Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Графологическая структура
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Кафедра клинической фармакологии
__________________________________________________________________
«Утверждаю»
Председатель ЦМК
По терапевтическим дисциплинам
Проф. Леонова М.В.
______________________
Протокол заседания №___
От «____»_________2014 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ТЕМЕ
«АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ»
Название дисциплины клиническая фармакология
Специальность «лечебное дело»
Обсуждено на заседании кафедры
Клинической фармакологии
Зав. кафедрой профессор,
Член-корреспондент РАМН
Белоусов Ю.Б.
_________________________
Г.
План-хронокарта практического занятия со студентами по теме «Антибактериальная терапия»
| Этапы занятия | Время (мин) | Деятельность преподавателя | Деятельность студентов | Учебные пособия, средства контроля | Оборудование |
| Вводный | Изложение темы, цели и плана занятий, мотивационный блок | Восприятие информации, вопросы к преподавателю | Информационный листок о роли АБ в клинической практики | нет | |
| Контроль исходного уровня | Тестовый контроль | Написание тестов | Тесты 2 уровня | нет | |
| Основной этап | Информационный блок | Вопросы преподавателя, дискуссия | Таблицы, антибиотикограмма | нет | |
| Отработка практических умений | Обоснование эффективности различных классов антибактериальных препаратов с разными нозологиями. Данные доказательной медицины | Работа с рекомендациями и ведению пациентов с различными нозологиями, разбор историй болезни пациентов с различными нозологиями | Руководство по антибактериальной терапии | нет | |
| Итоговый контроль | Опрос студентов, проблемные задачи, задание студентам | Ответы преподавателю, решение ситуационных задач, демонстрация практических умений | Ситуационные задачи. Интерактивные методы | нет | |
| Заключительный этап | Выводы, ответы на оставшиеся вопросы, представление национальных рекомендаций по различных нозологиях | систематизация информации | таблицы | нет |
Введение. Учебно-методическая разработка для студентов 6 курса лечебного факультета. Рассчитана на 9,2 академических часа. Может быть использована для самостоятельной работы, самоконтроля и контроля студентов.
Цель занятия: Научить студентов аргументировано, оптимально эффективно, безопасно проводить выбор антибактериальных препаратов при различных нозологиях (при заболеваниях кожи и мягких тканей, тонзиллитах, отитах, заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, инфекционном эндокардите, мочевой инфекции) согласно Российскому респираторному обществу межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии 2010г (МАКМАК)
Студенты должны знать:
1. Этиологию заболеваний
2. Классификацию заболеваний
3. Классификацию возбудителей инфекционного процесса
4. Классификацию антимикробных препаратов
5. Классификацию антибиотиков по происхождению
6. Классификацию антибиотиков по механизму действия
7. Спектр действия антибактериальных препаратов
8. Клинико-фармакологическую характеристику антибактериальных препаратов
9. Особенности фармакодинамические и фармакокинетические показатели антибактериальных препаратов
10. Особенности дозирования ЛС с учетом хронобиологии и хронофармакологии при различной патологии, у новорожденных детей, пожилых, в период беременности и лактации, в зависимости от функционального состояния организма пациента, наличия вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания), фено-и генотипа метаболических путей
11. Побочные эффекты антибактериальных препаратов, их выявление, классификацию и регистрацию, способы профилактики и коррекции НЛР
12. Показания к назначению антибактериальных препаратов
13. Противопоказания к назначению антибактериальных препаратов
14. Взаимодействие антибактериальных препаратов
15. Требования, которым должен отвечать антибиотик
16. Механизмы развития резистентности
17. Методы оценки клинической эффективности и безопасности применения антибактериальных препаратов
18. Основные принципы проведения фармакокинетических исследований и мониторного наблюдения за концентрацией антибактериальных препаратов (средств с узким терапевтическим индексом: аминогликозиды, ванкомицин, хлорамфеникол)
19. Положение доказательной медицины; понятие о метанализе, рандомизированных клинических исследованиях, качественной клинической практике (GCP), фармакоэкономику, фармакоэпидемиологию
20. Основы формулярной системы (формулярный список, формулярная статья) и стандарты диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний
Студенты должны уметь:
1. Проводить информационный поиск по вопросам клинической фармакологии, используя источники клинико-фармакологической информации по медицинскому применению антибактериальных препаратов, типовые клинико-фармакологические статьи Государственного реестра лекарственных средств, стандарты диагностики и лечения при различных нозологиях, клинические рекомендации, Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), перечень ЖНВЛС, справочники, электронные базы данных, интернет-ресурсы
2. Выбирать эффективные, безопасные антибактериальные препараты, перечня ЖНВЛС, формулярной системы с учетом их фармакокинетики, нежелательных лекарственных реакций, взаимодействия с другими лекарственными средствами, индивидуальной чувствительности, функционального состояния организма (беременность, лактация, детский, пожилой и старческий возраст), опираясь на результаты рандомизированных контролируемых фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований
3. Выбирать лекарственную форму антибактериального препарата, определять оптимальный режим дозирования, пути введения, кратность и длительность введения для конкретного пациента
4. Проводить оценку эффективности и безопасности антибактериальной терапии, выбирая необходимый комплекс рутинных (опрос, осмотр) и специальных лабораторных и функциональных методов исследования, в том числе терапевтический лекарственный мониторинг.
5. Выявлять, регистрировать НЛР при назначении антибактериальной терапии и предлагать способы профилактики и коррекции; заполнять документы по уведомлению о развитии нежелательных лекарственных реакций
6. Анализировать антибиотикаграмму
7. Анализировать причину развития механизма резистентности
Студенты должны владеть
1. Навыкам алгоритма выбора по нозологии предполагаемого возбудителя и возможного антибиотика (по МПК, проникновению в органы и ткани, прохождение через ГЭБ, проникновению внутрь клетки)
2. Навыкам алгоритма выбора антибактериальной группы, используя стандарты диагностики и лечения заболеваний, клинические рекомендации и учитывая тяжесть состояния пациента и характер течения заболеваний
3. Навыком алгоритма выбора конкретного антибактериального препарата на основе инструкции по медицинскому применению лекарственных средств, типовой клинико-фармакологической статьи Государственного реестра лекарственных средств перечня ЖНВЛС, стандартов диагностики и лечения заболеваний, Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярной системы)
4. Навыком выбора режима дозирования (лекарственная форма, дозы, пути введения препаратов, кратность, зависимость от приёма пищи и других лекарственных взаимодействий) препаратов как при монотерапии, так и при проведении комбинированного назначения антибактериальных препаратов
Мотивация
Инфекционные заболевания представляют актуальную проблему человечества в целом и современной медицины в частности. Инфекции являются одной из ведущих причин смерти в странах с различным уровнем экономического развития. Несмотря на появление в распоряжении врачей 20 века лекарственных средств для этиотропного лечения инфекционных заболеваний, проблема антимикробной терапии остаётся и будет оставаться принципиально важной и в текущем столетии.
Необоснованное назначение антибактериальных препаратов как в амбулаторной практике, так и в стационаре, по самым скромным подсчетам, может достигать 50%. Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто нерациональным использованием антимикробных средств.
Антибактериальная терапия представляет собой особую разновидность фармакотерапии, поскольку подразумевает использование антибиотиков-уникальной, поистине выдающийся группы лекарственных средств. Антимикробная терапия- один из наиболее динамично развивающихся разделов медицины, поскольку в связи с неизбежным ростом лекарственной устойчивости микроорганизмов арсенал антимикробных препаратов постоянно расширяется и обновляется. Изменения профиля резистетности клинически значимых микроорганизмов и появление новых препаратов влекут за собой последующие модификации подходов к лечению многих инфекционных заболеваний.
Антимикробная химиотерапия проводится с использованием лекарственных средств, действие которых избирательно направлено на подавление жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний, таких как бактерии, грибы, простейшие. Под избирательным действием понимают активность только против микроорганизмов, при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, и действие на определенные виды и роды микроорганизмов.
Своеобразие антибактериальных препаратов определяется тем, что мишень их действия находится не в тканях человека, а в клетках микроорганизмов. Активность антибактериальных препаратов не является постоянной, а снижается со временем.
Уровень усвоения - А- третий
Коэффициент усвоения -0,7
Литература по теме основная
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Под редакцией Ю.Б. Белоусова, издательство МИА 2010
2. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева, издательство «Литтерра» 2003
3. Национальные рекомендации по антибактериальной терапии по различным нозологиям
Дополнительная
4. Практическое руководство по антибактериальной терапии. Под общей редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова-www. Antibiotic. Ru
5. Антимикробная терапия- журнал Consilium medicum 2009 том11 №4
6. Современная антимикробная химиотерапия. Под общей редакцией С.Н. Козлова, Л.С. Страчунского, 2-е издание, издательство МИА 2009
7. Антибактериальные препараты в клинической практике. Под общей редакцией С.Н. Козлова, Р.С. Козлова, издательство «Геотар» 2009
8. Антибактериальная химиотерапия. Под редакцией Ю.Б. Белоусова, С.М. Шатунова, издательство «Ремедиум» 2001
9. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Под редакцией А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. Выпуск-XII -М. 2011
10. Сайт www. Antibiotic. Ru
Базовые знания
1. Латинский язык (терминология)
2. Микробиология (классификация возбудителей, строение возбудителей)
3. Биология (клетка- элементарная единица живого, структурно-функциональная организация генетического материала, биологический вид, популяционная структура вида, видообразование в природе, медицинская протозоология.)
4. Гистология (общий план строения клетки, эпителиальные ткани, кровь и лимфа, соединительные ткани, мышечные ткани, нервная ткань, нервная система, органы чувств, сердечно-сосудистая система, система кроветворения и иммунной защиты, процессы кроветворения, пищеварительная система, дыхательная система, кожный покров, мочевыделительная система, половая система)
5. Биохимия (химия белков, химия сложных белков, химия нуклеиновых кислот, ферменты, биологическое окисление, биосинтез белка.)
6. Нормальная физиология (основные механизмы деятельности клеток, внутренняя среда организма, основы регуляции жизнедеятельности организма, функции крови и кровообращения, функции дыхания, функции пищеварения, функции почек.)
7. Патологическая физиология (общие вопросы учения об этиологии болезней, местные и общие реакции организма на повреждение, реактивность и резистентность организма, их роль в патологии; иммунитет и его место в патологии, аллергия, патологическая физиология периферического (органного) кровообращения и микроциркуляции, воспаление, лихорадка, патологическая физиология обмена веществ, патологическая физиология нервной системы, нарушение функций вегетативной нервной системы, боль, патологическая физиология кровообращения, патологическая физиология внешнего дыхания, патологическая физиология крови, патология свертывания крови, патология лимфатической системы, патологическая физиология пищеварения, нарушение функций печени и желчевыводящих путей, патологическая физиология почек)
8. Нормальная анатомия (строение органов и тканей)
9. Патологическая анатомия (общие вопросы повреждения клеток, регенерация, апоптоз, нарушение периферического (органного) кровообращения и микроциркуляции, воспаление, типовые нарушения обмена веществ, лихорадка, экстремальные состояния, иммунопатология, аллергия, общая этиология, патология системы крови, патология системы кровообращения, патология органов дыхания, патология пищеварения, патология печени, патология мочеобразования и мочевыделения, патология нервной системы, инфекционные заболевания)
10. Терапия (пропедевтика внутренних болезней, факультетская терапия, госпитальная терапия)- классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения верхних и нижних дыхательных путей, инфекционного эндокардита, пиелонефрита, цистита)
11. Хирургия (общая хирургия, факультетская хирургия, госпитальная хирургия)- классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения органов брюшной полости, раневой инфекции, инфекции мягких тканей)
12. Урология (классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения простатита, уретрита)
13. Оториноларингология (классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения тонзиллита, фарингита, ларингита, отита, синусита)
14. Инфекционные заболевания (классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения холеры, брюшного тифа, паратифов, шигеллеза, кишечных инфекций, чумы, туляримии, дифтерии, сибирской язвы, лептоспироза, бруцеллеза).
15. Кожные и венерические заболевания (классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика; осложнения гонореи, сифилиса; морфологические элементы сыпи; аллергические заболевания кожи; пузырные заболевания кожи; болезни соединительной ткани; хронические инфекционные заболевания кожи).
16. Травматология, ортопедия (классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения заболеваний инфекционных костей и суставов)
17. Нервные болезни (классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения менингита).
18. Акушерство, гинекология (классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения инфекционных заболеваний наружных половых органов и влагалища, воспалительные заболевания органов малого таза, абортов, послеродового эндометрита)
19. Фтизиатрия (классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения туберкулеза легких, и внелегочного туберкулеза).
20. Иммунология (Современное определение иммунитета. Врожденный и адаптивный иммунитет. Современные представления о клеточных и гуморальных факторах врожденного иммунитета. Структурно-функциональная характеристика иммунной системы. Основные клеточные элементы иммунной системы: лимфоциты и их субпопуляции. Система гистосовместимости человека (HLA), организация, биологическое значение. Роль молекул HLA в межклеточных взаимодействиях. Антигенпредставляющие клетки, характеристика. Иммунный ответ, основные стадии, регуляция иммунного ответа. Понятие о медиаторах иммунной системы. Цитокины: свойства, рецепторы, клетки продуценты. Роль цитокинов в регуляции процессов дифференцировки и репарации в норме и при патологии. Цитокины и воспаление. Цитокиновый каскад. Методы определения цитокинов. Цитокины как лекарственные средства. Межклеточные взаимодействия основа функционирования иммунной системы. Роль иммуноглобулинов разных классов в иммунном ответе. Роль апоптоза в иммунных процессах. Иммунная память. Реакции адаптивного иммунитета в противоинфекционном, противоопухолевом, трансплантационном иммунитете. Иммунные механизмы повреждения тканей. Оценка иммунного статуса человека, возрастные особенности. Методы иммунодиагностики. Основные иммуно-опосредованные болезни (иммунодефицитные, аутоиммунные, аллергические, лимфопролиферативные заболевания)).
21. Лучевая диагностика (Описание, интерпретация).
22. Функциональная и лабораторная диагностика (интерпретация)
23. Общая фармакология (классификация, механизм действия, фармакокинетика, фармакодинамика, побочные действия, противопоказания, показания антибактериальных средств).
Термины
1. Антимикробные препараты
2. Пенициллины
3. Цефалоспорины
4. Карбопенемы
5. Монобактамы
6. Макролиды
7. Аминогликозиды
8. Фторхинолоны
9. Тетрациклины
10. Линкозамиды
11. Гликопептиды
12. Оксазолидинолы
13. Рифамицины
14. Сульфаниламиды
15. Нитромидазолы
16. Нитрофураны
17. Сульфаниламиды с триметопримом
18. Фосфомицин
19. Фузидиевая кислота
20. Хлорамфеникол
21. Амфотерицин В
22. Флуконазол
23. Антибиотикорезистентный S. pneumonia
24. β-лактамазы
25. β-лактамазы расширенного спектра действия
26. β-лактамазы широкого спектра действия
27. Ванкомицинорезистентные энтерококки
28. Коагулазонегативный стафилококк
29. Колониеобразуюие единицы
30. Минимальная бактерицидная концентрация
31. Минимальная подавляющая концентрация
32. Метициллинорезистентный S. aureus
33. Неферментирующие бактерии
34. Пенициллинорезистентный S. pneumonia
35. Пенициллинорезистентный S. aureus
36. Пенициллинсвязывающий белок
37. Перекрестная резистентность
38. Постантибиотический эффект
39. Резистентный микроорганизм
40. Умеренно-резистентный микроорганизм
41. Чувствительный микроорганизм
42. Фармакодинамика
43. Фармакокинетика
44. Эффлюкс
45. Биодоступность
46. Всасывание
47. Объем распределения
48. Период полувыведения
49. Терапевтический лекарственный мониторинг
50. Экскреция
51. Максимальная концентрация (Смах)
52. Минимальная концентрация (Смin)
53. Площадь под кривой «концентрация-время» (AUC)
54. Метаболизм печеночный
55. Лекарственное взаимодействие
56. Алгоритм выбора антибактериальных препаратов, этапы алгоритма выбора
57. Побочные эффекты антибактериальных препаратов
58. Фармакоэпидемиология антибактериальных прапаратов
59. Фармакоэкономика антибактериальных препаратов
Техническое оснащения занятия
Антибиотикаграммы, истории болезни, рекомендации Российского респираторного общества межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии 2010г (МАКМАК), рекомендации национальные альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов по различным нозологиям, таблицы
Логикодидактическая структура по теме «Антибиотики»
| Микроорганизмы | Препараты 1-го ряда | Препараты 2-го ряда | Альтернативные средства |
| Моrахеllа (Вrаbhаmеllа) саtаггhаllis | АМО/КК, цефуроксим аксетил | ЦС III—IV Цефиксим | Доксициклин, фторхинолоны, макролиды, ко-тримоксазол |
| Stгерtососсus рnеumоniае | Амоксициллин Ампициллин Бензилпенициллин | Цефотаксим, цефтриаксон, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин | АМО/КК, цефуроксим, макролиды, клиндамицин. линкомицин. ванкомицин |
| Наеmорhilus influеnzае Жизнеопасная инфекция Среднетяжелая инфекция | Цефтриаксон, цефотаксим АМО/КК, цефуроксим аксетил, цефиксим | Карбапенемы Цефтриаксон, цефотаксим | Фторхинолоны, цефепим Фторхинолоны Цефуроксим аксетил |
| Мусор1аsmа рnеumоniае | Макролиды | Доксициклин | Левофлоксацин, моксифлоксацин |
| Chlаmуdiа рnеumоniае | Азитромицин Кларитромицин | Доксициклин | Джозамицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин |
| Stарhу1ососсus аurеus Метициллиночувствительный | Оксациллин, Диклоксациллин | ЦС 1-II, АМО/КК | Линкомицин, клиндамицин, фузидиевая кислота, моксифлоксацин |
| метициллин-резистентный | Ванкомицин, линезолид | Рифампицин, фузидиевая кислота | Ципрофлоксацин, моксифлоксацин, ко-тримоксазол |
| К1еbsiеllа рnеumоniае Внебольничные штаммы Госпитальные штаммы | АМО/КК, ЦС III Имипенем, меропенем, ЦП/СБ | Фторхинолоны, цефепим Цефепим, эртапенем | Имипенем, меропенем, эртапенем, фторхинолоны |
| Lеgionеllа рnеumорhilа | Рифампицин | Фторхинолоны, эритромицин, Кларитроми- цин (+ рифампицин) | Ко-тримоксазол, доксициклин |
| Рseudоmоnаs аеruginоsа | Цефтазидим + амикацин Цефепим | Меропенем | Цефоперазон, ЦП/СБ, имипенем, азтреонам, ципрофлоксацин (все + амикацин) |
| Stарhу1ососсus eрidеrmidis | ЦС I-II, оксациллин | Ванкомицин, линезолид | Фторхинолоны |
| Еntегососсus fаеса1is • Эндокардит или другая тяжелая инфекция • Неосложненная инфекция мочевыводящих путей | Ампициллин (пенициллин С) + гентамицин (стрептомицин) Ампициллин или амоксиииллин | Ванкомицин + гентамицин Нитрофураны | Линезолид Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин |
| Еntеrососсus sрр., устойчивый к ванкомицину | Линезолид | Хлорамфеникол, ампициллин, моксифлоксацин (с учетом чувствительности) | |
| Еscerichiа соli • Неосложненная инфекция мочевыводяших путей | Нитрофураны, фосфомицин, фторхинолоны, цефиксим | ЦС II—IV | Налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, АМО/КК |
| • Реиидивирпошая или системная инфекция | Фторхинолоны | ЦС II-IV | АГ, АМО/КК, имипенем, меропене, эртапенем |
| Еntеrоbасtег sрр. | Цефепим | Имипенем, меропенем | Ципрофлоксацин, офлоксацин, амикацин |
| Асinеtоbасtег | ЦП/СБ | Имипенем или меропенем | Ципрофлоксацин Офлоксацин, цефтазидим, АМП/СБ |
| Нозологии | Возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| Острый средний отит | Вирусы S. Pneumoniae H. Influenzae Реже: M. catarrhalis S. Аureus Streptococcus spp. (S.pyogenes) | Амоксициллин 500мгХ3р | Амоксициллин/ Клавуланат 625мгХ3р, Цефуроксим аксетил 500мгХ2р, цефиксим, цефтриаксон 1гХ1р в/м3дня Кларитромицин 500мгХ2р Азитромицин 500мгХ1р левофлоксацин500мгХ1р (5 дней) Перорально 7дней |
| Синусит Острый Легкое течение, не получали АБ в течение последних 4-6 недель, низкий уровень резистентности. | S. Pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis, S.pyogenes, S. Аureus | Амоксициллин, Амоксициллин/клавуланат, | Цефуроксим аксетил, гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, цефиксим, Фузафунжин, ампинциллин/сульба- ктам Перорально 7-10дней |
| Острый Легкое течение, получали АБ терапию в течение последних 4-6 недель, высокий уровень резистентности; Среднетяжелое течение, не получали АБ в течение последних 4-6 недель | Амоксициллин, Амоксициллин/клавуланат | Цефуроксим аксетил, цефаклор II-IIIпоколение, гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, макролиды, доксициклин Перорально 10-14 дней | |
| Среднетяжелое течение, получали АБ терапию в течение последних 4-6 недель | Амоксициллин/клавуланат | гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин Перорально10-14 дней | |
| Тяжелое тече- ние | S. Pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis, Streptococcus spp., S. Aureus, энтеробактерии(Кl. Pneumoniae, P. aerueinosa), анаэробы | Амоксициллин/клавуланат, ампинциллин/сульба- ктам Цефалоспорины II-IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефаперазон) | Карбопенемы, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) Ступенчатая терапия (парентеральное введение (в/м, в/в)- пероральное 10-14 дней |
| Хронический | Неспорообразующие анаэробы (Pepto-streptococcusspp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.) S. Pneumoniae, H. Influenzae,M. cata rrhalis, S.pyogenes S. aureus, грамотрицательныебактерии, грибы | Фузафунжин Амоксициллин/ клавуланат, Тикарциллин/ клавуланат | Цефуроксим аксетил+ метронидазол, цефиксим + метронидазол, гемифлоксацин левофлоксацин моксифлоксацин Перорально 14-28 дней |
| Нозокоминальный | P. aerueinosa, Кl. Pneumoniae, E.coli, S. aureus, грибы | Амоксициллин/ клавуланат+ аминогликозиды, ампинциллин/ сульбактам + аминогликозиды, Тикарциллин/ клавуланат+ аминогликозиды, цефалоспорины III+ аминогликозиды Цефепим | ципрофлоксацин, офлоксацин, дорипенем, меропенем, имипенем парентерально 14-28 дней |
| Хронический бронхит Возраст до 65 лет, умеренная бронхообструкция, без сопутствующих заболеваний, редкие обострения (до 4раз в год) | H. Influenzae S. Pneumoniae M. catarrhalis | Амоксициллин | Амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, Доксициклин, левофлокса-цин, моксифлоксацин, гемифлоксацин Перорально | |||
| Возраст > 65 лет, выраженная бронхообструкция, сопутствующие заболевания, истощение, ГКС-терапия | H. Influenzae S. Pneumoniae M. catarrhalis Enterobacteriaceае, S. aureus | Амоксициллин/клавула- нат, апинциллин/ сульбактам | цефуроксим аксетил, левофлоксацин, моксифлокса-цин, цефиксим, гемифлоксацин, гатифоксацин, доксициклин Перорально | |||
| Постоянное отделение гнойной мокроты | H. Influenzae, S. aureus S. Pneumoniae M. catarrhalis Enterobacteriaceae P. aerueinosa | Ципрофлоксацин | Цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем, дорипенем парентерально | |||
| Внебольничная пневмония нетяжелое течение (у больных до 60 лет без сопутствующих заболеваний) | S. Pneumoniae H. Influenzae Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae | Амоксициллин Макролиды | Цефалоспорины 2 поколения внутрь, Амоксицикллин/ клавуланат, Доксициклин Левофлоксацин Моксифлоксацин Спарфлоксацин Гатифлоксацин Перорально | |||
| нетяжелое течение (у больных старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями) | S. Pneumoniae, H. Influenzae, C. рneumoniae, M. Catarrhalis, Enterobacteriaceае, S. aureus | Амоксициллин/клавуланат или ампинциллин/сульба-ктам ± Макролид, цефуроксим аксетил | Цефуроксим или Цефотаксим или цефтриаксон в/м± Макролиды, левофлоксацин, Моксифлоксацин, Гатифлоксацин Спарфлоксацин Перорально | |||
| Госпитализированные больные нетяжелое течение | S. Pneumoniae, H. Influenzae, C. рneumoniae, M. Catarrhalis, Enterobacteriaceае, S. aureus | ампинциллин или Амоксициллин/кла-вуланат, цефалоспорины II-III ± Макролид | левофлоксацин, Моксифлоксацин, Гатифлоксацин Спарфлоксацин парентерально | |||
| Тяжелое течение | S. Pneumoniae Legionella spp., C. pneumoniae Enterobacteriaceае S. aureus | Цефтриаксон или цефотаксим или цефепим + Макролид | Фторхинолоны + Цефтриаксон или цефотаксим Карбопенемы парентерально | |||
| Группа больных нозокомикальная пневмония | Возбудители | Препараты 1-го ряда | Препараты 2-го ряда | |||
| Основные средства | Альтерна-тивные средства | |||||
| Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков | S. Pneumoniae, S. aureus H. Influenzae Enterobacte-riaceае | Амоксициллин /клавуланат + гентамицин, Цефуроксим + гентамицин | Цефотаксим Цефтриаксон | Цефепим Тикарциллин /клавуланат ±аминогликозиды Фторхинолоны 3,4 | ||
| Тяжелое течение или наличие факторов риска или предшествующее применение антибиотиков | Enterobacteriaceае S. aureus S. Pneumoniae Acinetobacter spp. | Цефепим Цефоперазон/су-льбактам | Тикарциллин/кла-вуланат Пиперациллин/та-зобактам | Имипенем Меропенем Дорипенем Эртапенем Фторхинолоны | ||
| Любое течение при наличии факторов риска Р.аеruginоsа | Те же +Р.аеruginоsа | Цефтазидим, Це-фоперазон (+аминогликозид) | Цефепим, Ципро-флоксацин (+ аминогликозид) | Имипенем, Меропенем, Дорипенем | ||
| Возникшие в отделениях реанимации (ранние вентиляционные пневмонии< 5сут.) | S. Pneumoniae, Enterobacteriaceае H. Influenzae S. aureus | Тикарциллин/ клавуланат или пиперациллин/тазобактам± аминогликозид цефотаксим + аминогликозид, цефтриаксон+ аминогликозид | Фторхинолоны Цефепин+ аминогликозид, имипенем, меропенем, дорипенем | |||
| возникшие в отделениях реанимации, при наличии факторов риска (поздние вентиляционные пневмонии > 5сут.) | P. aerueinosa Enterobacteriaceае Acinetobacter spp. S. аureus (включая MRSA) | Цефепим; цефтазидим или цефоперазон+ аминогликозид, цефоперазон / сульбактам; фторхинолоны + аминоглико-зид+ ванкомицин или линезолид (при риске MRSA) | Карбопенемы; Тикарциллин/ клавуланат или пиперацилин/тазобактам± аминогликозид, азтреонам, ванкомицин или линезолид при риске MRSA | |||
| Инфекционный эндокардит Искусственных клапанов | S. аureusE.faecalis, E. faeciumS. epidermidisГруппа(зелен. стрепт.) S.viridans, S.bovis, грибы Aspergillus и Candida; | Оксациллин или цефазолин + гентамицин Амфотерицин В | Ванкомицин+ гентамицин, Рифампинцин+ Ципрофлоксацин, Линезо- лид, Флуконазол |
| Естественных клапанов Острый | S. Аureus | Оксациллин или цефазолин + гентамицин | Ванкомицин± гентамицин |
| Трикуспи-дального клапана (подострый у в/в наркоманов | S. аureus, грамотрицательные палочки | Оксациллин 2гХ6р/ сут или цефазолин 2гХ 3р /сут + гентамицин 3мг/кг 3р/ сут, | Ванкомицин 15 мг/кг 2р/сут + гентамицин 3мг/кг 3р/ сут, Линезолид 600мг 2р/сут |
| Естественных клапанов (подострый) | Группа(зелен. стрепт.) S.viridans, S.bovis, S. epide-rmidis, S.saprophyticus, E.faecalis, E. faecium, S. pneumoniaeH. Influenzae,,группа НАСЕК, псевдомонады, Реже: грибы Aspergillusи Candida; бруцеллы, легионе-ллы, хламидии, Coxiellaburnetii | Бензилпенициллин12-24млн. ЕД/сут каж. 4ч (высокие дозы) или ампинциллин175мг/кг/сут каж. 4ч + гентамицин ампинциллин/суль-бактам3гХ 4р/сут + гентамицин | Ванкомицин (тейкопланин10мг/кг 2р/сут)1гХ2р/сут + гентамицин цефтриаксон2г/ сут ± гентамицин или ванкомицин нетилмицин4мг/кг/сут + цефтриаксон 2г/ сут |
Выбор терапии при мочевой инфекции
| Неосложненные: · Развиваются в амбулаторных условиях · При отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний · При отсутствии структурных изменений почек и других отделов мочевывдящего тракта · Протекают легко и не требуют госпитализации |
| Осложненные: · Возникают в стационаре на фоне катетеризации · При наличии заболеваний мочевыводящих путей (МКБ; поликистоз почек; добракачественная гиперплазия простаты и т.д) · При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и патологических состояний (сахарный диабет; нейтропения; иммунодепрессивная терапия и т.д) · Инфекции мочевыводящих путей у мужщин обычно трактуются как осложненные |
| Заболевание | Возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| неосложненный Цистит | E.coli, Klebsiella spp., Entero-coccus spp., Staphylo-coccus spp., Proteus spp. | Нитрофурантоин или Фосфомицин фуразидин | Норфлоксацин Другие ФХ, цефиксим или цефтибутен Перорально 3-5 дней |
| острый пиело-нефрит нетяжелого течения | E.coli, | фторхинолоны | Цефиксим, цефтибутен, Амоксициллин /клавуланат 14дней Ко-тромоксазол 14 дней Перорально 7-10дней |
| Тяжелого течения | E.coli, Entero-coccus spp., Staphylo-coccus spp., | карбопенемы или Тикарциллин/ клавуланат или пиперацилин/ тазобактам или цефоперазон / сульбактам ± амикацин | Цевтазидим или цефатоксим или цефтриаксон или цефепим ± амикацин Ципрофлоксоцин ± амикацин Парентерально 14 дней |
| осложненный Цистит | E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., P. aerueinosa, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Enterobacterspp. | Офлоксоцин Ципрофлоксацин, пиперацилин/ тазобактам | цефотаксим, цефтриаксон, карбопенемы Парентерально 7-14 дней | |
| острый пиелонефрит | E.coli, Proteus spp., P. aerueinosa,Klebsiella spp., Staphylococcus spp., | Фторхинолоны Офлоксоцин Ципрофлоксоцин | цефотаксим, цефтриаксон, Амоксициллин /клавуланат, карбопенемы Парентерально 14-21 день | |
| Хроничкский пиелонефрит E.coli, Klebsiellaspp., Enterococcusspp. Staphylococcus spp., Proteus spp. всационаре+ Enterobacter spp., P. aerueinosa, S. Аureus | Фторхинолоны: Норфлоксацин, левофлоксацин, левофлоксацин, Офлоксацин, Ципрофлоксацин, | Амоксицикллин/клаву- ланат, Цефтибутен, цефиксимПерорально 14 дней Цефатоксим, цефтриаксон, цефепим, цефаперазон, цефтазидим, карбопенемы Парентерально 28дней | ||
| Причины неэффективности антибактериальной терапии 1. инфекционный процесс вызван небактериальными возбудителями (вирусы, грибы); 2. неправильный выбор антибиотика (возбудитель природно устойчив к нему или препарат не может проникать в органы или ткани, где находится очаг инфекции); 3. случаи резистентности возбудителя in vivo при удовлетворительной чувствительности in vitro; 4. развитие резистентности возбудителя в течение курса терапии (при инфекциях, вызванных грамотрицательными возбудителями, при туберкулезе); 5. заниженная доза по вине врача (иногда вследствие нарушения техники введения) или из-за ошибок больного (поэтому антибиотик недостаточно проникает в очаг инфекции); 6. неадекватная кратность введения антибиотика; 7. иммунодефицит; 8. инфекция является лишь осложнением основного заболевания (новообразования); 9. суперинфекция резистентными к антибиотику возбудителями; 10. воспаление вызвано инородным телом, или требуется хирурги- ческое дренирование накопившегося гноя. |
Примеры наиболее частых возбудителей инфекций в зависимости от локализации
|
Графологическая структура.
Date: 2015-05-22; view: 5009; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |