О состоянии заболеваемости туберкулезом в г. Симферополе на начало 2007 года и рентгенологические особенности туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных

В настоящее время в мире наблюдаются две эпидемии, которые взаимосвязаны друг с другом. Развитию туберкулеза, являющейся одной из главных причин смертности человечества в течении последнего тысячелетия, способствует эпидемия ВИЧ-инфекции, и в глобальном масштабе туберкулез одна из главных причин смертности у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Пока смертность у ВИЧ-инфицированных от туберкулеза составляет 13 %.

По оценкам ВОЗ в период между 2000 и 2020 годами почти 1 млрд. людей будет инфицировано туберкулезом, 200 млн. людей – заболеет, 35 млн. людей – погибнет от туберкулеза, то есть ежегодно развивается 9 млн. новых случаев туберкулеза и почти 10 % от них являются ВИЧ-положительными.

По данным главного фтизиатра Украины Фещенко Ю.И. ситуация по туберкулезу в Украине сложная и вышла из под контроля. В 1995 году на Украине зарегистрирована эпидемия туберкулеза, так как заболело более 1 % населения Украины. Эпидемия неуклонно прогрессирует и приобретает угрожающие масштабы.

Наименьший показатель заболеваемости всеми формами туберкулеза на Украине был в 1991 году – 31,0 на 100 000. В 2004 году отмечается рост заболеваемости в 2,6 раза – 80,9 на 100 000 (для сравнения в России 83,1 на 100 000), АРК – 82,0 на 100 000 (в 1991 г 27,0 на 100 000), г. Симферополь в 2004 году – 97,6 на 100 000, то есть этот показатель по городу Симферополю превышает заболеваемость по АРК на 20 %. В 2005 году по городу Симферополю – 109,2 на 100 000, в 2006 году – 98,7 на 100 000 (по крымско-татарскому населению – 74,6 на 100 000). На начало 2006 года заболеваемость туберкулезом по Украине возросла до 84,1 на 100 000 населения. Самый большой показатель заболеваемости на начало 2006 года в Херсонской области – 174,0 на 100 000, так как там очень большое количество пенитенциарных учреждений.

Заболеваемость туберкулезом органов дыхания по Украине возросла также в 2,7 раза по сравнению с 1991 годом – с 29,0 до 77,1 на 100 000 населения
(2004 год). По городу Симферополю динамика заболеваемости туберкулезом органов дыхания:2004 год – 77,5 на 100 000 населения; 2005 год – 90,7 на 100 000 населения; 2006 год – 81,9 на 100 000 населения, АРК 2006 год – 70,9 на 100 000 населения. Снижение заболеваемости в городе Симферополе в 2006 году связана с недовыявленным туберкулезом органов дыхания, ибо из-за крайней изношенности флюорографов в течении 2006 года из 10 аппаратов постоянно работает только 3!.

Заболеваемость бактериальным туберкулезом – это наиболее весомый эпидемиологический показатель, который влияет на распространение заболевания и может служить индикатором прогноза эпидситуации. По Украине он не утешителен: в 1991 году – 13 на 100 000 населения; в 2004 году – 29,3 на 100 000, АРК 2004 год – 33,6 на 100 000. По городу Симферополю: 2004 год – 22 на 100 000; 2005 год – 38,3 на 100 000; 2006 год – 28,8 на 100 000 населения.

Однако, начиная с 2004 года, по городу Симферополю отмечается снижение заболеваемости деструктивными формами туберкулеза, что обусловлено своевременностью выявления туберкулеза: 2004 год – 22 на 100 000; 2005 год – 21,5 на 100 000; 2006 – 14 на 100 000 населения. И этот показатель в 1,6 раза ниже, чем по АРК.

Смертность от туберкулеза (от всех форм) свидетельствует об уровне напряженности эпидситуации. По Украине за период с 1991 года по 2004 год смертность от туберкулеза выросла в 2,6 раза – с 8,7 до 22,6 на 100 000 населения (Россия 2004 год – 21,3 на 100 000 населения), 2006 год – 23,4 на 100000 населения, АРК 2004 году – 25,9 на 100 000 населения. По городу Симферополю смертность снижается, что говорит о своевременности и эффективности лечения: 2004 год – 32,6 на 100 000; 2005 год – 25,2 на 100 000; 2006 год – 24,3 на 100 000 населения (АРК 2005 год – 26,6; 2006 год – 22,6 на 100 000 населения).

Наблюдается некоторое снижение числа мужчин в числе заболевших, раннее соотношение было 4:1, ныне – 3:1. Это объясняется усилением влияния социального фактора на женщин трудоспособного возраста: безработица, ненормированная и малооплачиваемая работа. По городу Симферополю этот показатель еще хуже: 2005 год – 40 %, 2006 год – 37,4 %.

Заболеваемость туберкулезом детей по Украине в 2004 году – 9,3 на 100 000 (Россия – 16,1 на 100 000), АРК – 16,7 на 100 000. По городу Симферополю этот показатель в абсолютных цифрах остается на одном уровне – 3, но из-за снижения общего числа детского населения регистрируется рост: 2004 год – 13,9; 2005 год – 12,2; 2006 год – 18,7.

Заболеваемость подросткового населения по городу Симферополю растет: 2004 год – 30,6; 2005 год – 41,6; 2006 год – 37,7 (возможно, это связано с недовыявленным туберкулезом у подростков, так как в 2006 году было обследовано на туберкулез флюорографически 10717 подростков, а в 2005 – 13897 человек).

Согласно рекомендациям ВОЗ КабМин Украины на базе ДОТС-стратегии, адаптированной к украинским национальным условиям, принял «Общегосударственную программу противодействия заболеванию туберкулезом на 2007-2011 года». Согласно концепции национальной программы борьбы с туберкулезом в Украине диагностика этого заболевания осуществляется в два этапа: выявление заболевания и установление диагноза. Действуют два новых приказа МОЗ Украины: приказ № 384 от 9.06.06 «Протокол оказания медицинской помощи больным туберкулезом» и приказ № 318 от 24.05.2006 «Протокол о проведении ДОТС-стратегии в Украине».

Выявление туберкулеза проводится в ЛПУ общей лечебной сети (ЛПУ ОЛС), содержит изучение жалоб, анамнеза пациента, физикальные обследования, обязательно 3 микроскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нильсону, а также доступное данному ЛПУ рентгенисследование ОГК (за исключением рентгеноскопии).

Установление диагноза осуществляется в противотуберкулезных учреждениях.

Выделены следующие категории населения с повышенным риском заболевания туберкулезом:

a) Социальные группы риска:

- лица без определенного места жительства;

- мигранты, беженцы, переселенцы;

- алкоголики, наркоманы, безработные;

- лица, которые находятся или освобождены из пенитенциарных учреждений.

b) Медицинские группы риска:

- пациенты с профессиональными заболеваниями легких;

- больные сахарным диабетом;

- больные, которые постоянно принимают глюкокортикоиды и цитостатики;

- ВИЧ – инфицированные;

- рентгенположительные.

Согласно приказа МОЗ Украины № 384 от 9.06.06 «Протокол оказания медицинской помощи больным туберкулезом» и приказа № 318 от 24.05.2006 «Протокол о проведении ДОТС-стратегии в Украине» существует 3 основных варианта действий для ЛПУ ОЛС при выявлении туберкулеза:

1. При выявлении кислотоустойчивых палочек (КСП) хотя бы в одном мазке мокроты и наличии рентгенологических изменений, подозрительных на туберкулез, пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью подтверждения или исключения диагноза туберкулеза.

2. В случае, если КСП не выявлено ни в одном из 3-х мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия, длительностью 2 недели. При этом не используются препараты противотуберкулезного действия и группы фторхиналонов. В случае отсутствия эффекта от проведенной терапии пациент направляется в тубдиспансер.

3. В случае, если КСП не выявлено ни в одном из 3-х исследований мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется диссеминация, округлые образования, увеличение внутригрудных лимфоузлов, полость, плеврит – пациент должен быть направлен для дальнейшего обследования в противотуберкулезное учреждение сразу же.

Необходимо обратить внимание, что для туберкулеза не существует специфической рентгенологической картины ни по характеру рентгенологических изменений, ни по локализации. Последние годы, кроме верхнедолевой локализации распространена нижнедолевая.

В 2006 году в городе Симферополе силами городских ЛПУ с профилактической целью на туберкулез осмотрено 138 487 человек взрослого населения (2005 год – 150 510 человек), охват составил 580,5 человек на 1000 взрослого населения (2005 год – 660,1 на 1000 взрослого населения). Данные по АРК – 541,2 на 1000 взрослого населения. Число профилактических флюорограмм на 1000 подросткового населения по городу Симферополю в 2006 году – 657,5; в 2005 – 694,85. Данные по АРК на 2006 год – 791,3. Снижение охвата флюорографическими осмотрами населения города Симферополя произошло из-за крупных и длительных ремонтов флюорографов: из 10 флюорографов по 5 месяцев «стояли» 4 флюорографа, флюорограф в 6-й больнице не работал весь год, сейчас находится в процессе списания. Передвижной флюорограф работал только 26 дней в году, начато его списание в начале 2007 года.

Все флюорографы пленочные, самый старый во 2-й городской больнице – «Серпомета» 1968 года выпуска, самый «молодой» - в 7-й городской больнице – «ФЛЮАР-12 Ф7С» 1990 года выпуска.

Удельный вес флюорографий во всех профосмотрах на туберкулез составил в 2006 году 81 % (в 2005 – 78,6 %).

Удельный вес случаев туберкулеза, выявленных при профилактических осмотрах, составил в 2006 году 53,4 %, в 2005 – 52,2 %. Выявлено всего 168 больных, из них взрослых 156 человек, в 2005 – 169 человек; подростков 3 человека, в 2005 – 3 человека; детей 9 человек, в 2005 году 2 человека, дети из очагов, то есть из контакта с больными взрослыми.

В 2006 году туберкулез легких по формам распределяется так:

1. Инфильтративный – 144 человека – 49,3 % (в 2005 году – 53,2 %);

2. Диссеминированный – 104 человека – 35,6 % (в 2005 году – 34 %);

3. Очаговый – 39 человек – 13,3 % (в 2005 году – 9,8 %);

4. Туберкулезный плеврит – 28 человек (в 2005 году – 31 человек);

5. Туберкулез периферических лимфатических узлов – 5 человек (в 2005 году – 5 человек);

6. Милиарный туберкулез – 0 человек (в 2005 году – 1 человек);

7. Туберкулезный бронхит – 10 человек (в 2005 году – 6 человек);

8. Костный туберкулез – 4 человека (в 2005 году – 20 человек);

9. Туберкулез прочих органов – 4 человека (в 2005 году – 1 человек).

Процент запущенных форм туберкулеза, начиная с 2004 года, неуклонно и устойчиво снижается: в 2004 – 16,2 %, в 2005 – 12 %, в 2006 – 9,2 %, АРК – 18,3 %.

Число запущенных форм туберкулеза по вине рентгенологов – 4, из них 2- пропуск врачей городских ЛПУ, 2-пропуск врачей республиканских ЛПУ.

Показатели своевременно выявленного туберкулеза по городу Симферополю неуклонно растет: с 61% в 2004 году до 69,5% в2006 году, показатель по АРК- 57,2%.

Все несвоевременно выявленные и запущенные случаи туберкулеза разбираются на врачебных конференциях в ЛПУ, на городской противотуберкулезной комиссии, собирающееся ежемесячно, на городском дне рентгенологов.

Необходимо отметить высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ – инфицированных.

По словам главного фтизиатра России М.И.Перельмана: «Туберкулез и ВИЧ представляют собой роковое сочетание длительной и волнообразно текущих инфекционных процессов. Разница между ними в том, что туберкулез в большинстве случаев излечимый, а ВИЧ – инфекция через 10-12 лет после заражения приводит к смерти.»

В 2006 году в городе Симферополе туберкулез был впервые выявлен у 60 ВИЧ – инфицированных больных, в 2004 – у 56 человек.