Дифференциальная диагностика. 1. Заболевания, связанные с беременностью

1. Заболевания, связанные с беременностью. Исключают самопроизвольный аборт (угрожающий, неполный и полный), инфицированный аборт, пузырный занос и кисту желтого тела при маточной беременности малых сроков. В дифференциальной диагностике учитывают клинические проявления, уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке и данные УЗИ. 2. Заболевания, не связанные с беременностью. Исключают острый сальпингит, острый аппендицит, перекрут ножки объемного образования яичника, разрыв кисты желтого тела, дисфункциональное маточное кровотечение, инфекцию мочевых путей и почечную колику. В дифференциальной диагностике важную роль играет исследование уровня бета-субъединицы ХГ в моче и сыворотке. Лечение внематочной беременности осуществляется хирургическим путем. В зависимости от степени повреждений удаляется либо плодное яйцо, либо часть маточной трубы, либо вся маточная труба. Существует два метода хирургического вмешательства при лечении внематочной беременности: лапаротомия и лапароскопия, которая проводится с помощью микроинструментов, что позволяет свести косметические дефекты к минимуму. Использование современных лапароскопических технологий позволяет избежать возможных осложнений, таких как спаечная непроходимость, повторная внематочная беременность, инфекция органов малого таза и т.д. Иногда на операции лечение не заканчивается. В тяжелых случаях требуется инфузиотерапия и терапия по восполнению обильных кровопотерь.

3. Беременность и гипертонич.болезнь. Течение беременности часто бывает осложненным.(недонашивание,возникновение позднего тоскикоза,преждеврем.отслойка плаценты, кровоизл.в мозг, гипоксия, гипотрофия плода, мертворожд.В первые 14 нед АД повыш, в середине беременности пониж, в посл.3 месАД повыш.Обострение сопровожд.ухудш.самоч.,усил.гол.болей, кризами, измен.глазного дна.Может возникать эклампсия, преэклампсия, повыш.кровопотеря в третьем пер.родов, в первые часы после родов давл.сниж.,а деле повыш.. При повышении показано введение 2 мл 2% р-ра дибазола, при ухудшении состоянияво втором периоде-извлечение плода с пом.акуш.щипцов, при нар.мозгов.кровообращ в пер.периоде-абдомин.кес.сечение

№22. 1. Принципы ведения родов сводятся к следующему:• Оценить степень риска беременности накануне родов. • Осуществить выбор стационара для родоразрешения, • Выбрать адекватный метод родоразрешения.•Мониторпый контроль в родах за состоянием матери и плода. • Ведение партограммы. • Обезболивание родов. • Бережное оказание пособия в родах. • Профилактика кровотечения в родах. •Оценить состояние ребенка при рождении и при необ ходимости своевременно оказать помощь. • Скрининговая оценка плода при рождении (фенилкето нурия, гипотиреоз, кистозный фиброз, галактоземия, не достаточность глюкозо-6-фосфата). • Раннее прикладывание ребенка к груди матери. Беременная женщина наблюдается в женской консультации, где ей проводят необходимое обследование, профилактические и лечебные мероприятия, подготавливают к родоразрешению. Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного ведения родов, избрания оптимального метода родоразрешения. На всех этапах наблюдения выявляют наличие факторов риска для матери и плода, чтобы провести превентивные и корригирующие меры. Особенно важное значение отечественные акушеры придают оценке состояния шейки матки как показателя синхронной готовности организмов матери и плода к процессу родоразрешения. В настоящее время при "незрелой" шейке матки не проводят ни родовозбуждения, ни родостимуляцию. Всем роженицам применяется медикаментозная профилактика кровотечения путем внутривенного введения метилэргометрина или синтометрина либоокситоцина. В родах ведут партограмму, чтобы следить за темпом раскрытия шейки матки и продвижением плода в соответствии со стандартными показателями для перво- и повторнородящих. По показаниям осуществляют кардиомониторный контроль за реакцией плода на схватку и наблюдение за характером схваток.

2.Частичное предлежание плаценты.Причины неправильного прикрепления плаценты: зависящие от состояния организма женщины;связанные с особенностями плодного яйца. Плодное яйцо прикрепляется к маточной стенке в том месте, где создаются наиболее благоприятные условия для этого, а предрасполагающими факторами для прикрепления плаценты в нижних отделах является изменение (повреждение) маточной стенки, а точнее внутреннего слоя – слизистой оболочки матки. К этому могут приводить: хроническое воспаления (эндометрит);рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение и др.);доброкачественная опухоль - миома матки. В местах расположения узлов создаются неблагоприятные условия для прикрепления плаценты;аномалии или недоразвитие матки;многократные роды, осложнения в послеродовом периоде;возраст беременной старше 35 лет. Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении матки часть плаценты отслаивается, возникает кровотечение. Клиника. Кровотечения во время беременности появляются внезапно, как правило, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли. Чаще возникают в начале третьего триместра беременности (на сроке 28-32 недели) в результате сокращения матки или во время родов, в периоде раскрытия шейки матки, т.е. с началом схваток, однако появление кровотечения возможно и в ранние сроки беременности в 16-28 недель.Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, горячая ванна, баня, сауна. Вторым основным симптом предлежания плаценты является гипоксия плода. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов. Диагностика. (кровотечение без боли, высокое стояние дна матки) определяется во время ультразвукового обследования. Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить не рекомендуется. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию плаценты в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться низко или даже нормально. Родоразрешение. Если беременная с частичным предлежанием плаценты доносила беременность до срока родов, при отсутствии значительного кровотечения возможно, что роды произойдут естественным путем. При раскрытии шейки матки на 5-6 см врач окончательно определит вариант предлежания плаценты. При небольшом частичном предлежании и незначительных кровянистых выделениях проводится вскрытие плодного пузыря. После этой манипуляции головка плода опускается и пережимает кровоточащие сосуды. Кровотечение прекращается. В этом случае возможно завершение родов естественным путем. При неэффективности проведенных мероприятий роды завершаются оперативно.

3. Ведение беременности при пороках сердца. Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает почти на 80%. Объем циркулирующей крови также увеличивается (на 30-50% к восьмому месяцу беременности). При такой дополнительной нагрузке у трети беременных со здоровым сердцем могут возникать нарушения сердечного ритма (аритмии) и работы клапанов сердца, что же говорить о женщинах с пороками сердца. В случае необходимости медикаментозное лечение при пороках сердца проводится на протяжении всей беременности. Цель лечения — нормализация кровообращения и создание нормальных условий для развития плода. Вопрос о назначении препаратов и их дозах решается индивидуально, в соответствии со сроком беременности и степенью выраженности нарушения кровообращения. При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности. На протяжении всей беременности периодически проводится эхокардиотокография (УЗИ сердца плода). При помощи допплерографии исследуют маточно-плацентарный и фетальный (плодовый) кровоток для исключения гипоксии (кислородного голодания) плода. Естественно, осуществляется постоянный контроль за состоянием сердца матери (его методики были описаны в предыдущем разделе). Нередко даже при исходно компенсированном пороке во время беременности возможны осложнения, поэтому каждая беременная, страдающая пороком сердца, должна, по крайней мере, трижды в течение беременности пройти обследование в кардиологическом стационаре. Первый раз — на сроке до 12 недель беременности, когда после тщательного кардиологического и, при необходимости, ревматологического, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности. Второй раз — в период с 28 по 32 неделю, когда нагрузка на сердце женщины особенно велика и очень важно провести профилактическое лечение. Ведь большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию: хронической сердечной недостаточности, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени; нарушений ритма сердца (аритмии); острой сердечной недостаточности и ее крайнего проявления — отека легких и тромбоэмболии. Эти осложнения могут возникнуть не только во время беременности, но и в родах, и в раннем послеродовом периоде. Для ребенка подобные нарушения материнского кровообращения чреваты нехваткой кислорода (гипоксией). Если не принять своевременных мер, может наблюдаться задержка внутриутробного развития, недостаточная масса тела (гипотрофия) плода. Третья госпитализация осуществляется за 2 недели до родов. В это время проводится повторное кардиологическое обследование и вырабатывается план родов, проводится подготовка к ним. Роды. Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от того, насколько компенсирован порок к сроку родов. Это могут быть роды через естественные пути с выключением или без выключения потуг или кесарево сечение. Нередко за несколько недель до родов возрастающая нагрузка на сердце настолько ухудшает состояние беременной, что может потребоваться досрочное родоразрешение. План родов составляется совместно акушером, кардиологом и реаниматологом. Потуги — период изгнания плода — представляют собой особенно тяжелый момент для сердца роженицы, поэтому этот период родов стараются укорачивать, производя рассечение промежности (перинеотомию или эпизиотомию), а при стенозе отверстия митрального клапана, недостаточности кровообращения любой степени, осложнениях, связанных с нарушением работы сердечно-сосудистой системы в предыдущих родах, — накладывая выходные акушерские щипцы. Кесарево сечение проводится в следующих случаях:сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией — обратным забросом крови из желудочка в предсердие);стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции;пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения. После родов. Сразу после рождения ребенка и последа кровь приливает к внутренним органам, в первую очередь к органам брюшной полости. Объем циркулирующей крови в сосудах сердца уменьшается. Поэтому непосредственно после родов женщине вводят средства, поддерживающие работу сердца (кардиотоники). Из роддома женщины с пороками сердца выписываются не раньше, чем через две недели после родов, и только под наблюдение кардиолога по месту жительства. Если женщине после родов необходимо принимать лекарства по поводу порока сердца, то грудное кормление исключается, поскольку многие из этих препаратов проникают в молоко. Если же после родов порок сердца остается компенсированным и лечение не требуется, женщина может кормить грудью.

№23.1. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит при разрыве плодных оболочек до начала родов. Разрыв оболочек после начала родов, до раскрытия зева на 7— 8 см, сопровождается ранним излитием околоплодных вод. Это осложнение чаще всего связано с высоким расположением предлежащей части плода (анатомическое сужение таза, крупный плод, разгибательные предлежания головки, гидроцефалия, тазовое предлежание плода, косое или поперечное положение его) и функциональной неполноценностью нижнего сегмента матки, когда отсутствует хорошо выраженный пояс соприкосновения. Если организм беременной готов к родам («зрелая» шейка матки, данные кольпоцитологии, положительный окситоциновый тест), дородовое излитие околоплодных вод может не препятствовать нормальному течению родов. Обычно в таких случаях родовая деятельность развивается через 5—6 ч после разрыва плодных оболочек. Если околоплодные воды изливаются при наличии незрелого плода (срок беременности 34—35 нед), особенно при высоком боковом разрыве плодных оболочек, можно проводить лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный режим, строгий контроль за температурой тела и картиной крови, применяют средства, предупреждающие сокращения матки. При беременности 36 нед и более тактика врача должна быть индивидуальной. Беременным и роженицам, у которых отсутствуют признаки готовности к родам и наблюдаются осложнения, указывающие на возможность развития у них слабости родовых сил (первородящие старше 30 лет, нарушения менструальной функции, ожирение и т- Д.). следует сразу же вводить эстрогено-гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый комплекс с добавлением АТФ и кокарбоксилазы. Через 6 ч и после,, излития околоплодных вод, если отсутствует хорошая родовая деятельность, начинают введение средств, вызывающих сокращение матки.
При «незрелой» шейке матки с целью дальнейшей подготовки организма беременной к родам применяют видоизменён-ный метод Штейна, при «зрелой» шейке матки следует начинать внутривенное капельное введение окситоцина. Если роженица утомлена, необходимо своевременно предоставлять ей отдых путем введения соответствующих фармаколо-гических средств.При длительности безводного промежутка свыше 10 ч, когда не предвидится скорого окончания родов, необходимо введение антибиотиков. В процессе родов систематически проводят мероприятия для борьбы с гипоксией плода.

2. Полное предлежание плаценты- при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определят только плацентарную ткань. Этиология. Наиб.часто у повторнородящих,у повторноберем.,у кот.были ранее аборты,Эпослерод.заболевания. Основной причиной развития предлежания плаценты явл.дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Оплодотвор.яйцеклетка не может имплантир.в измененной слиз.оболочке дна и тела матки и спускается вниз,где и внедряется; так же м.б. обусловлено наличием миомы мактки(подслизистой), деформации полости матки при аномалии ее развития. Возник.у первород.объяняют инфантилизмом, заст.явлениями в малом тазу при заболевании сердца, печени, почек; неполноценность плодного яйца-пониж.протеолитич.св-в его. Предлежание возникает вследствие первичной имплантации оплодотв.яйца в обл.истмуса или плацента первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распрастр.на перешеек. Клиника. Маточное кровотечение (27-28нед), зависит от преждеврем.отслойки, в результате сокращения матки или во время родов, в периоде раскрытия шейки матки. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, горячая ванна, баня, сауна. Вторым основным симптом предлежания плаценты является гипоксия плода. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.

Диагностика. (кровотечение без боли, высокое стояние дна матки) определяется во время ультразвукового обследования. Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить не рекомендуется. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию плаценты в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться низко или даже нормально.

Родоразрешение. При полном предлежании плаценты, даже при отсутствии кровотечения, проводится операция кесарева сечения в плановом порядке на сроке беременности 38 недель, т.к. самопроизвольные роды в этом случае невозможны. Плацента расположена на пути выхода из матки, и при попытке самостоятельных родов произойдет полная ее отслойка с развитием очень сильного кровотечения, что грозит гибелью плода и матери.К операции также прибегают на любом сроке беременности при наличии следующих условий:предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением, опасным для жизни;повторяющиеся кровотечения с анемией и выраженной гипотонией, которые не устраняются назначением специальных препаратов и сочетаются с нарушением состояния плода.

3.Плодоразрушающие операции. Эмбриотомия - любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.1. Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Показания: угрожающий разрыв матки; ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов. Условия: смерть плода;состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;ткрытие маточного зева не менее чем на 6 см;отсутствие плодного пузыря;плотная фиксация головки.Техника операции:
1. Вводятся влагалищные зеркала, проводится обработка влагалища. 2. Головка фиксируется при помощи пулевых щипцов (или двузубцы, щипцы Мюзо). 3. Выбрать место перфорации, в зависимости от предлежания — это может быть родничок, шов, глазница, рот. 4. Во избежание соскальзывания перфоратора во время перфорации на головке делают разрез скальпелем. 5. В края разреза вставляют перфоратор перпендикулярно поверхности, делают отверстие, затем разводят бранши перфоратора.
6. При помощи специальной ложечки (или кюретки) разрушают мозговое вещество, удаляют его также при помощи ложечки или абортцанга. 7. Накладывают краниокласт под контролем руки (одна ветвь внутрь перфорационного отверстия, другая снаружи со стороны крестца, учитывая кривизну краниокласта). Замыкают ветви, сближают их при помощи винта. При этом уменьшаются размеры головки. 8. Держась за рукоятки краниокласта, провести тракции по извлечению плода. При отсутствии краниокласта, при маленьком плоде вместо краниокласта тракции совершают при помощи пулевых щипцов, захвативших головку. 2. Декапитация — отделение головки от туловища при помощи ножниц. Декапитация проводится либо в случае коллизии плодов при двойне, когда ножки первого плода родились, а дальнейшее родоразрешение невозможно из-за сцепления головок. При запущенном поперечном положении плода Показания: Запущенное поперечное положение плода. Условия: полное или почти полное открытие маточного зева;отсутствие плодного пузыря; доступность шеи плода для исследующей руки; состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). При запущенном поперечном положении плода головка его низводится при помощи крючка Брауна, при помощи этого же инструмента проводят перелом шейного отдела. Мягкие ткани рассекают длинными ножницами. Туловище извлекают за ручку. Головку извлекают, захватывая ее двузубыми щипцами или рукой, введя пальцы в рот плода. 3.Спондилотомия, или рассечение позвоночника. Эта операция проводится при запущенном поперечном положении плода. Туловище плода низводится при помощи крючка Брауна, рассекается позвоночник. После этого иногда возможно извлечение сдвоенного туловища. Возможно рассечение туловища таким образом, чтобы извлечь туловище за одну ручку, а головку — за другую. 4. Клейдотомией называют операцию рассечения ключицы плода. Показания:Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков, они задерживаются в родовом канале и этим приостанавливают рождение плода. Такое осложнение чаще всего наблюдают в родах при тазовом предлежании, но возможно и при головных предлежаниях (крупный плод, ошибки при акушерском пособии). Производят острым путем (ножницы) на мертвом плоде и тупым (пальцем) на живом плоде. Техника: Под контролем четырех пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закругленными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним-двумя ударами рассекает (ломает) ее. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если это не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу. 5.Эвисцерация — удаление внутренностей грудной и брюшной полости с целью уменьшения объема плода. Эта операция может проводиться при поперечном положении плода, при аномалиях развития или болезнях плода, когда увеличена печень и селезенка (гепатоспленомегалия), петли кишечника. Это возникает при гемолитической болезни плода, диафрагмальной грыже со значительным смещением внутренних органов, уродствах плода, сращении плодов. Выбор места перфорации проводится в доступной области. Операция производится при помощи перфоратора, длинных ножниц, пулевых щипцов.

№24.1. Анатомически узкий таз. (если все размеры или один из них укорочен на 1,5-2см). ист.конъюгата 10(9),нар.18(ниже)см. Классификация по форме: 1.часто встреч.формы: общеравномерносуженный(все размеры ум.на 1-2 см)24-26-28-18, поперечносуженный(ум.попер.размеров на 0,5-1см),плоский(простой(все прямые р.,26-29-30-18) плоскорахитический(укор.прямой р.26-26-31-17), общесуженный плоский(укорочены все размеры,но прямые больше 23(24)-24(25)-27(28)-15(16)).2. редко встреч.: кососмещенный,кососуженный, ассимиляционный(ум.прямых р.), воронкообразный(сужение выхода таза), кифотиченский(ув.ист.кон.,ум.попер.р), остеомалятический. Кл.по степени сужения: судят по величине мист.кон. 1ст-ист.кон.11-9см. 2ст-ист.к 9-7,5 см. 3ст- 7,5-6,5. 4ст- ниже 6,5см.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. Причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный; различные заболевания(повышение или понижение АД, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников); несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; переношенная беременность. Др. факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах. Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома). Патогенез можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается. Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов. При обширной отслойке плаценты возникает большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным. Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражающееся в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода. Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время. Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве. Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки. При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено. Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться. Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы. Лечение преждевременной отслойки плаценты зависит от тяжести отслойки. При легкой форме, отсутствии признаков страдания плода — активно-выжидательная тактика. При средней и тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты, если родовые пути не подготовлены, производят кесарево сечение в интересах роженицы независимо от того, жив плод или погиб. При наличии множественных кровоизлияний в стенку матки (матка Кувелера) показана экстирпация матки, так как это ведет к гипотонии матки и коагулопатическому кровотечению. Если имеются условия для родоразрешения через естественные родовые пути, то можно использовать акушерские щипцы или ручное извлечение плода за тазовый конец. После рождения или ручного удаления последа необходим его тщательный осмотр. При выраженной кровопотере показано переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, кровезамещающих жидкостей. Профилактические мероприятия -с ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения. Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

3. Ведение беременности с рубцом. Появление и развитие методов объективной оценки состояния рубца способствует возрастанию частоты консервативного родоразрешения у женщин с рубцом на матке. Вне беременности оценить состояние рубца можно, используя гистероскопию и гистерографию, а во время беременности – эхографию. УЗИ желательно проводить в динамике, но наиболее информативными являются данные, полученные при сроке беременности 36 – 37 недель и более.При выявлении клинических или аппаратных признаков неполноценности рубца беременная должна быть госпитализирована в стационар за 3 – 4 недели до предполагаемых родов. При наличии признаков полноценности рубца и условий для возможности консервативного ведения родов женщина может быть госпитализирована за 2 недели до родов.При ведении родов через естественные родовые пути врачи должны быть чрезвычайно осторожны: следует ограничить применение родостимулирующих средств, использование наркотических анальгетиков, а также эпидуральной анестезии (т.к. первые резко увеличивают вероятность возникновения разрыва матки, а вторые могут привести к стертости клинической картины в случае развития данного осложнения).Благополучное окончание родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке наиболее вероятно у тех из них, которые до или после кесарева сечения уже рожали, и у тех, у которых кесарево сечение производилось при значительном раскрытии шейки матки. В то же время разрыв матки может иметь место, что свидетельствует о возникновении патологических изменений (в том числе рубцовых) в стенке матки не только после произведенного кесарева сечения, но и после предшествующих родов через естественные родовые пути (вследствие ущемления, «перетирания» тканей матки головкой плода о кости таза).Нецелесообразность в любом случае проведения повторного кесарева сечения без наличия обоснованных медицинских показаний обусловлена возможностью возникновения значительных технических трудностей: выраженный спаечный процесс в брюшной полости после предыдущей операции увеличивает опасность ранения кишечника, мочевого пузыря, удлиняет время операции. Кроме того, при повторной операции возрастает частота и интенсивность кровотечений, вызванных как гипотонией матки, так и аномалиями расположения и прикрепления плаценты, что может привести к необходимости расширения оперативного вмешательства. В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.Обязательным является ручное обследование матки сразу после родов, так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения.

№25.1. Клинически узкий таз. Под понятием «клинически узкий таз» подразумеваются та или иная степень несоответствия головки плода и таза матери даже при нормальных его размерах. Диагноз «клинически узкого таза» устанавливают только во время родов на основании ряда признаков, к которым относятся:отсутствие прижатия головки плода с началом родовой деятельности;слабость или дискоординация родовой деятельности;преждевременное излитие вод;нарушение синхронности продвижения головки плода с открытием шейки матки;отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном открытии шейки матки;выраженная конфигурация головки и формирование родовой опухоли;нарушение самопроизвольного мочеиспускания.Крупные размеры плода, неправильные вставления и разгибательные предлежания головки плода, переношенная беременность, сужение размеров таза являются основными причинами возникновения клинически узкого таза. В благоприятных ситуациях (при сохранении биомеханизма родов, характерных для имеющейся формы сужения таза и при хорошей конфигурации головки) возможно ведение родов через естественные родовые пути. Классиф.: ст1-особенности вставления головки и мех-ма родов,свойств.им-я форме сужения таза.;хорошая конфигурация головки.ст2-(значит.несоотв).осо-и вставл.головки и мех-ма родов,свойств.им.форме сужения таза. Резко выраж.конфигурация головки плода. Длит.стояние головки в одной плоскости таза. Наличие признака Вастена вровень. Симптомы прижатия мочевого пузыря(примесь крови в моче). Ст3(абсол.несоотв)-особенности вставления головки,прис.им.форме суж.таза.выраж.конфигурация головки или отсут.конф.,особенности перенош.плода. пол.признак Вастена. Выраж.симптом прижатия моч.пузыря. сим-ы угрож.разрываматки. преждеврем.появл.непроизв.неэ-х потуг.

Плотное прикрепление и приращение плаценты. В течение 30 минут после рождения ребенка должен родится послед. Если этого не происходит, врачи могут заподозрить плотное прикрепление или приращение плаценты. Причины структурные изменения в матке вследствие перенесенных операций, абортов и воспалительных заболеваний;патология расположения плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной (слизистой) оболочкой матки. Диагностика. Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка (полное плотное прикрепление или приращение). Ручное отделение плаценты Показания к операции: отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка(Признаки отделения плаценты: пр.Шредера(изменение формы и высоты стояния матки), удлинение нар.отрезка пуповины(пр.Аьфельда), появл.выпячивания над симфизом, позыв на потугу(Микулича), удлинение пуповины при натуживании(Клейна), пр.Кюстнера-Чукалова); отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл Операция проводится под внутривенным наркозом. Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.Способы выделения плаценты: Абуладзе, Гентера,Креде-Лазаревича; выделение оболочек по Гентеру. После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят окситоцин, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации врачи обязаны прекратить все попытки отделения плаценты и произвести срочное удаление матки.

3. Нормативные сроки. 20 - 24 нед. - оптимальные сроки для проведения скринингового обследования беременных II триместра беременности. Цель: диагностика большинства ВПР плода, и своевременное решение вопроса о прерывании беременности при выявлении ВПР несовместимых с внеутробным существованием.
30 - 34 нед. - оптимально для обследования беременных в третьем триместре беременности. Цель: диагностика ВПР плода, заболеваний плода, патологии плаценты, выбор оптимальной тактики ведения родов, сроков и метода родоразрешения, характера и объема неотложной помощи сразу после родов.Осуществление скрининговой программы следует проводить в два этапа:Первый этап (кабинет УЗД ЦРБ, родильного дома или другого лечебно-профилактического учреждения). Обследование проводится по стандартной методике. При выявлении ВПР несовместимого с внеутробным существованием до периода жизнеспособного плода (до 27 нед.) показано прерывание беременности. Второй этап обследования: Республиканский перинатальный центр (РПЦ), отделение пренатальной диагностики. Показания для направление беременных на второй этап обследования: ВПР совместимые с жизнью, выявленные до 27 нед, ВПР совместимые и несовместимые с жизнью, выявленные после 27 нед, неясные в диагностическом плане случаи, еременные из группы риска по возникновению ВПР плода (первородящие старшего возраста, отягощенный анамнез, многоводие, маловодие, синдром задержки развития плода (СЗРП), инфекция в ранние сроки беременности). На втором этапе обследования в РПЦ проводится детальная оценка ультразвуковой анатомии плода, точное установление или исключение ВПР плода. При ультразвуковом скрининговом обследовании во второй половине беременности необходимо: определение количества плодов, положение и предлежание, измерить основные фетометрические показатели и оценить их соответствие сроку беременности, изучить ультразвуковую анатомию плода, оценить количество околоплодных вод, локализацию, толщину и структуру плаценты, изучить анатомические особенности тела, шейки матки и придатков. Возможна до 36 нед., далее ошибка возрастает. После 36 нед. Следует уделять внимание оценке зрелости плода. (Критерии зрелости: бипариетальный размер головки (БПР) более 90 мм, длина бедренной кости (ДБК) более 70 мм, ядро Беклара более 5 мм, плацента 2 - 3 ст.зрелости, в околоплодных водах мелкие повышенной эхогенности элементы сыровидной смазки.) Адекватная оценка внутренних органов плода при трансабдоминальном сканировании возможна с 20 недель беременности (20-24 нед. - оптимальные сроки). Необходимо оценить: локализацию, размеры плаценты, структуру, наличие патологических изменений. Определение локализации плаценты позволяет выбрать оптимальную тактику ведения беременности и родов, прогнозировать некоторые акушерские осложнения. Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только в третьем триместре беременности. Установление предлежания или низкого прикрепления плаценты возможно при умеренно наполненном мочевом пузыре путем стандартного продольного и ряда косых сечений. При УЗИ необходимо оценить: место прикрепления пуповины к плаценте, место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода, количество сосудов пуповины. УЗИ-наиболее объективный метод диагностики многоплодной беременности. Ранняя диагностика имеет важное значение для проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной смертности, материнской заболеваемости и смертности (перинатальная смертность в 3-10 раз выше, чем при одноплодной беременности). УЗ-диагностика двойни во второй половине беременности основывается на одновременной визуализации двух поперечных сечений головок или туловищ плодов.

№26.2. Трофобластические заболевания.( заболевания плодного яйца ). Пузырный занос -хар-ся тем,что ворсинки хориона превращ.в пузырьки,заполн.светлой жид-ью. При превращ.хориона в пуз.занос происходит разрастание эпителия ворсин(синцития).Кол-во ядер в синцитии возрастает, в протоплазме возник.вакуоли. Строма ворсин отечна, соед-тканные эл-ты отодвиг.к периферии, в центре-гомогенное слизистое в-во, ум.ко-во сосудов.Пузырьки врастают в децидуальную оболочку, кот.истончается, вокруг пузырьков образ.кровоизл.из разруш.сосудов. При значит.пролиферации и фермент.акт-ти синцития пузырьки прорастают децид.оболочку, внедр.в мускулатуру, разрушая мыш.эл-ты и сосуды(пролифератир.форма). может быть разрушение стенки и проникновение в бр.полость(деструирующая). Клиника. Кровотечение необильное из матки(в первые месс.беременности. кровь жидкая, темная, выд.пузырьки заноса), отсутствие достоверных признаков бер, несоответ.между сроками берем.и величиной матки(размеры матки больше), возн.токсикозов, развив.анемия. Диагностика. Основ.на клинич.признаках, биологич.р-ии на беременность(обнар.гонадотр.гормона), экг,фонокардиогр,узи(нет признаков серд.деят-ти плода). Лечение. В стационаре удаление пуз.заноса без выжидания. Назначение хинина,окситоцина, усил.сократит.дея-ть матки,при сильном кровотеч.-удаление одним или двумя пальцами при открытии мат.зева, при сильном кров и закр.мат.зеве-расшир.шеечного каналаи далее удал.пальцем. После рождения пуз.заноса произв.выскабливание матки и удаление задерж.частиц пуз.заноса. Хориокарцинома- быстрораст.злокач.опухоль из клеток хориона.Располаг.на сосудах, распрастр.гематоген.путем,метастазы обнаруж. во влагалище, легких, печени, мозге(бытрое развитие). Клиника. Ациклические кров(кров-гнойные) выделения после опорожн.матки. Матка увеличена, узловатая. Позднее развив.малокровие, пов.темпер,появл.кашель, кровохарканье.Оперативное лечение и раннее выявление.

3.Принципы ведения беременности с заболеванием почек. При острой форме гломерулонефрита плод погибает антенатально или рождается преждевременно. Беремннность при острых формах, обострениях хронического противопоказана. У беременной часто возникает поздний токсикоз, преждеврем.роды, повыш.перинат.смертность. При латентной форме возможно сохранение беременности, при нефропатич.,гипертонич, смешанной возникает гипотрофия плода, создается угроза его внутриутробной гибели. (показано досрочное родоразрешение, госпитализация 36-37нед). Лечение беременных с пиелонефритом должно быть инфузионно-дезинтоксикац.и симптоматич.(ампициллин 500мг 4р/д). Течение пиелонефрита у беременных может быть различным. При остром течении повышается температура тела, с ознобом, до 38-39 градусов, беспокоят боли в пояснице, иногда учащенное мочеиспускание. Течение болезни может быть практически бессимптомным и проявляться только изменениями в анализах мочи. Наименее благоприятным для течения беременности является наличие повышенного давления у больных пиелонефритом. Роды предпочтительнее через естественные родовые пути, при акушерских показаниях проводится кесарево сечение. Во время беременности течение мочекаменной болезни ухудшается у трети беременных. Осложнения могут потребовать хирургического лечения (например, если камень полностью перекрывает просвет мочеточника), поэтому лечение и родоразрешение таких беременных также проводится в условиях специализированного стационара.

№27.1. Ультразвуковое сканирование - достаточно молодой метод медицинской визуализации.УЗИ дает достоверную информацию о положении, форме и размерах органов малого таза, а также внутриутробного плода;исследование удобно и не требует никакой подготовки;УЗИ общедоступно;ультразвук безвреден для живых тканей;исследование безболезненно и не связано с неприятными ощущениями;УЗИ проводится в режиме реального времени: не нужно времени на обработку материала, проявку и печать каких-либо снимков, результат исследования становится очевидным в конце исследования; исследователь видит свою "картинку"; в реальном времени и имеет возможность управлять изображением, добиваясь лучшего. Диагностика пола плода на УЗИ нередко бывает возможна уже в сроке 13-16 недель. Наиболее точно срок беременности можно установить в 1-м триместре, когда измеряется копчико-теменной размер эмбриона (т.е. его длина). На 18-20 неделе возможно достоверное определение пола плода. Срок 20-24 недели является очень важным для оценки всех внутренних органов плода и выявления большинства существующих врожденных пороков развития. Возможно выявление и признаков различных генетических отклонений и синдромов, например, имеется целый ряд четко определенных УЗ-маркеров синдрома Дауна. В последнем, третьем триместре оценивается плацента, положение плода, его функциональное состояние, вес, рост, соответствие размеров сроку беременности. В больших сроках при ультразвуковом исследовании обязательно измеряются основные размеры плода: бипариетальный размер или окружность головки, средний диаметр или окружность живота и длина бедра, и множество других не менее важных биометрических показателей плода. Диагностика беременности на УЗИ с использованием трансвагинального датчика возможна уже при задержке менструации 3-5 дней (срок 4,5 недели считая от первого дня последней менструации, как это принято в акушерстве). В это время в полости матки визуализируется плодное яйцо, диаметр которого в миллиметрах примерно равен числу дней задержки. В сроке 5-6 недель становится видимым эмбрион. Сердцебиение может быть выявлено уже у эмбриона длиной 4-5 мм. Головка различима в 7-8, конечности - в 9 недель. Такая высокая информативность УЗИ позволяет выявлять многие пороки развития плода уже в первом триместре беременности, когда возможно ее прерывание путем медицинского аборта. Диагностика пола плода на УЗИ нередко бывает возможна уже на сроке 13-16 недель. Наиболее точно срок беременности можно установить в 1-м триместре, когда измеряется копчико-теменной размер эмбриона (т.е. его длина). Поэтому всем беременным рекомендуется первый раз проходить УЗИ в ранние сроки (до 12 недель). При УЗИ хорошо выявляется пузырный занос. Многоплодная беременность диагностируется, начиная с самых ранних сроков, что позволяет определить дальнейшую тактику ее ведения. В больших сроках при ультразвуковом исследовании обязательно измеряются основные размеры плода: бипариетальный размер или окружность головки, средний диаметр или окружность живота и длина бедра. На УЗИ можно выявить многие врожденные пороки развития плода, но частота их обнаружения существенно зависит от квалификации специалиста и от качества аппарата для ультразвукового исследования. При осмотре также определяют расположение, размеры, толщину и степень "зрелости" плаценты, что имеет важное практическое значение в плане выявления предлежания плаценты, ее отслойки, признаков гемолитической болезни плода, плацентарной недостаточности и других серьезных осложнений беременности.

2. Поздний токсикоз является осложнением II половины беременности; он характеризуется полиорганной функциональной недостаточностью и проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия) и реже - судорогами и комой. Этиология п озднего гестоза до настоящего времени остается неясной. В последние года большинство исследователей развитие позднего гестоза связывают с морфологическими, функциональными и биохимическими изменениями в плаценте. Основными патофизиологическими аспектами развития позднего гестоза являются: спазм артериол, изменение внутрисосудистого объема (уменьшение объема плазмы, повышение показателей гемоглобина и гематокрита), прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина П, нарушение свертывания крови в виде хронического ДВС, поражение почек в виде клубочкового эндотелиоза, который имеет почти полное сходство с мембранозным гломерулонефритом, избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз, отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, которые проявляются мозговыми симптомами и наступлением судорожных припадков; нарушением маточно-плацентарного кровотока, вследствие чего развивается внутриутробная гипоксия плода и его гипотрофия. Отеки при заболевании в некоторых случаях проявляются заметно. В самом начале развития заболевания отеки бывают именно не заметными. При таких отеках вода скапливается в различных тканях. Белок в моче – это второй основной симптом гестоза. высокое артериальное давление. После трех основных симптомов гестоза появляются другие симптомы заболевания: головные боли, сильнейшие отеки, причем отекают не только конечности, но и плацента, а это очень опасно для плода, так как отек может привести к нехватке кислорода. Самыми опасными симптомами гестоза являются: «мушки» перед глазами, сильные головные боли, судороги, ноющая боль в области желудка, заторможенность и сонливость. Обследование
Регулярное взвешивание.Измерение артериального давления. Определение суточного диуреза (соотношение выпитой и выделенной жидкости).Регулярная сдача анализа мочи. Биохимический анализ крови. УЗИ плода и допплерометрия. КТГ плода. Принципы лечения. Лечебно-охранительный режим — женщина помещается в отдельную палату с затемненными окнами и хорошей звукоизоляцией. В палате должны быть аппаратура для ургентной терапии, мониторы динамического наблюдения. 2. Лечение проводится совместно с реаниматологом. 3. Седативная терапия: назначаются препараты от валерианы до наркотических препаратов. 4. Антигипертензивная терапия — по часам, под контролем АД. Применяются анаприлин, нифедипин, допегит, клофелин — в зависимости от типа гемодинамики. 5. Магнезиальная терапия. 6. Инфузионная терапия. Для нормализации онкотического и осмотического состояния плазмы крови вводится сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов с последующей отменой. Применяются альбумины, свежезамороженная плазма, препараты крахмала, растворы солей и глюкоза. 7. Нормализация реологических свойств крови — реополиглюкин, курантил, глюкозо-новокаиновая смесь.8. Стимуляция диуреза. 9. Симптоматическая терапия (гепатопротекторные, сердечные препараты). 10. Антигипоксическая терапия — оксигенотерапия, применение аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сигетина. 11. Если в ближайшее время планируется родоразрешение, а беременность недоношена, для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода производится внутривенное введение дексаметазона в дозе 24 мг на 4 дня.

3. Кесарево сечение — проведениеродовс помощью полостной операции, при которойноворождённыйизвлекается через разрез брюшной стенкиматки. Ранее кесарево сечение проводилось только по медицинским показаниям, но сейчас всё чаще операция проводится по желанию роженицы. Разновидности кесарева сечения: 1. кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте — операция выбора в настоящее время. Обеспечивает меньшую кровопотерю, более легкое зашивание раны на матке, лучшее заживление раны, формирование состоятельного рубца на матке;2.корпоральное (классическое) кесарево сечение. Применяется при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, выраженном варикозе нижнего маточного сегмента, наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла, неполноценности рубца после предыдущего кесарева сечения, при полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки, при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки, при сросшейся двойне и запущенном поперечном положении плода, при умирающей или мертвой женщине и живом плоде. Этот вариант разреза матки более травматичен, чаще происходит образование спаек между рубцом на матке, сальником, петлями кишечника, чаще образуется несостоятельный рубец на матке;3. истмико-корпоральное кесарево сечение. Применяется при недоношенной беременности и неразвернутом нижнем маточном сегменте. В зависимости от вовлечения в операционный процесс брюшной полости выделяют: интраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят вскрытие брюшины; экстраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят паравезикальное или ретровезикальное обнажение нижнего сегмента без вскрытия брюшины. (Показаниями являются:Несоответствие размеров таза женщины и размеров ребёнка («узкий таз»);Предлежание плаценты — плацента располагается над шейкой матки, закрывая пути выхода для ребёнка; Механические препятствия, мешающие проведению естественных родов, например, миома в области шейки матки; Угрожающий разрыв матки (рубец на матке от прежних родов); Заболевания, не связанные с беременностью, при которых естественные роды представляют угрозу для здоровья матери (заболевания сердечно-сосудистой системы,почек; отслойка сетчатки в анамнезе); Осложнения беременности, создающие угрозу жизни матери при родах (тяжёлый гестоз — эклампсия); Тазовое предлежание или поперечное положение плода; Многоплодная беременность; генитальный герпес в конце беременности (необходимость избежать контакта ребёнка с половыми путями).

№27.1. Ультразвуковое сканирование - достаточно молодой метод медицинской визуализации.УЗИ дает достоверную информацию о положении, форме и размерах органов малого таза, а также внутриутробного плода;исследование удобно и не требует никакой подготовки;УЗИ общедоступно;ультразвук безвреден для живых тканей;исследование безболезненно и не связано с неприятными ощущениями;УЗИ проводится в режиме реального времени: не нужно времени на обработку материала, проявку и печать каких-либо снимков, результат исследования становится очевидным в конце исследования; исследователь видит свою "картинку"; в реальном времени и имеет возможность управлять изображением, добиваясь лучшего. Диагностика пола плода на УЗИ нередко бывает возможна уже в сроке 13-16 недель. Наиболее точно срок беременности можно установить в 1-м триместре, когда измеряется копчико-теменной размер эмбриона (т.е. его длина). На 18-20 неделе возможно достоверное определение пола плода. Срок 20-24 недели является очень важным для оценки всех внутренних органов плода и выявления большинства существующих врожденных пороков развития. Возможно выявление и признаков различных генетических отклонений и синдромов, например, имеется целый ряд четко определенных УЗ-маркеров синдрома Дауна. В последнем, третьем триместре оценивается плацента, положение плода, его функциональное состояние, вес, рост, соответствие размеров сроку беременности. В больших сроках при ультразвуковом исследовании обязательно измеряются основные размеры плода: бипариетальный размер или окружность головки, средний диаметр или окружность живота и длина бедра, и множество других не менее важных биометрических показателей плода. Диагностика беременности на УЗИ с использованием трансвагинального датчика возможна уже при задержке менструации 3-5 дней (срок 4,5 недели считая от первого дня последней менструации, как это принято в акушерстве). В это время в полости матки визуализируется плодное яйцо, диаметр которого в миллиметрах примерно равен числу дней задержки. В сроке 5-6 недель становится видимым эмбрион. Сердцебиение может быть выявлено уже у эмбриона длиной 4-5 мм. Головка различима в 7-8, конечности - в 9 недель. Такая высокая информативность УЗИ позволяет выявлять многие пороки развития плода уже в первом триместре беременности, когда возможно ее прерывание путем медицинского аборта. Диагностика пола плода на УЗИ нередко бывает возможна уже на сроке 13-16 недель. Наиболее точно срок беременности можно установить в 1-м триместре, когда измеряется копчико-теменной размер эмбриона (т.е. его длина). Поэтому всем беременным рекомендуется первый раз проходить УЗИ в ранние сроки (до 12 недель). При УЗИ хорошо выявляется пузырный занос. Многоплодная беременность диагностируется, начиная с самых ранних сроков, что позволяет определить дальнейшую тактику ее ведения. В больших сроках при ультразвуковом исследовании обязательно измеряются основные размеры плода: бипариетальный размер или окружность головки, средний диаметр или окружность живота и длина бедра. На УЗИ можно выявить многие врожденные пороки развития плода, но частота их обнаружения существенно зависит от квалификации специалиста и от качества аппарата для ультразвукового исследования. При осмотре также определяют расположение, размеры, толщину и степень "зрелости" плаценты, что имеет важное практическое значение в плане выявления предлежания плаценты, ее отслойки, признаков гемолитической болезни плода, плацентарной недостаточности и других серьезных осложнений беременности.

2. Поздний токсикоз является осложнением II половины беременности; он характеризуется полиорганной функциональной недостаточностью и проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия) и реже - судорогами и комой. Этиология п озднего гестоза до настоящего времени остается неясной. В последние года большинство исследователей развитие позднего гестоза связывают с морфологическими, функциональными и биохимическими изменениями в плаценте. Основными патофизиологическими аспектами развития позднего гестоза являются: спазм артериол, изменение внутрисосудистого объема (уменьшение объема плазмы, повышение показателей гемоглобина и гематокрита), прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина П, нарушение свертывания крови в виде хронического ДВС, поражение почек в виде клубочкового эндотелиоза, который имеет почти полное сходство с мембранозным гломерулонефритом, избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз, отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, которые проявляются мозговыми симптомами и наступлением судорожных припадков; нарушением маточно-плацентарного кровотока, вследствие чего развивается внутриутробная гипоксия плода и его гипотрофия. Отеки при заболевании в некоторых случаях проявляются заметно. В самом начале развития заболевания отеки бывают именно не заметными. При таких отеках вода скапливается в различных тканях. Белок в моче – это второй основной симптом гестоза. высокое артериальное давление. После трех основных симптомов гестоза появляются другие симптомы заболевания: головные боли, сильнейшие отеки, причем отекают не только конечности, но и плацента, а это очень опасно для плода, так как отек может привести к нехватке кислорода. Самыми опасными симптомами гестоза являются: «мушки» перед глазами, сильные головные боли, судороги, ноющая боль в области желудка, заторможенность и сонливость. Обследование
Регулярное взвешивание.Измерение артериального давления. Определение суточного диуреза (соотношение выпитой и выделенной жидкости).Регулярная сдача анализа мочи. Биохимический анализ крови. УЗИ плода и допплерометрия. КТГ плода. Принципы лечения. Лечебно-охранительный режим — женщина помещается в отдельную палату с затемненными окнами и хорошей звукоизоляцией. В палате должны быть аппаратура для ургентной терапии, мониторы динамического наблюдения. 2. Лечение проводится совместно с реаниматологом. 3. Седативная терапия: назначаются препараты от валерианы до наркотических препаратов. 4. Антигипертензивная терапия — по часам, под контролем АД. Применяются анаприлин, нифедипин, допегит, клофелин — в зависимости от типа гемодинамики. 5. Магнезиальная терапия. 6. Инфузионная терапия. Для нормализации онкотического и осмотического состояния плазмы крови вводится сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов с последующей отменой. Применяются альбумины, свежезамороженная плазма, препараты крахмала, растворы солей и глюкоза. 7. Нормализация реологических свойств крови — реополиглюкин, курантил, глюкозо-новокаиновая смесь.8. Стимуляция диуреза. 9. Симптоматическая терапия (гепатопротекторные, сердечные препараты). 10. Антигипоксическая терапия — оксигенотерапия, применение аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сигетина. 11. Если в ближайшее время планируется родоразрешение, а беременность недоношена, для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода производится внутривенное введение дексаметазона в дозе 24 мг на 4 дня.

3. Кесарево сечение — проведениеродовс помощью полостной операции, при которойноворождённыйизвлекается через разрез брюшной стенкиматки. Ранее кесарево сечение проводилось только по медицинским показаниям, но сейчас всё чаще операция проводится по желанию роженицы. Разновидности кесарева сечения: 1. кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте — операция выбора в настоящее время. Обеспечивает меньшую кровопотерю, более легкое зашивание раны на матке, лучшее заживление раны, формирование состоятельного рубца на матке;2.корпоральное (классическое) кесарево сечение. Применяется при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, выраженном варикозе нижнего маточного сегмента, наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла, неполноценности рубца после предыдущего кесарева сечения, при полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки, при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки, при сросшейся двойне и запущенном поперечном положении плода, при умирающей или мертвой женщине и живом плоде. Этот вариант разреза матки более травматичен, чаще происходит образование спаек между рубцом на матке, сальником, петлями кишечника, чаще образуется несостоятельный рубец на матке;3. истмико-корпоральное кесарево сечение. Применяется при недоношенной беременности и неразвернутом нижнем маточном сегменте. В зависимости от вовлечения в операционный процесс брюшной полости выделяют: интраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят вскрытие брюшины; экстраперитонеальное кесарево сечение, при котором производят паравезикальное или ретровезикальное обнажение нижнего сегмента без вскрытия брюшины. (Показаниями являются:Несоответствие размеров таза женщины и размеров ребёнка («узкий таз»);Предлежание плаценты — плацента располагается над шейкой матки, закрывая пути выхода для ребёнка; Механические препятствия, мешающие проведению естественных родов, например, миома в области шейки матки; Угрожающий разрыв матки (рубец на матке от прежних родов); Заболевания, не связанные с беременностью, при которых естественные роды представляют угрозу для здоровья матери (заболевания сердечно-сосудистой системы,почек; отслойка сетчатки в анамнезе); Осложнения беременности, создающие угрозу жизни матери при родах (тяжёлый гестоз — эклампсия); Тазовое предлежание или поперечное положение плода; Многоплодная беременность; генитальный герпес в конце беременности (необходимость избежать контакта ребёнка с половыми путями).