Украина

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1

УФМС России по Кемеровской области

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением -------

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Харенко Виталий Николаевич

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

Kharenko Vitaliy Nikolaevich

(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае

изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)3

Не изменял

2. Число, месяц, год и место рождения 10.03.1995 г.Красноармейск, обл.Донецкая,

Украина

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина, по признанию

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол мужской

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской федерации ВУ №0169118 УФМС России по Кемеровской области 09.12.2014

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание ______________________________________________________________

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона РФ, Кемеровская область, г. Новокузнецк, пр. Пионерский, 10-226 тел: 8-913-290-74-09

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
нет

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения

и документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) да, Свидетельство №00212319, выдано УФМС России по Кемеровской области 28.05.15 г.

(если да, то указывается номер

свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки Красноармейский городской лицей «Надежда», Аттестат о полном общем среднем образовании НК №42425768, выдан 12 мая 2012 года г.Красноармейск

(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда

окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение холост

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 425201943054

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

по будущей профессии

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации заработная плата

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации нет

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства РФ, Кемеровская область г.Новокузнецк, пр.Пионерский, 10-226 _____________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

к/копия удостоверения, заключения ВК, св-во об отсутствии ВИЧ инфекции, к/копии: миграционной карты,, к/копия уведомления о прибытии иностранного гражданина, квитанция об оплате гос.пошлины, к/копии уведомления о постановке на учет в налоговом органе, автобиография.

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002
№ 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.