Глава 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ. Печеночная ткань состоит из множества долек, разделенных между собой прослойками соединительной ткани

Печеночная ткань состоит из множества долек, разделенных между собой прослойками соединительной ткани, в которой про­ходят желчные протоки, разветвления воротной вены, печеночной артерии и нервов, оплетающих дольки густой сеткой. Гепатоциты в дольках расположены так, что один полюс их обращен к крове­носным сосудам, и другой — к желчным канальцам,

Секретируемая желчь выделяется из гепатоцитов в желчные канальцы — щели диаметром 1—2 мкм между соседними гепатоцитами. По канальцам желчь движется в направлении от центро-лобулярных клеток к интерлобулярным портальным триадам и по­падает в желчные проточки. Последние, сливаясь, образуют более крупные проточки, а те в свою очередь желчные протоки, выст­ланные синусоидальными эпителиальными клетками (A. L. Tones и соавт., 1980).

Внутрипеченочные желчные ходы, идут параллельно разветвле­ниям воротной вены и печеночной артерии. Соединяясь между со­бой, они образуют более крупные внутрипеченочные протоки и в конечном итоге формируют внеорганные печеночные протоки для правой и левой долей печени.

В правой доле для оттока желчи из переднего и заднего сег­ментов имеется 2 главных протока — передний и задний, которые образуются из слияния протоков верхних и нижних зон—субсег­ментов. Передний и задний протоки направляются к воротам пече­ни, причем задний проток расположен несколько выше и имеет большую длину. Сливаясь, они образуют правый печеночный про­ток. В 28 % случаев слияния не происходит, и нижний сегментар­ный проток рассматривают как правый дополнительный печеноч­ный. Однако это неправильно, так как через него оттекает желчь из определенного участка печени.

В ложе желчного пузыря часто можно найти тонкий проток, отводящий желчь от V сегмента правой доли и имеющий непосред­ственную связь с правым печеночным протоком; следует избегать повреждения его во время холецистэктомии. Прямого сообщения этого протока с желчным пузырем не установлено.

Из левой доли печени, как и из правой, отток желчи осуществляется по 2 сегментарным протокам — латеральному и медиаль­ному.

Латеральный сегментарный проток отводит желчь от левой ана­томической доли и образуется путем слияния протоков верхних и нижних зон. Место слияния расположено по линии левой сагит­тальной борозды (50 % случаев) или несколько правее от нее (42 % случаев) —К. Schwartz (1964).

Медиальный проток образуется из нескольких (обычно 2) про­токов верхних и нижних зон и присоединяется к латеральному в воротах печени, образуя левый печеночный проток.

В хвостатой доле протоки делятся на 2 системы. Из правого отдела желчь оттекает в правый печеночный проток, из левого — в левый. Внутрипеченочного сообщения между левым и правым пе­ченочными протоками в области хвостатой доли не установлено.

Печеночные протоки. Обычно слияние левого и правого прото­ков происходит вне паренхимы печени в 0,75—1,5 см от ее поверх­ности (95 % случаев) и значительно реже (5 % случаев) — в пе­ченочной паренхиме (И. М. Тальман, 1965). Левый печеночный проток уже и длиннее правого, располагается всегда вне паренхи­мы впереди над левой воротной веной. Длина его колеблется от 2 до 5 см, диаметр — от 2 до 5 мм. Чаще он располагается в по­перечной борозде кзади от заднего края квадратной доли. У зад­него угла квадратной доли находится опасное место, где переднюю поверхность левого печеночного протока пересекают ветви печеноч­ной артерии, идущие к IV сегменту (А. Н. Максименков, 1972). В левый печеночный проток поступает желчь из I, II, III и IV сег­ментов печени. Следует заметить, что желчные ходы I сегмента в ряде случаев могут впадать как в левый, так и в правый печеноч­ные протоки, хотя существенных анастомозов между обоими про­токами не выявлено даже на высоте желчной гипертензии при ме­ханической желтухе (А. И. Краковский, 1966).

Правый печеночный проток, располагающийся в воротах пече­ни, нередко окутан ее паренхимой. Длина его меньше левого (0,4—1 см), а диаметр — несколько больше. Расположен правый печеночный проток чаще всего сзади и над правой воротной веной. Он обычно находится над печеночной артерией, а иногда — под ней. Существенным для хирургии желчевыводящих путей являет­ся тот факт, что на уровне расположения шейки желчного пузыря на расстоянии 1—2 см кзади от нее или начального отдела пузыр­ного протока очень поверхностно в паренхиме печени проходит правый печеночный проток (А. И. Краковский, 1966), который лег­ко может быть поврежден во время холецистэктомии или при ушивании ложа желчного пузыря.

Изучение внутрипеченочной архитектоники желчных протоков и проекции этих протоков на поверхность печени (А. Ф. Ханжинов, 1958; Г. Е. Островерхое и соавт., 1966; А. И. Краковский, 1966) послужило основанием для создания точных схем визуализации наиболее доступных внутрипеченочных протоков и билиодигестивных анастомозов.

Стенка внутрипеченочных желчных протоков состоит из рых­лой волокнистой соединительной ткани, изнутри покрытой одно­слойным кубическим эпителием.

Общий печеночный проток берет начало от места слияния (развилки) долевых печеночных протоков в воротах печени и закан­чивается у места впадения в пузырный проток. В зависимости от места впадения последнего длина общего печеночного протока ко-леблется в пределах от 1 до 10 см (обычно 3—7 см), а диаметр составляет от 0,3 до 0,7 см. Общий печеночный проток формиру-ется воротах печени, являясь как бы продолжением левого пе-ченочного протока, и располагается впереди бифуркации воротной вены. Чаще всего он образуется в результате слияния 2 печеноч­ных протоков — правого и левого (67 % случаев, по Г. А. Михай­лову, 1976) и реже 3, 4, 5 протоков. Такое ветвление общего пе­ченочного протока представляет особый интерес при выполнении вмешательств на развилке протоков в воротах печени.

Располагается общий печеночный проток у правого края пече-ночно-дуоденальной связки, впереди правого края воротной вены. В том случае, если слияние печеночных протоков происходит у края двенадцатиперстной кишки, оба протока идут параллельно, а пузырный может впадать в один из них на различном уровне.

Общий желчный проток. От места впадения пузырного про­тока к двенадцатиперстной кишке идет общий желчный проток. Длина его колеблется в зависимости от уровня впадения пузырно­го протока (в среднем — 5—8 см). Диаметр протока составляет 5—9 мм. Перед входом в ткань поджелудочной железы общий желчный проток несколько расширяется, затем постепенно сужива­ется, проходя через ткань железы, особенно в месте впадения в двенадцатиперстную кишку. В патологических условиях общий желчный проток может расширяться до 2—3 см и более.

Общий желчный проток принято делить на 4 части: 1) супрадуоденальную—от места впадения пузырного прогока до верхне­го края двенадцатиперстной кишки (0,3—3,2 см); 2) ретродуоденальную (около 1,8 см). Находится позади верхней горизон­тальной части двенадцатиперстной кишки до вступления протока в поджелудочную железу. Слева от общего желчного протока нахо­дится воротная вена, под ним — отделенная тонким слоем соеди­нительной ткани нижняя полая вена; 3) панкреатическую (около Зсм). Располагается между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Чаще (в 90 % случаев) общий желч­ный проток проходит через поджелудочную железу, а иногда он располагается на ее дорсальной поверхности. Общий желчный про­ток, проходя через поджелудочную железу, имеет форму желоба

и не полностью окружен паренхимой железы (И. М. Тальмаи, 1963). Hess (1961), наоборот, отмечает, что у 90 % людей эта часть общего желчного протока находится внутри паренхимы поджелу­дочной железы; 4) интрамуральную. Внедрение общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку происходит по левому ме­диальному краю вертикального ее отдела на границе с задней стенкой в 8—14 см от привратника при измерении по кишке (М. Д. Аниханова, 1960; И. М. Тальман, 1963; А. Н. Максименко, 1972; А. И. Едемский, 1987), то есть в средней части вертикального отдела. В ряде случаев место впадения может находиться в 2 см от привратника или даже в желудке, а также в области двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба. По данным Baynes (1960), ис­следовавшим 210 препаратов, место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку в верхней горизонтальной части было у 8 больных, в верхней половине вертикальной части — у 34, в нижней половине вертикальной части — у 112, у перехода в нижнюю горизонтальную часть — 36, в нижней горизонтальной части — у 6, слева от средней линии около двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба — у 4 больных. Все это, безусловно, необхо­димо иметь в виду при выполнении оперативных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и дистальном отделе общего желчного протока.

Чем выше место впадения общего желчного протока, тем пря­мее угол прободения стенки кишки и тем больше предрасположен­ность к дуоденально-папиллярному рефлюксу.

Внутристеночная часть общего желчного протока имеет протя­женность 10—15 мм. Она косо прободает стенку двенадцатиперст­ной кишки, образуя со стороны слизистой оболочки большой сосо­чек двенадцатиперстной кишки.

Стенка общего печеночного и общего желчного протоков состо­ит из пластинки соединительной ткани, богатой эластическими во­локнами. Последние располагаются двумя слоями — вдоль длин­ной оси протока и циркулярно охватывая его. Среди волокон рас­положены гладкие мышечные клетки, однако сплошного слоя мышц нет. Только в отдельных участках (в месте перехода пузыр­ного протока в желчный пузырь, в месте слияния общего желчно­го протока и протока поджелудочной железы, а также при впаде­нии их в двенадцатиперстную кишку) скопления гладких мышеч­ных клеток образуют сфинктеры.

Внутренняя поверхность протоков выстлана однослойным вы­соким призматическим эпителием, который местами образует крип­ты. В слизистой оболочке располагаются также бокаловидные клетки.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки. В месте прохож­дения стенки кишки общий желчный проток несколько суживается и затем в подслизистом слое расширяется, образуя ампулярное расширение длиной в 9 мм, а иногда — 5,5 мм. Ампула заканчивает­ся в просвете кишки сосочком величиной с просяное зерно. Сосо­чек располагается на продольной складке, образованной самой слизистой оболочкой. В большом сосочке двенадцатиперстной киш­ки имеется мышечный аппарат, состоящий из циркулярных и про­дольных волокон — сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Продольные волокна разделяются на восходящие и нисходящие, при этом восходящие являются продолжением мышечных волокон двенадцатиперстной кишки, а нисходящие идут по дуоденальной стороне общего желчного протока и заканчиваются на одном уров­не с циркулярными волокнами.

Результаты исследования анатомо-гистологических характерис­тик большого сосочка двенадцатиперстной кишки у детей, про­веденные А. И. Едемским (1987), показали, что в первые годы жизни подслизистый и внутримышечный отделы его развиты сла­бо. Изучая топографию слияния желчного и поджелудочной желе­зы протоков, автор установил, что у детей они всегда сливаются, в результате чего образуется общий канал длиной 2—3,5 мм. На­личие общего канала уже с момента рождения способствует сме­шению желчи и панкреатического сока, что обеспечивает нормаль­ное пищеварение. Слизистая оболочка общего канала представ­лена множеством высоких треугольных складок, являющихся про­тотипом клапанов, которые заполняют просвет канала и своими концами направлены к устью, что уже само по себе препятствует возникновению рефлюкса. Изучая функцию сфинктерпого отдела большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью ретро­градных кино- или телехолангиопанкреатограмм, М. Д. Семин (1977) установил, что собственный сфинктер дистального отдела общего желчного протока (сфинктер печеночно-поджелудочной ам­пулы) имеет еще 3 внутренних сфинктера, работа которых тесным образом связана как с выбросом желчи в двенадцатиперстную кишку, так и с предотвращением дуоденобилиарного рефлюкса. Как показали исследования, проведенные в нашей клинике, в по­кое эти три сфинктера не дифференцируются и плотно сомкнуты, на рентгенограммах определяется тупой или конусовидный обрыв контрастного вещества в общем желчном протоке на расстоянии не­сколько более 1 см от стенки двенадцатиперстной кишки (это и есть длина сфинктерных зон). Дифференцировка сфинктерных зон начинается во время прохождения желчи либо в состоянии ато­нии.

Ампулообразные расширения, как истинную ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки на месте слияния желчного протока и протока поджелудочной железы, мы обнаружили лишь на 15 из 1387 ретроградных эндоскопических панкреатохолангио-грамм. Чаще всего оба протока, соединяясь, образуют общий ка­нал равномерной ширины, а ампулярное расширение является следствием патологических состояний (рубцового стеноза устья со­сочка, ущемленного или фиксированного камня в сосочке).

Общий канал в области сфинктерной зоны, открывающийся на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки отверстием диаметром около 3 мм, по своему направлению является как бы продолжением главного протока поджелудочной железы, а общий желчный проток в большинстве случаев впадает в него под острым углом. Этим объясняется и более легкая -катетеризация протока поджелудочной железы при выполнении ретроградной панкреато-холангиографии и опасность повреждения последнего при опера­тивном вмешательстве, когда ампула сосочка двенадцатиперстной кишки выражена незначительно.

Собственный сфинктер главного протока поджелудочной желе­зы менее выражен и не имеет сложной дифференцировки (М. Д. Се­мин, 1977). Он значительно короче, чем сфинктерная зона терми­нального отдела общего желчного протока.

Выводной проток поджелудочной железы, прободая стенку две­надцатиперстной кишки, сливается с терминальным отделом общего желчного протока на разном уровне и под различным уг­лом. Все варианты соединения общего желчного протока с вывод­ным протоком поджелудочной железы принято делить на 3 группы.

1. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелу­дочной железы до вершины большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В этом случае в ампулу впадают оба протока или ампулу образует общий желчный проток, а проток поджелудочной желе­зы впадает в него (86 %).

2. Соединение протоков отсутствует, но впадают они в ампулу общим отверстием (6 %).

Оба протока впадают самостоятельно и даже на расстоянии 1—2 см друг от друга (8 %).

Schumacher (1928) предложил свою схему вариаций соедине­ния общего желчного протока с выводным протоком поджелудоч­ной железы (рис. 38).

Ввиду частых вмешательств на большом со­сочке двенадцатиперстной кишки, эта схема имеет определенный практический интерес. Общая длина большого сосочка двенадца­типерстной кишки у взрослых рав­няется (17,2±1,5) мм (А. И. Едем-ский, 1987). Кровоснабжение большого сосочка двенадцатипер­стной кишки происходит за счет мелких ветвей желудочно-дуоде-нальной, панкреатодуоденальной и верхней брыжеечной артерий.

Желчный пузырь расположен в правой продольной борозде нижней поверхности печени, в борозде желчного пузыря; 2/3 этого тонкостенного органа покрыто брюшиной, а 1/3 прилежит к печени.

И стенке желчного пузыря различают следующие слои: сероз-ный, субсерозный, фиброзно-мышечный и слизистую оболочку. Грушевидный по форме желчный пузырь имеет 3 отдела: дно, тело и шейку. Обычно у места перехода тела желчного пузыря в шей­ку имеется изгиб. Здесь же вблизи шейки стенка желчного пузы­ря образует 1, реже — 2 кармана, которые часто являются местом расположения камней и закупорки ими пузырного протока. Вследствии деятельности мышечных волокон, расположенных на шейке и пузырном протоке, благодаря изгибу между ними, отмечается перепад давления в желчном пузыре и желчных протоках.

Встречаются и различные отклонения в топографоанатомиче-ском положении желчного пузыря. Различают двойной, или доба­вочный, желчный пузырь; подвижный желчный пузырь; дистопию желчного пузыря; внутрипеченочное расположение желчного пу­зыря; отсутствие желчного пузыря.

Пузырный проток представляет собой несколько суженную в передне-заднем направлении трубку длиной от 3 до 10 мм, беру­щую начало от поверхности шейки желчного пузыря, обращенной к воротам печени. Здесь пузырный проток, изгибаясь, направля­ется к воротам печени, а затем под углом уходит вниз к печеноч­ному протоку и впадает в него. Просвет проксимального отрезка пузырного протока напоминает своим видом штопор неправильной формы вследствие спиралеобразного строения его слизистой обо­лочки. Как по месту впадения, так и по форме, длине и месту рас­положения встречается довольно много различных вариантов пу­зырного протока, которые подробно описаны в главе, посвящен­ной хирургическому лечению врожденных пороков развития желч­ного пузыря и желчных протоков.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется в основном за счет пузырной артерии, которая чаще всего отходит от правой ветви собственной печеночной артерии (64—91 % случаев). Пузыр­ная артерия может также отходить от верхней брыжеечной, соб­ственной печеночной, левой и общей печеночных, желудочно-дуо-денальной, желудочно-сальниковой артерий. Иногда она парная (рис. 39).

Сосуд идет по левой поверхности желчного пузыря от шейки ко дну. У шейки он дает переднюю веточку, которая также идет ко дну желчного пузыря. Длина ствола пузырной артерии со­ставляет 1—2 см.

Не всегда пузырная артерия проходит своим обычным путем. В 4—9 % случаев она располагается ниже и позади пузырного про­тока. Особую опасность представляют те варианты, когда пече­ночная артерия, располагающаяся вдоль пузырного протока, мо­жет быть ошибочно принята за пузырную артерию и пересечена во время холецистэктомии. При обнаружении сосуда вблизи пузырного протока диаметром 3 мм и более Moosman (1975) реко­мендует перевязывать его после выделения из окружающих тка­ней лишь у самой стенки желчного пузыря.

Физиология желчевыводящих путей еще достаточно не изуче­на, однако установлено, что поступление секретируемой гепатоци-тами желчи из печени регулируется нервными окончаниями, рас­положенными в стенках внепеченочных желчных путей.

Основная функция внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь, состоит в накоплении желчи и периодическом вы­ведении ее в двенадцатиперстную кишку в момент, необходимый для полноценного акта пищеварения. При отсутствии желчного пу­зыря эту роль берет на себя общий желчный проток, который рас­ширяется до 1 см и опорожняется более часто, чем желчный пу­зырь. Кроме того, по нему желчь постоянно течет в двенадцати­перстную кишку независимо от фазы пищеварения. Отток желчи по печеночно-желчному протоку в двенадцатиперстную кишку про­исходит и при функционирующем желчном пузыре, но он очень не­значителен.

В промежутках между едой желчный пузырь в силу повы­шения тонуса мышц сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и снижения давления в ее полости наполняется желчью, где про­исходит ее концентрация за счет обратного всасывания в крове­носное русло электролитов, воды, хлоридов и бикарбоната. Та­ким образом, небольшой по объему (30—70 мм) желчный пузырь, концентрируя печеночную желчь в 5—10 раз и более, обеспечива­ет нормальное пищеварение, выбрасывая в кишечник высококон-

центрированный коллоидный раствор желчных солей, пигмента и холестерина. Поступление желчи из желчных протоков и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку вызывается едой, особенно богатой жирами. Количество выделяемой желчи прямо пропорцио­нально количеству принятой пищи. В желчном пузыре независимо от действия указанных причин после выброса желчи в двенадцати­перстную кишку все же остается небольшое количество ее (оста­точная желчь).

При патологических состояниях все физиологические функции органов пищеварения нарушаются. Так, при обтурации пузырного протока желчные пигменты могут полностью исчезать из пузырной желчи. В то же время в ней увеличивается количество бикарбонатов и холестерина, воды и хлоридов, а также происходит экс­судация в полость пузыря серозной жидкости и слизи, что приво­дит к увеличению объема пузыря, а его содержимое становится прозрачным и водянистым. Аналогичный процесс происходит и в общем желчном протоке при его обтурации в терминальном отде­ле. Таким образом, «белая» желчь появляется вследствие наруше­ния физиологической функции желчевыводящих путей.