Несепті зерттеу

Несепте рН, осмостық концентрациясын немесе салыстырмалы тығыздығын, белок, қантты анықтап, несеп тұнбасын зерттейді де микробиологиялық және билхимиялық зерттеулер жүргізеді. Бұл әдістер салыстырмалы қарапайым әрі ақпаратты болып табылады. Сонымен қатар, дамыған елдерде кейінгі жылдары қолданысқа еніп жатқан жаңа заманғы қымбат зерттеу әдістерін де білу қажет (зәр протеомикасы).

Жалпы несеп талдауы (ЖНТ) – ең жиі қолданылатын зерттеу әдісі. Қазіргі таңда сандық (Аддиса-Каковского, Амбурже) және жартылай сандық (Нечипоренко) әдістер ыңғайсыз деп табылып, жалпы несеп талдауымен салыстырғанда артықшылығы жоқ екендігі анықталды. Несепті тәулік бойы жинау протеин/креатинин коэффициентін анықтай алмаған кезде ғана тәліктік протеинурияны бағалау үшін қажет. Несеп талдауын өткізу үшінг таңғы несептің ортаңғы порциясын ешбір қоспасыз зерттеу қажет (бактериялық ыдыратуды және басқа факторларды болдырмау үшін). Тәулік ішінде бөлінген несептің кез-келген порциясын зерттеуге болады.

Несепті скринингті зерттеудің тиімді әрі нақты әдісіне – тест-сызықшаларды қолдану жатады (сапалық әдіс). Егер гематурия/гемоглобинурия, лейкоцитурия, протеинурия, глюкозурия анықталмаса, зәрді микроскопиялық зерттеу қажет емес. Егер аталған патологиялық қоспалардың біреуі ғана анықталса, онда тереңдетілген сандық биохимиялық және микросколпиялық зерттеулерді жалғастыру керек.

Глюкозурия әдетте гипергликемияға тән, алайда жекеленген сипатта (бүйректік глюкозурия) немесе проксималды түтікше қызметінің басқа да бұзылыстарымен қабаттасуы мүмкін (Фанкони синдромы). Глюкозурия кейде нефротикалық синдромда және стероидты ем фонында кездесуі мүмкін.

Протеинурия – бүйрек ауруларындағы басты белгілердің бірі, бүйрек зақымдалуының орны мен ауырлығын сипаттайтын көрсеткішке жатады. Алайда қызба, орасан зор физикалық жүктеме, созылмалы жүрек жетіспеушілігі мен несеп жолдарының жұқпасында транзиторлы (өтпелі) альбуминнің несепте жоғарылауы болатынын есте сақтаған жөн. Белокқа сапалық реакциялар (сульфосалицил қышқылымен сынама т.б.) белок концентрациясы белок концентрациясы 0,033г/л жоғары болғанда ғана оң нәтиже береді.

Қалыпты жағдайда несеппен әртүрлі белоктар (альбумин, глобулин т.б.) мардымсыз мөлшерде шығады. Патологиядап протеинурия деңгейі ұлғаяды. Осы себептен тәуліктік протениурияны анықтау мен белоктарды электрофоретикалық дифференцияциялау (альбумин, α₁, α₂ -микроглобулин, β₂-микроглобулин, Тамма-Хорсфилль белогы т.б.) диагностикалық маңызға ие. Сапалық сынамада (тест-сызықша) келесі шкала қолданылады:

- теріс нәтиже;

- 1+ 0,3 г/л;

- 2++ 1 г/л;

- 3+++ 5 г/л аса.

Көріп отырғанымыздай, протеинуриялық тест-сызықшалар белок 300мг/л асқанда оң нәтиже береді. Соның ішінде несепте негізінен альбумин анықталады. Протеинурия анықталса (сынаманы қайталаған жөн) белокты сандық анықтау сынамаларына көшеді.

Несепте әртүрлі концентрацияны жоққа шығару үшін тәліктік протеинурия деңгейін анықтайды. Ол үшін тәулік бойы жиналған несептегі белок концентрациясын анықтавп (г/л), тәуліктік диуцрез көлеміне көбейтеді (г/тәу). Оған қарағанда, тәуліктік протеинурия экскрециясын несепті күні бойы жиниамай-ақ протеин/креатинин коэфффициентімен анықтайтын жаңа әдіс тиімді болып табылады. Бұл әдістің негізінде креатинин шумақтық сүзгіден өтіп, экскрециясы тәулік бойы тұрақты болатынына негізделген. Кез келген зат концентрациясының (соның ішінде белок та) креатининнің несептегі деңгейіне шағу арқылы олардың тәуліктік эксрециясын анықтауға болады (Na, K, Ca и др., табл.5). бұл қатынасты ммоль, мг немесе г/л көрсетуге болады.

Тәуліктік протеинурияны есептегенде белок жиі г немесе мг мөлшерінде, ал креатинин – ммоль –мен саналады. Екі затты да г/л анықтауға болады. Осыған айланысты протеин/креатинин коэффициенті қалыпты жағдайда:

ересектерде < 11 мг/ммоль немесе

< 0,2 (г/л есептегенде) тең болады.

Альбумин/креатинин коэффициенті ересектерде < 2,3 мг/ммоль. Протеинурия нормалары 4 кестеде көрсетілген.

Кесте 4. Балалардағы протеинурия көрсеткіштері.

«Белок/креатинин» (К) коэффициентін есептегеннен кейін тәуліктік протеинурия келесі формуламен анықаталады:

ТП=(150-жас) х вес х 0,0014 х К

ТП қалыпты жағдайда 150 мг аспайды.

Несеп құрамында әртүрлі белоктар кездеседі. Балалар зәріндегі альбумин (гломерулярлы белок) және тубулярлы белоктарды анықтау клиникалық маңызға ие (сурет 1). Тәуліктік альбуминурия қалыпты жағдайда 20мг/тәу аспайды. 20-200мг/тәу көлеміндегі мардымсыз альбуминурия (микроальбуминурия – МАУ) қант диабеті мен эссенциалды артериялық гипертонияда бүйрек зақымдалуының ерте индикаторы ретінде зор клиникалық маңызға ие. Мау тест-сызықшалар арқылы сапалы (30-300мг/л) немесе анализаторлар арқылы сандық әдіспен анықталады. Тубулярлы белоктарды тест-сызықшалар анықтамайды, оларға арнайы жабдық қажет

a-2-макроглобулин Ig G Трансферрин Альбумин a-1-микроглобулин a-2-микроглобулин Ретинол-связывающий протеин b2 -микроглобулин

Сурет 1. Пртоеинурия дифференциациясы

Несеп құрамында қан сарысуында болмайтын белоктар да кездеседі. Несептегі белоктардың 50% несеп шығару жолдарында түзіледі, соның ішінде Тамм-Хорсфалль белогы басты болып табылады..

Белок-маркерлерді (альбумин, α-микроглобулин т.б.) нақты анықтауға нефелометриялық электрофорездің жаңа технологиялары қажет. Бұл кең қолданысқа енбеген, қымбат әдіс бөлек альбумин мен г α-микроглобулинді анықтап, ломерулярлы және тубулярлы патологияны тез ажыратуға мүмкіндік береді. Дамыған елдерде соңғы жылдары қолданылып келе жатқан несетің протеомикалық талдауы бүй ректі инвазивті емес әдістермен зерттеудің жаңа мүмкіндіктеріне қол жеткізіп отыр. (сурет.2).

Сурет 2. Капиллярлы электрофорез on-line. масс-спектрометр көмегімен (CE-MS)

Бұл қымбат әдісті тәжірибеге енгізу арқылы бүйрек биопсиясын өткізбей-ақ, Ig A нефропатия, фокальды-сегментарлы гломерулосклероз ауруларын ажыратуға мүмкіндік береді.

Гематологиялық, онкологиялық аурулар кезіндегі бүйрек зақымдалуында несеппен прапротеиндер экскрециясы ұлғаяды. Бұл ауруларға көптік миелома, амилоидоз, Вальденстрем парапротеинемиясы (шектен тыс толу протеинуриясы) жатады. Басты прапротеинге Бенс-Джонс белогы жатады. Ол тест-сызықшалармен анықталмайтындықтан, иммуноглобулиндердің жеңіл тізбегін зерттейтін арнайы жабдықталуды қажет етеді. Бенс-Джонс белогының ерекше қасиетіне сульфосалицил қышқылымен термикалық өңдегенде тұнбаға түсуі жатады.

Несеппен химикалық заттар экскрециясы.Экскреция химических веществ в моче. Бұл кезде де ркеатини коэффициентін қолданады. Несептегі химикалық заттар экскрециясы бала жасына тәуелді болғандықтан, дұрыс баға беру үшін нормативтік кестені қолданған жөн. (кесте.5).

Кесте 5: Креатинин коэффициенті (КК) бойынша жасқа байланысты несептегі химикалық заттар экскрециясы (95-ші перцентиль) (Matos V. с соавт., J. Pediatr. (1997)131:252–257).

Қалыпты су режимін ұстанатын 2 жастан асқан балалардың көбінде несептегі креатинин концентрациясы 5±4 ммоль/л тең. Несептің «сұйылу» (концентрациясы 2 ммоль/л) немесе «қоюлану» (12ммоль/л) қателігі болуы мүмкін. Егер несептегі альбумин концентрациясы 1г/л жетсе, яғни, 50 есе ұлғайса, КК есептеудің қажеті жоқ. Емізетін сәбилердегі КК жастары үлкендеу балалардан жоғары болады. Бұл құбылыс заттардың күшейтілген экскрециясымен емес, төменгі бұлшықеттік салмағына байланысты креатинин экскрециясының төмендігімен байланысты. Жаңа туған нәрестелерде қалыптты КК көрсеткіштері үлкендеу балалардан 4 есе жоғары. Сонымен, заттың КК анықтаса, тәуліктік экскрециясын санаудың қажеті жоқ.

Электролиттердің (Na, K, Ca, Mg, Cl, P) несептегі экскрециясын дұрыс бағалау үшін олардың қандағы құрамы мен тәуліктік қабылдау мөлшерін білу қажет. Соңғы талапты орындау қиын, тек толық парентералды ем жүргізгенде мүмкін болып табылады. Мысалға, гипокалиемия – 3,0ммоль/л кезінде калийурия 20ммоль/л болса, калий жоғалуында бүйректік механизм қатысады. Ал гиперкалиемия (6,5ммоль/л) кезінде калийурия-20ммоль/л калий ұсталуымен өтетін бүйрек жетіспеушілігін көрсетеді. Сау бүйректер бұл кезде 80ммоль/л дейін не одан да жоғары деңгейде калийурезді қамтамасыз ете алады. Ерекше назарды кальций экскрециясына аудару қажет, себебі оның несеппен экскрециясының жоғарылауы нефрокальциноз бен нефролитиаз дамуының жоғарғы қаупімен байланысты. Органикалық қышқылдар экскрециясын (цитраттар, оксалаттар, ураттар) анықтау гипероксалурия, гипо-,гиперцитратурия, гипоурикозурияға күдіктенгенде өткізіледі. Бұл зерттеулерді арнайы зертханаларда өткізеді (өте қымбат әдіс).

Несептегі рН пен салыстырмалы тығыздығын анықтау үшін әдеттегі әдістер қолданылады. Несепте рН нақты анықтау сутегі иондарының экскрециясы бұзылғанда (біріншілік және екіншілік тубулопатиялар), тас түзілу үрдістері мен зәр шығару жолдарының жұқпалы ауруларында маңызға ие.