I. Науково-методичне обгрунтування теми. Кровотеча під час вагітності є одним з найчастіших та найнебезпечніших ускладнень, що призводить до материнської та перинатальної смертності

Кровотеча під час вагітності є одним з найчастіших та найнебезпечніших ускладнень, що призводить до материнської та перинатальної смертності.

Цей вид патології вимагає високої кваліфікації лікаря, якому доводиться надавати допомогу жінці в різноманітних умовах: вдома, в машині швидкої допомоги, в умовах ЦРЛ тощо. Тому заняття має виховувати в лікаря почуття високої відповідальності, витримки та вміння боротьби з кровотечею.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

1) класифікацію акушерських кровотеч;

2) клініку, діагностику та лікування передлежання плаценти;

3) клініку, діагностику та лікування передчасного відшарування нор­
мально розташованої плаценти;

4) фармакологічні засоби для лікування кровотеч.

У результаті проведення заняття студент повинен уміти:

1) диференціювати причини кровотеч під час вагітності;

2) поставити діагноз передлежання плаценти або передчасного її відшар­
ування;

3) визначити та описати ступінь передлежання плаценти;

4) скласти та обгрунтувати індивідуальний план розродження при перед-
лежанні плаценти;

5) скласти та обгрунтувати індивідуальний план розродження при перед­
часному відшаруванні плаценти;

6) оцінити об'єм крововтрати.

НІ. Базові знання

1. Васкуляризація матки.

2. Фізіологія кровообігу.

3. Основні фази зсідання крові.

4. Типи плацентації.

5. Патогенез геморагічного шоку.

6. Визначення групової та індивідуальної сумісності крові.

7. Зміни в різних органах та системах внаслідок масивної крововтрати.

IV. Зміст навчального матеріалу

Акушерські кровотечі можна класифікувати таким чином.

1. Кровотечі в першій половині вагітності (мимовільний аборт, позамат­
кова вагітність, пухирцевий занесок, поліпи, ерозії, рак шийки матки, шийко­
ва вагітність).

2. Кровотечі під час другої половини вагітності (передлежання плаценти,
передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, поліпи, ерозії).

3. Кровотечі в пологах (передлежання плаценти, передчасне відшару­
вання нормально розміщеної плаценти, травма шийки матки, піхви, кровотечі
з варікозно розширених вен статевих органів, порушення скоротливої функції
матки в III періоді пологів, інтимне прикріплення та істинне прирощення
плаценти, а також порушення системи зсідання крові).

4. Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді (затримка залишків
плаценти в порожнині матки, гіпотонія матки, травми пологових шляхів, по­
рушення системи зсідання крові).

5. Кровотечі в пізньому післяпологовому періоді (плацентарний поліп,
ендометрит, хоріонепітеліома).

Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є пере­длежання плаценти (0,2—0,9%).

Причини: хронічний ендометрит, дегенеративні зміни після абортів, рубці та пухлини матки, пізні прояви протеолітичних властивостей трофобласту.

Класифікація: повне та неповне передлежання плаценти (центральне, бо­кове і крайове), низьке прикріплення плаценти.

Ступінь передлежання уточнюється при розкритті шийки матки на 5—6 см.

Клініка: будь-яку кровотечу в терміні вагітності 20—25 тижнів за відсутності морфологічних змін шийки матки слід розглядати як можливе передлежання плаценти.

Маткова кровотеча — єдиний клінічний прояв передлежання плаценти. Темп кровотечі не завжди відповідає ступеню передлежання і значно більше пов'язаний з характером скоротливої діяльності матки.

Найчастіше кровотечі при передлежанні плаценти виникають після 28— 29 тижнів вагітності, оскільки в цей період відбувається формування нижньо­го сегмента матки, або з початком пологової діяльності, коли порушується зв'язок між нижнім сегментом, що скорочується, та не здатною до скоротли­вості плацентою.

Кровотечі при передлежанні плаценти мають хвилеподібний характер.

Діагностика базується на даних анамнезу, зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження, допоміжних методів дослідження.

З результатів зовнішніх методів дослідження враховується тазове перед­лежання або неправильне положення плода, багатопліддя, високе розміщення передлеглої частини плода, вислуховування дмухаючого шуму плаценти над лоном.

Внутрішнє акушерське дослідження проводиться лише в умовах розгор­нутої операційної.

Допоміжні методи: УЗД.

Ведення вагітності і пологів

Негайна госпіталізація, при наявності інтенсивної кровотечі — негайне розродження шляхом кесаревого розтину.

При незначній кровотечі та недоношеній вагітності жінка залишається в стаціонарі до розродження або до встановлення міграції плаценти шляхом УЗД.

Найкращим методом розродження при передлежанні плаценти вважаєт­ься операція кесаревого розтину в плановому порядку.

Розродження через пологові шляхи можна здійснити тоді, коли жінка по­ступила в стаціонар в пологах, без кровотечі, з частковим передлежанням плаценти, за відсутності будь-яких додаткових ускладнюючих моментів (ве­ликий плід, вузький таз та ін.). У таких випадках слід негайно розітнути плідний міхур, а пологи вести очікувально, тобто за наявності кровотечі змінити тактику на оперативну.

За наявності мертвого плода на його голівку можна накласти шкірно-головні щипці та підвісити вантаж не більш як 400 г.

При виникненні кровотечі навіть при мертвому плоді слід застосовувати оперативну тактику. Операції накладення акушерських щипців при передле­жанні плаценти або витягання плода за тазовий кінець протипоказані внаслідок надзвичайної вразливості нижнього сегмента.

Третій період пологів ведеться активно, з операцією ручного відшарув­ання плаценти, бо здебільшого передлегла плацента відзначається частковим інтимним прикріпленням або навіть прирощенням плаценти.

Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти (0,02—0,07%)

Причини, що зумовлюють: гестози, хронічні захворювання, що виклика­ють склеротичні зміни тканин та судин — гіпертонічна хвороба, нефрит, цук­ровий діабет, переношування вагітності, багатопліддя, багатоводдя та ін.

Причини, що викликають: коротка пуповина, травма, швидке скорочення перерозтягнутої матки. ⁴ Варіанти клінічного перебігу:

1. Незначне відшарування клінічно не діагностується до моменту народ­
ження посліду.

2. Локальне відшарування розміром від одної чверті плаценти звичайно
має гострий початок, локальні болі, гіпертонус матки, ознаки гіпоксії
плода (або внутрішньоматкова смерть плода), ознаки внутрішньої,
інколи зовнішньої кровотечі.

3. Відшарування плаценти на великій поверхні (або повне) має картину больового та геморагічного шоку: падіння тиску, частий пульс, холод­ний піт, гіпертонус матки, неможливість визначення частин плода, внутрішньоутробна смерть плода.

Лікування: лише при незначному відшаруванні плаценти можливо (до­пустимо) проводити очікувальну тактику, негайно розітнувши плідний міхур, що інколи запобігає подальшому відшаруванню плаценти.

У всіх інших випадках рекомендовано негайне розродження шляхом опе­рації накладання акушерських щипців (за наявності умов) або (найчастіше) шляхом кесаревого розтину. Після спорожнення матки лікар мусить вирішити питання про доцільність збереження органу. Видалення матки зумовлюється:

1) втратою матки здібності до скорочення у зв'язку з просякненням її
стінки кров'ю;

2) потраплянням в кровообіг з просякненої кров'ю стінки матки речовин
типу кров'яного та тканинного тромбопластину, що призводить до
розвитку ДВЗ-синдрому.

Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти може призве­сти до розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-синдрому). Порушення зсідання крові головним чином виникає завдяки потраплянню у кров'яне русло речовин типу тромбобластина та фібринолізина із пошкодженої ділянки міометрія та відкладенням фібрину в ретроплацентарній гематомі.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — науково-методичне обгрунтування теми, контроль ба­зових та основних знань з теми заняття шляхом опитування за контрольними запитаннями.

В. Основний — самостійна праця студентів під контролем викладача у відділі патології вагітності, кабінеті ультразвукової діагностики, пологовому залі, в операційній.

Якщо тематичних вагітних або роділь немає, можна розібрати кілька і-сторій пологів у вагітних з передлежанням та з передчасним відшаруванням плаценти.

В. Заключний — контроль остаточного рівня знань за допомогою ситу­аційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому, завдання з НДРС.