Ситуационная задача № 35

Мальчик 10,5 лет, поступил в отделение с жалобами на вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с гипертензией и отечным синдромом в третьем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см. На естественном вскармливании до 3 мес. Аллергии не отмечалось. Прививки по возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес ветряную оспу, ангину; 1-2 раза в год болеет ОРВИ.

Две недели назад перенес ОРВИ, но школу посещал. Заболевание началось с озноба, повышения температуры тела до 39,5°С, дизурических явлений, появления мочи цвета "мясных помоев". Ребенок был госпитализирован.

При осмотре: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком Пастозность век и голеней. В легких хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке. АД 150/105 мм рт.ст. ЧСС - 100 уд/мин. Живот мягкий. Печень +2 см из-под реберной дуги. За сутки выделил 300 мл мочи.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Лейк - 9,2х10⁹/л, п/я - 7%, с -71%, э -1%, л - 18%, м - 3%, тромб. - 530,0х10⁹/л, СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: белок - 1,5 г/л, эритроциты - все поле зрения, лейкоциты - 1-2 в п/з, гиалиновые цилиндры -1-2 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, холестерин - 5,1 ммоль/л, мочевина - 18,0 ммоль/л, креатинин - 190,0 ммоль/л, серомукоид - 0,32, СРБ ++, калий - 6,8 ммоль/л, кальций - 2,5 ммоль/л.

Коагулограмма: фибринолиз - 25 мин, остальные показатели в норме.

Проба Реберга: минутныйдиурез 0,2 мл/мин, клубочковая фильтрация - 45 мл/мин.

УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры неровные. Левая почка - 122x50 мм, паренхима - 17 мм. Правая почка - 125x47 мм, паренхима - 16 мм. Отмечается неравномерное повышение эхогенности паренхимы. Лоханка щелевидной формы.

1. Поставьте диагноз?

2. Тактика дальнейшего обследования?

3. Генез отечного синдрома у данного больного?

4. Патогенез мочевого синдрома?

5. Каков патогенез гипертензии у ребенка?

6. Этиология данного заболевания?

7. Ваша тактика лечения?

8. Показано ли назначение гормональной терапии данному ребенку?

9. Какая диета необходима больному?

10. Каков прогноз?

ОТВЕТ

1. О.ГН с нефритич.с-мом,пер-од нач.проявл.ак-ть2-3 ст.ПН о.пер-да.

2.Обсл. концентр.и развед:по Зимн.(N=1,010-1.025, гиперстенур.до 1,030и>,гипостен<1,010,изостен. в течсут.1.012-1.014,никтур.преобл. ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р и>;анур.сут.д<7 %) f клуб: уров.клуб.фильтр: N=120мл/мин=клиренс эндог.креат,экскр.

белка с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2.Оцен.кан.f Зим+ реабс.-опр-е.компоненты,вNполн-тью.реабсор:глюк.аминок+Б/х кр

3. Генез отеч.с-ма- по нефрит.типу- (умер.отеки стоп,голен,паст поясн.обл.) универс.наруш.сос.прониц.+повыш.гидростатич.давлен

4. П/з моч.с-ма:проявл-ся олигур,протеинур,гематур,лейкоцитур, цилиндрур, олигур –ум.диур.на 20 % и>+ум.к-ва f нефронов+ внутрисос.тромбы,отечн.эндот,пролиф. мезангиальных кл-к. Протеинур. – потеря белка1- 24г/сут, гл.обр. альб.Причина –пов. прониц.клуб.фильтра,сниж.реабсорб.белка. Гематур. – пов.прониц. стенок капилл.или разрыв сос. Лейкоцитур – абактер.непост.1-2н, обусл.пораж.интерстиц, цилиндрур – у 30-60%.Белок восп.эксс-та при кисл.р-ии мочи м.свернуться в поч.кан,приним.их форму=гиалинов. цилин.;сверху+ост.эр,лейк,эпит=зернистые ц.

5. Происх.АГ:актив.С,уч-щего в обр.ИК-привлеч.в очаг нейтроф.,их ферм.поврежд.эндот.клуб.С спос.актив.ф-ра Хагемана.агрег.тцт.-внутрисос.сверт.крови в капилл.клуб.-отлож.фибр.-ишемия почки - актив. ЮГА-пов.выд.в кровь ренина->+ангиотензиноген=ангиот.1,

превр.в ангиот.2и3,вызыв.спазм сос+в о.п-де ГН пов.ОЦК(зад.Na и воды в связ.с 2рич.гиперальдост)+ум.ПГА,ПГЕ-активац.кинин.сист.

6. Этиология – наиб. часто стрепт.инфекция, осн.возб.β-гем.стр.гр А, реже др.бак,вир,привив,токс.в-ва,ЛВ.Ф-ры риска:нефропат.мамы во вр.бер-ти,ее проф.вредности,наслед-сти.

7,8,9.Леч-пост.реж,диета с огран.соли,при азотемии-с огран.белк,а/б при постинф ГН+при леч.ГК(пеницилл,в возр.доз) ГК=пред.1.5мг/кг с учет.сут.ритма,антикоаг.гепарин-не<200ед/кг/сут,курант,тренрал, в/в реополи.Мемб-стаб:димефосфон50-100мг/кг,вит Е до 20мг/кг, рутин,раст.масл.Десенс:вит В6,димед/супраст+посинд.тер:гипотенз- гемитон,резерпин,диурет-лазикс до20м/к/сут+верошп-антаг.альдост-в 16,20ч.Д-е-ч/з 10д.В о.п-д-ппок.вит.С,т.к.пор-е почек оксалат.

10.Прогн–Вызд(N леч-е)-до95%,в о.прогресс.ГН-до2%,Хр-до5%

11. Консультации – ЛОР,нефролог,генетик,окулист,стоматолог.