Формой мерцательной аритмии

Успешное лечение и профилактика ПМА тесно связаны с вопросами ее прогнозирования. На протяжении 70-80 годов решение проблемы прогноза развития ПМА базировалось на ряде клинических признаков: пол, возраст, наличие клинических признаков недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, сахарного диабета, частоты желудочковых сокращений при пароксизме. Использовался такой доступный метод как стандартная ЭКГ на которой к прогностически неблагоприятным признакам относили:увеличение продолжительности зубца Р свыше 120 мс, увеличение индекса Макруза и расстояния между вершинами более чем на 40-50 мc, снижение амплитуды зубца Р во всех отведениях, наличие частых предсердных и желудочковых экстрасистол, пароксизмов предсердной тахикардии и миграции водителя ритма. В настоящее время прибегают к суточному мониторированию ЭКГ, эхокардиографии, электрофизиологическому исследованию, дифференциально усиленной ЭКГ. Для более объективной оценки электрофизиологических изменений в миокарде предсердий и прогнозирования устойчивости синусового ритма у больных с ПМА используют математические методы анализа ЭКГ с построением автокорреляционной функции, гистограмм волн FF, кардиоинтервалографию. Однако диагностическая ценность стандартных методов ЭКГ-анализа колеблется от 30 до 50%.

Расширению предсердий, в частности левого, придается большое значение в возникновении фибрилляции/трепетания (ФП/ТП).Действительно представляется логичным, что чем значительнее размеры предсердий, тем более выражено изменение их ультраструктуры и, следовательно, возрастает вероятность появления и учащения пароксизмов тахикардии с механизмом re-entry. Была установлена зависимость между вероятностью сохранения синусового ритма после кардиоверсии в течение 6 месяцев и размерами полости левого предсердия (ЛП) - вероятность срыва ритма высокая при 4,5- 5,0 см. Имеет также значение соотношение размеров полости ЛП и размера корня аорты. Предложено понятие "критический порог" увеличения полости ЛП (хронические формы), при котором аритмиистановятся неизбежными. Однако, как и большей части медицинских проблем, здесь не все однозначно. Эхокардиографические исследования показали, что ПМА и трепетания предсердий (ТП) нередко возникают у лиц, имеющих нормальные размеры предсердий, а увеличение числа пароксизмов не всегда коррелирует расширением левого и правого предсердий. Более чем у 50% больных с ПМА на фоне алкагольной дистрофии так же не выявлено расширения ЛП.

Первые исследования по использованию метода ЭКГ ВР в идентификации пациентов с мерцательной аритмией не имели успеха. Работа Engel и соавт., опубликованная в 1988 году показала неэффективность этой методики в выявлении больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. Несколько позднее, в 1990 году Opolski и соавт., в 1991 году Fukunami и соавт., Marconi и соавт., Stafford и соавт. и др. сообщили об успешном использовании метода ЭКГ ВР в идентификации пациентов с риском развития мерцания предсердий. Так, Fukunami и соавт. нашли значительные статистически достоверные различия при использовании методики ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением сигнала по Р-волне (P wave SA ECG) между группами больных с наличием и отсутствием пароксизмальной формы мерцания предсердий по амплитудным и временным параметрам. RMS Last 10 мs и RMS Last 20 мs были значительно ниже у пациентов с мерцанием предсердий на фоне синусового ритма, чем у контрольной группы (1,92+/-0,58 мкВ против 2,49+/-0,78 мкВ, р<0,001 и 2,47+/-0,78мкВ против 3,46+/-1,20 мкВ, p<0,0001 сответственно). В показателях RMS Last 30 мс не было значительных различий. Показатели FiP были значительно более продолжительными у пациентов с пароксизмами фибрилляции предсердий, чем в контрольной группе (137,0+/-14,3 против 118,6 +/-11,3 мс, p<0,001 соответственно). По данным ряда авторов, чувствительность, специфичность, предсказывающая ценность метода ЭКГ ВР для выявления больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий колеблется от 63% до 93%, от 59% до 98%, от 73% до 96% соответственно.

В 1995 году опубликована работа Gondo и соавт.(), целью которой было выявление оптимального критерия в идентификации больных с пароксизмальной формой мекрцания предсердий. Исследователи определили, что наряду с другими показателями (продожительность FiP, Under 5 мкВ, RMS Last 20 мс), показывающими высокую эффективность метода, показатель продолжительности сигнала Under 3 uV более 15 мc был наилучшим. Чувствительность и специфичность метода ЭКГ ВР при этом составила 100%.

Рассматривая вопрос регистрации ППП, следует учитывать возможность влияния на них ряда факторов cреди которых следует отметить: перегрузку предсердий обьемом и давлением, гипертрофию предсердий и ее степень, наличие или отсутствие органических заболеваний сердца, давность возникновения пароксизмов, их длительность и частоту, сопутствие синдрома слабости синусового узла. Между тем, надо отметить, что эти вопросы недостаточно изучены и требуется проведение дальнейших исследований.

Ogawa и соавт. в своей работе исследовали влияние перегрузки левого предсердия на показатели ЭКГ ВР. В исследование вошли 3 группы пациентов: 1) здоровые (10 чел.), 2) страдающие пароксизмальной формой мерцательной аритмии: мерцанием (Pafib) или трепетанием предсердий (Pafl) (25 чел.) и 3) без мерцательной аритмии, но имеющие увеличение размеров левого предсердия свыше 40 мм или давление заклинивания в легочных капилярах свыше 20 мм Hg (17чел.). Авторы не нашли какой-либо существенной разницы в продолжительности UnFiР волны среди 3 групп. Продолжительность FiP и Fi-UnFiP как у пациентов с мерцательной аритмией, так и у пациентов с увеличенным размером левого предсердия была более длительной, чем у здоровой группы. Не было значительной разницы в этихп показателях у пациентов 2 и 3 групп. Исследователи делают вывод о том, что перегрузка левого предсердия у пациентов без нарушения ритма сердца также влияет на временные показатели ЭКГ ВР, что следует учитывать при использовании этого метода в практике. Согласно приведенным в работе Villani G. И соавт. данных, индекс дисперсии Р-зубца, определенный в отведениях Х, Y и Z (дисперсия свыше 5.5 мс) при комбинации с показателем длительности фильтрованного сигнала, позволяет существенно повысить чувствительность и специфичность метода ЭКГ ВР при идентификации пациентов с высоким риском развития ПМА.

Вопрос, зависят ли показатели ЭКГ ВР у больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий от наличия структурного заболевания сердца, остается открытым. Показана более высокая чувствительность и специфичность ППП у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией при наличии ишемической болезни сердца, чем у больных с идиопатической формой мерцательной аритмии. Fukunami и соавт. нашли, что независимо от органического заболевания сердца у пациентов с мерцанием предсердий имелись явные изменения показателей ЭКГ ВР.

Несомненно, наиболее практически ценными представляются прогностические исследования, позволяющие оценить риск возникновения мерцательной аритмии или риск перехода пароксизмальной формы мерцания предсердий в постоянную форму. Abe и соавт. проводилось наблюдение 71 пациента с пароксизмальной формой мерцания предсердий. Было показано, что у 10 из них за период 22+/-13 месяцев установилась постоянная форма мерцания предсердий, а у 61 пациента за период 31+/-18 месяц изменений не произошло. По мнению авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжительность FiP > 145 мc и RMS 30 мc < 3uV позволяют прогнозировать риск перехода мерцательной аритмии в хроническую форму c xувствительностью 75% и специфичностью 93,7%. В целом большая часть исследователей придерживается точки зрения согласно которой метод ЭКГ ВР эффективен в идентификации пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий.

Turitto и соавт. провели сопоставление показателей ЭКГ ВР и ЭХО КГ у пациентов с пароксизмальной формой мерцания и трепетания предсердий. Продолжительность FiP была увеличена как у тех, так и у других (150+/-11 и 147+/-26 мсек соответственно). Была установлена достоверная корреляция между продолжительностью FiP и обьемом левого предсердия. Исследователи считают, что с помощью временного показателя FiP невожможно определить, имеется ли у пациента мерцание или трепетание предсердий. Продолжительность FiP отражает лишь увеличенный обьем левого предсердия. Амплитуда и продолжительность потенциалов области замедленного проведения в нижне-задней стенке правого предсердия - потенциального электрофизиологического субстрата развития трепетания предсердий - недостаточно большие для того, чтобы вызвать удлинение FiP. По совокупности показателей увеличенной продолжительности FiP и увеличенного объема правого предсердия можно предсказать развитие трепетания предсердий. Поздние потенциалы предсердий чаще выявляются у пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий, чем у пациентов с предсердной тахикардией, развивающейся по механизму re-entry.

Несмотря на то, что метод ЭКГ ВР, в частности для изучения поздних потенциалов предсердий, пока не нашел широкого применения в практической кардиологии вследствие технического несовершенства и отсутствия единых методических подходов необходимость дальнейших исследований в этом направлении для оценки их значимости у кардиологических больных не вызывает сомнения.