжували захворювання, синдром "малих ознак".

Синдром "плюс-тканини" - візуалізація пухлин та проліферації тканин (лейкоплакії, папіломи, поліпи, аденоми, невуси,тощо).

Синдром патологічних виділен ь - поява патологічних виділень з травного тракту, піхви, молочної залози, бронхів.

Синдром порушення функції - непрохідність порожнистих органів, функціональна недостатність органів.

Інструменталь­не діагностика

Ендоскопічні методи - візуалізація пухлини шляхом езофаго-, бронхо-, гастро-, колоно-, цисто-, лапароскопії, тощо, Рентгенологічні методи, ультразвукова індикація, комп’ютерна томографія - виявлення синдромів ущільнення та деструкції тканин, деформації трубчатих і порожнинних органів, порушення функції органів.

Морфологічна діагностика

Мазки-відбитки; морфологічний препарат, отриманий шляхом контакту між поверхнею пухлини та предметним склом. Пункційна цитологія: отримання матеріалу для морфологічного дослідження шляхом пункції голкою.

Біопсія: патогістологічне дослідження видаленої пухлини, або її частини (після пуакції або ексцизії).

Лабораторна діагностика

Нема лабораторних реакцій, які дозволяють поставити діагноз раку на початковій стадії. При пухлинах шлунково-кишкового тракту можливі анемія. лнмфоцитопешя, при гематологічних захворюваннях - зміни в морфологічному складі крові.

Радіоізотопна діагностика Виявлення шляхом сканування порушення поглинання радіоактивних ізотопів ураженими тканинами (йоду - печінкою, щитовидною залозою, ртуті - нирками, стронцію - кістками і т.п.).

Імунологічна діагностика

Виявлення карціноембріонального антигену при раку товстої кишки. &-фетопротеїну при первинній гепатомі чи карциномі яйників або простата- специфічного антигену при раку простати

Хірургічне лікування онкологічних хворих

Лікувальний вплив на онкологічний процес в організмі здійснюється різними шляхами. Один з таких шляхів полягає у впливі на злоякісний процес з допомогою хірургічної операції.

Перш ніж прийняти рішення про доцільність оперативного лікування онкологічного захворювання необхідно вирішити наступні питання:

1. Чи правильний діагноз? При вирішенні такого питання до уваги приймається не тільки клінічно встановлений діагноз, а і його гістологічна верифікація.

2. Чи є потреба в залученні до лікувального процесу інших спеціалістів? Йдеться про інформацію стосовно діагностичних та лікувальних процедур, отриманих пацієнтом на попередніх етапах лікування.

3. Чи повноцінно оцінено ступінь поширення пухлинного процесу?

4. Чи повноцінно зібрано анамнез захворювання? Йдеться про інформацію стосовно тривалості анамнезу га швидкості прогресування онкологічної симптоматики. Така інформація має прогностичне значення.

Ефективність оперативного лікування злоякісних пухлин залежить від дотримання онкологічних принципів - абластики, антибластики, зональності, футлярності.

Під абластикою в хірургії злоякісних пухлин розуміють такий спосіб оперування, при якому видаляють всі пухлинні елементи в межах здорових тканин. Для досягнення абластичності хірургічних операцій слід дотримуватись основних методик оперування - зональності та футлярності.

Поняття "зональність хірургічного втручання" представляє собою такі оперативні методики, при яких враховується особливості поширення первинної пухлини (Т) та передбачуваних або виявлених метастазів пухлини в регіонарні лімфатичні вузли (N). Отже, радикальні операції з дотриманням принципу зональності можна виконати при І та II стадіях процесу, для III стадії досягнення радикалізму є малоймовірим.

Поняття "зональності" невідривне від поняття "футлярносгі", тобто проведення втручання в межах анатомічних фасціально-жирових та серозно-жирових футлярів, як анатомічних бар'єрів, що відмежовують поширення пухлини. Тобто, орган або його частина, уражені пухлиною, та регіонарні лімфатичні вузли повинні видалятись одним блоком, обмеженим названими анатомічними футлярами. Основна сучасна проблема в лікуванні онкологічних захворювань полягає в необхідності оперативних втручань частіше в II та III стадіях, коли процес вийшов за межі основного вогнища та дав метастази в лімфатичні регіонарні вузли. Злоякісні клітини в таких випадках знаходяться в лімфатичних та венозних судинах і під час операції створюються умови для обсіменіння ранової поверхні. Виникає небезпека імплантації клітин пухлини в тканини під час виконання самої операції. Тому паралельно з дотриманням принципів абластики при виконанні онкологічних операції необхідно дотримуватись принципів антибластики. По аналогії з асептисептикою, методи антибластики полягають в заходах по зменьшенню пухлинних елементів в рані та їх знищенні. До таких заходів належать: регіонарна перев'язка венозних судин, що відводять кров від пухлини, перв'язка трубчатих органів вище та нище пухлини, обкладання ураженого пухлиною органа марлевими салфетками, часта заміна рукавиць та інструментів. До сучасних методів належить контрастна лімфографія, яка дозволяє добре візуашзувати лімфатичні судини та вузли під час операції здійснити їх перев'язку та лвмфаденектомію. Ефективність антибластики посилюється при застосуванні електроножа та електрокоагуляції під час онкологічних операцій.

Оперативне лікування онкологічних хворих представлене різними видами втручань. Залежно від об'єму видалення ураженого органу розрізняють резекції, екстирпаціі, ампутації.

Резекція - видалення частини органа з відновленням або без відновлення його неперервності.

Екстирпація - повне видалення всього органа, ураженого онкопроцесом.

Ампутація - відсічення органу або частини тіла (наприклад, молочної залози, кінцівки).

Принципи хірургічної техніки.

В випадках високодиференційованих пухлин з відносно невисоким ступенем злоякісності і без метастазування допустима техніка локальної ексцизії.

Частіше радикальні операції доводиться виконувати за технікою, яка в англомовній літературі називається - Вlоск Dissectіоn. Тобто йдеться про операції з дотриманням принципів зональності та футлярності.

Спеціальна хірургічна техніка

Залежно від мети операції виділяють радикальні, паліативні симптоматичні втручання. Оперативне лікування онкологічних хворих залежно від термінів та запущеності процесу може мати різну мету. Залежно яку саме мету переслідує оперуючий хірург застосовується певний вид оперативних втручань, які носять спеціальні назви - радикальні, паліативні та симптоматичні операції. Під радикальними операціями розуміють втручання, мета яких повністю видалити пухлину, уражені або можливо уражені лімфатичні вузли та шляхи метастазування - лімфатичні та кровоносні судини. Кінцева мета радикальної операції повне видалення та профілактування генералізації пухлинного процесу. Результатом таких операцій мало би бути повне одужання хворих. Досягнути повноцінного видалення онкологічно уражених антомічних структур можливо при І та II стадіях раку, виконуючи так звані звичайні радикальні операції. Приклади таких втручань: гастректомія або субтотальна резекція шлунку, правобічна або лівобічна геміколектомія, нефректомія, пульмонектомія, екстирпація прямої кишки. Виконати операцію з дотриманням принципу зональності та футлярності в ІІІ і тим більше IV стадіях раку важко і частіше просто неможливо. В таких ситуаціях, інколи, виконують так звані комбіновані радикальні операції, при яких крім операції на основному органі виконують повне або часткове видалення другого органа, куди проростає основна пухлина, або де містяться метастази. Прикладом таких операцій можуть бути гастрежтомія з резекцією лівої долі печінки або поперековообвідної кишки, геміколектомія з резекцією печінки.

Отже радикальні операції належать до втручань, які відповідають принципам абластики та антибластики.

Паліативні операції полягають в видаленні первинної пухлини з залишенням неоперабельних метастазів. При таких операціях усуваються непрохідність, кровотечі зменьшується інтоксикація та створюються передумови для наступного променевого та медикаментозного лікування. Прикладом можуть служити резекції шлунку та кишок.

Симптоматичні операції полягають в ліквідації ведучого патологічного симптому, який приводить до смерті хворого. Основна пухлина та метастази при цьому залишаються, а операція зводиться до накладання обхідних анастомозів та зовнішніх фістул при непохідностях травної системи або до зупинки кровотеч. Прикладами таких втручань є гастро-, ентеро-, колостомії-, ентероентеростомії, ілеотрансверзостомія, перев'язка та прошивання кровоточивих судин і т. п.

Променева терапія злоякісних пухлин. В основі терапевтичного ефекту ефекту іонізуючої радіації на злоякісні пухлини лежить ряд факторів. Не всі нормальні тканини одинаково чутливі до дії іонізуючої радіації.

1. Чим вище регенеративна здатність тканини тобто чим вище й мітотична активність та ступінь диференціації, тим чутливіша вона до променевої терапії. Ряд чутливості до променевої терапії виглядає наступним чином: кровотворна тканина, епітеліальна, сполучна, м'язова, нервова. Тому і чутливість пухлин до іонізуючої радіації буде так само залежати від виду тканини, з якої вони походять.

2. Чим краще васкуляризована пухлина, тим вища її чутливість до опромінення.

3. Чим недосконаліша структура та функціональні особливості пухлинних клітин, тим більше вони будуть пошкоджуватись іонізуючою радіацією.

Променева енергія для лікування злоякісних пухлин застосовується в вигляді рентгенівських променів, гама- та бета-променів, а також корпускулярної енергії.

Застосування іонізуючої радіації може супроводжуватись ускладненнями - розвитком виразок в зоні опромінення та променевою хворобою.

Хіміотерапія злоякісних пухлин.

Хіміотерапія злоякісних пухлин полягає в застосуванні препаратів які пагубно впливають на клітини новоутворів. В основі дії таких медикаментів лежить вибіркова чутливість пухлин до їх дії. Але завжди слід пам'ятати, що ефективна курсова доза хіміопрепарату пригнічує функції систем організму, що може проявлятись залежно від препарату лейко- та тромбопитопенією, анорексією, поносами, нудотою, блюванням, пошкодженням печінки з розвитком жовтяниці, порушеннями психіки, алергічними реакціями. Тому призначення такої терапії повинно здійснюватись індивідуалізовано, з врахуванням користі та шкоди від такої терапії. Більшість хіміопрепаратів застосовується в лікуванні системних онкологічних захворювань (ретикульози, лейкози).

Гормонотерапія онкологічних захворювань.

Гормонотерапія застосовується в комбінації з іншими методами лікування при деяких формах раку, зокрема, при раку молочної та передміхурової залози. Такі пухлини є гормонозалежними і введення в організм гормону протилежної статі гальмує розвиток онкопроцесу. Тому при раку молочної залози в доклімактеричному періоді вводяться мужскі статеві гормони, в постклімактеричному періоді - жіночі статеві гормони. При раку передміхуревої залози введення жіночих статевих гормонів також затримують розвиток пухлини.

Імунотерапія онкологічних захворювань.

Імунотерапія онкологічних захворювань належить до зовсім нових методів лікування, дуже перспективних, але ще не достатньо вивчених та апробованих. Основою для втручання в систему імунного захисту організму при злоякісних процесах лежить ряд факторів. По-перше самі онкологічні захворювання виникають на фоні імунних порушень в системі так званих природшх відерних клітин і мононуклеарних фагоцитів. По-друге, комбіноване лікування злоякісних пухлин з застосуванням променевоі та хіміотерапії приводить само по собі до розвитку імунодефіцитних станів, що може проявлятись залежно від препарату лейко- та тромбопитопенією, анорексією, поносами, нудотою, блюванням, пошкодженням печінки з розвитком жовтяниці, порушеннями психіки, алергічними реакціями. Тому призначення такої терапії повинно здійснюватись індивідуалізовано, з врахуванням користі та шкоди від такої терапії. Більшість хіміопрепаратів застосовується в лікуванні системних онкологічних захворювань (ретикульози, лейкози).

До препаратів, які мають позитивний імуномодулюючий ефект при різних злоякісних онкологічних захворювання належать інтерферон, індометацин, левамізол, циметідін, бактерійні та грибкові препарати, ламфоцитарна маса, що містить Т-хелпери. Є спроби створення та апробації специфічних вакцин, що містять антигенні детермінанти певних пухлин.

Психосоціальна терапія онкологічних захворювань.

Пацієнти, які перенесли онкологічні операції нерідко потребують такого методу лікування, який називається психосоціальна терапія. На фоні лікування онкологічних захворювань у пацієнтів виникають психологічні та соціальні адаптаційні проблеми. Вони полягають в необхідності жити в умовах інвалідизаціі та психологічної напруженості через непевність в прогнозі захворювання Соціальна терапія полягає в допомозі оволодіння пацієнтом навичок при самообслуговуванні протезів, калоприйомників, стом, тощо без шкоди для повноцінного існування в людському середовищі. Психотерапія може проводитись по-різному. При відомому для пацієнта діагнозі, проводиться роз'яснювальна робота, яка повинна зняти у хворого психічну домінанту про некурабепьність онкозахворювань і мобілізувати його на боротьбу з недутом, який нерідко вдається повністю вилікувати. Пацієнт повинен, по можливості, позбавитись комплексу неповноцінності, викликаного у нього косметичним дефектом, наяністю сечо- або калоприйомника трахеостоми, протезу, тощо. При важких запущених онкозахворюваннях часто в силу деонтопогічних міркувань пацієнт не знає діагнозу свого захворювання. Психотерапія в таких випадках має полягати в мінімізації психологічних страждань аж до фіналу захворювання. До проведення психосощальної терапії можуть залучатись спеціалісти психіатри та психологи.

На завершення слід наголосити, що лікування онкологічних хворих повинне бути комплексним та індивідуалізованим. Частіше комбінуються різні методи лікування, рідше - застосовується монотерапія. Найбільш частою комбінацією є поєднання оперативного втручання з хіміо-, гормоно-, або променевою терапією Нерідко в названий терапевтичний комплекс додаються іммуномодулюючі препарати для боротьби з імунодефіцитними станами. Обов'язковою умовою повноцінного лікування онкозахворювань є профілактика і правильне лікування так званих передракових захворювань та співпраця лікарів різної спеціалізації з онкологами.

Питання для самоконтролю

1. Теорії онкогенезу

2. Класифікації пухлин

3. Передракові захворювання, зв’язок онкології з іншими медичними дисциплінами

4. Методи діагностики онкозахворювань

5. Методи лікування в онкології

Тести для самоконтролю

1 Злоякісну пухлину відрізняє:

1) експансивний ріст;

2) метастази в лімфатичні вузли й органи;

3) схильність до рецидивів;

4) інфільтруючий ріст;

5) наявність капсули.

Виберіть правильну комбінацію відповідей:

А) 1, 2, 3; Б) 3, 4, 5; В) 2, 3, 4; Г) 2, 3,5; Д) 2, 3,4, 5

2. Абластика це:

А) застосування променевої терапії

Б) спосіб оперування, при якому видаляють усі пухлинні елементи в межах здорових тканин

В) заходи по зменшенню пухлинних елементів у рані та їх знищенню

Г) назва онкологічної операції

Д) застосування хіміотерапії

3. При операції в хворого виявлена пухлина, що проростає всі шари стінки шлунка, виявлені регіонарні метастази, віддалених метастазів немає. Пухлина рухлива. Стадія процесу?

А) I;

Б) II;

В) III;

Г) IV;

Д) злоякісність пухлини сумнівна.

4. Які з навдених захворювань слід кваліфікувати як передракові:

А) гостра виразка шлунку;

Б) хронічна виразка шлунку;

В) бронхоектатична хвороба;

Г) гіпертонічна хвороба;

Д) гіперкератоз.

5. Класифікація пухлин за TNM передбачає усе наведене, окрім:

А) оцінку розповсюдження пухлини;

Б) наявність метастазів;

В) гістологічну структуру пухлини;

Г) спосіб діагностики пухлини;

Д) ступінь ураження лімфатичних вузлів.

6. Яка з перелічених патологій не є онкологічним захворюванням: