Реакции в экстремальных ситуациях, стресс

В начале 30-х годов текущего столетия Кэннон и Селье описали реакцию «борьба-бегство» («fight or flight». Cannon, 1926), «синдром просто болезни» (Hans Selye, 1926) и общий адаптационный синдром (Hans Selye, 1956). Ими было сформировано направление в физиологии и обшей патологии, связанное с изучением одного из наиболее глобальных вопросов в развитии проблемы психофизиологических взаимоотношений — проблемы стресса (и прежде всего психологического стресса) [28, 49, 50].

С точки зрения нейрофизиологов, каждая экстремальная ситуация в рамках реакции «борьба-бегство» ведет к активации оси: дорсомедиальная часть миндалевидного тела — латеральная и задняя гипоталамическая области — грудной отдел спинного мозга — чревный ганглий — мозговой слой надпочечников. Одновременно поступающие в кору головного мозга сигналы позволяют воспринимать и распознавать эмоции. В результате определенные аффекты вызывают и определенные вегетативные сдвиги. Таким образом, «психосоматическая модель Cannon соединяет в реакции на экстремальную ситуацию эмоциональное переживание с телесными сопровождающими реакциями; введение эмоций отличает его представления от рефлекторной модели» [20, 26].

Концепция общего адаптационного синдрома с его известными тремя стадиями (тревоги — сопротивления — истощения) отразила состояние организма при хронизации стрессовой реакции.

Нервная ось (реакции симпатической и парасимпатической нервной системы), нейроэндокринная ось («борьба-бегство»), эндокринные оси (реакции общего адаптационного синдрома) стрессовой реакции не приводятся совместно в действие каждый раз, когда человек сталкивается со стрессом. Вопрос о том, у какой личности и какими стрессами будут активированы конкретные стрессовые механизмы, решить трудно. Однако очевидно, что каждый человек является носителем индивидуальной психофизиологической предрасположенности к возникновению определенных стрессовых эффектов [33]. Для клинициста важное значение имеет знакомство с механизмами чрезмерного стресса и представление об их потенциально патогенном влиянии на системы «концевых органов-мишеней», патология которых заставляет больного искать помощи у соответствующего специалиста.

К основным следствиям чрезмерного стресса и факторам, способствующим развитию его патогенных проявлений, различные исследователи относили:

— нарушение гомеостатических механизмов органа, подвергшегося психофизиологическому возбуждению, что ослабляет его устойчивость к повторным влияниям стресса [41, 46];

— стереотипность реакций организма на стресс, т. е. тенденцию каждого человека к однотипным паттернам психофизиологических реакций в ответ на стрессовый стимул [42, 46,47, 51] с частой активацией органа, что сопряжено с развитием органических гомеостатических нарушений (модель Стернбаха) [51];

— интенсивность, частоту и длительность воздействия стрессового фактора на орган, предрасположенный к таковому воздействию первично (генетически) или вторично (травма, заболевание, дефект питания) в сочетании со специфическими особенностями структур, ответственных за физиологическую реактивность (модель Лахмана) [41];

— сопряженность специфичности эмоций и специфичности типов стрессового реагирования [39, 45];

— сниженную физическую активность (теория «гипокинетического заболевания») [37, 40].

Более детальное знакомство с позициями различных исследователей позволяет констатировать, что практически всеми авторами признается положение: «если любой данный орган достаточно долго подвергается психофизиологической перегрузке (избыточной стимуляции), то в этом органе со временем будут проявляться признаки патологии или дисфункций» [20, 32, 41, 48, 51].

II. Психоаналитические концепции

Конверсионная модель Фрейда

Впервые идею конверсии Фрейд изложил в работах «Психоневрозы защиты» и «Исследования истерии». Под конверсией он понимал превращение психического конфликта в соматический посредством вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов. «Эмоция, которая не могла быть выражена, оказывалась превращенной в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом возможных последствий. Симптомы, как выяснилось, позволяли не только маскировать нежелательные эмоции, но и представляли собой своеобразное налагаемое на себя индивидуумом наказание за запрещенное желание или удаление себя из устрашающей ситуации. Эти же симптомы обуславливали получение вторичных выгод от принятия роли больного» [17]. Конверсионная модель хорошо объясняет нарушения произвольной моторики — невротически обусловленные параличи и речевые нарушения. Она может быть полезна для понимания психогенных расстройств чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии (globus hystericus), определенных болевых состояний, мнимой беременности.

Одновременно с моделью конверсии при рассмотрении так называемого невроза тревоги Фрейд сформулировал вторую концепцию психосоматического возникновения симптомов, радикально отличающихся от конверсии. Он обнаружил, что такие органические симптомы как расстройства сердечной деятельности, дыхания, внезапные потливость, дрожь, голод, понос, головокружение, сужение сосудов и парестезия, сопровождают тревогу в качестве «эквивалентов приступа тревоги». Психосоматический симптом как эквивалент приступа был отнесен Фрейдом к защитному механизму проекции.

Конверсионная модель Фрейда отражает взаимосвязь сознательных и бессознательных процессов в процессе формирования личности и позволяет предотвратить интраперсональный конфликт с помощью психоаналитической работы.

Модель вегетативного невроза Александера

Если бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то возникает эмоциональное напряжение, сопровождающееся устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе, которая реагирует на различные эмоциональные переживания примерно однотипно.

Опираясь на исследования Кэннона, Апександер предположил, что подавленная агрессивность, сдержанный гнев, враждебность через активацию симпатической системы приводят к развитию гипертензии, сердечно-сосудистых нарушений, мигрени, артритов (хроническое мышечное напряжение), тиреотоксикозу, диабету.

Неудовлетворенные потребности в уверенности, защищенности, принятии окружающими, нереализованные сексуальные побуждения через парасимпатическую активацию (холинергические структуры) приводят к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, бронхиальной астмы, нейродермита. Чувство вины как центральная эмоциональная проблема приводит к различным формам нарушения питания.

По Александеру, «специфичность следует искать в конфликтной ситуации», которая может быть вскрыта в ходе длительной аналитической работы. Однако влияние вегетативной нервной системы не может объяснить специфичности симптомов. Выбор поражаемого органа скорее детерминирован генетически.

Универсология предлагает выявлять предрасположенность к тем или иным заболеваниям с помощью матричного прогнозирования, которое позволяет обратить внимание на «слабые места» в организме, а главное, указывает на несовершенные способы реагирования, которые приводят к болезни, и предлагает наиболее эффективные модели развития. Метод матричного прогнозирования основан на цифровом отражении потенциалов развития человека в момент его входа в общественную систему (дата рождения).

Модель вегетативного невроза можно связать с проявлением закона поляризации и свободы выбора в организме. Человек, вступая во взаимоотношения с окружающим миром, может занять как минимум две позиции: пассивную и активную. При этом каждая из них может быть как добровольной (выбранной в соответствии с индивидуальными особенностями темперамента и характера), так и вынужденной (вызванной внешним давлением, вступающей в конфликт с индивидуальными особенностями). Вынужденная (как активная, так и пассивная) позиция рождает максимальное число соматических заболеваний. Главным лечебным фактором в этих ситуациях может стать сознательная работа по превращению вынужденной позиции в добровольную и выбор срединного пути развития (гармоничное чередование фаз активности и пассивности).

Концепции «десоматизации-ресоматизации» М. Schur

Шур (Schur, 1897–1969) [16,20], преимущественно на примерах кожных заболеваний, разработал модель психосоматической патологии, получившую название «десоматизация-ресоматизация».

Шур считал, что грудные дети инстинктивно реагируют на различные отклонения их гомеостаза. С формированием функций восприятия, памяти и других вторичных психических процессов, т. е. с возрастанием структурированности «Я», становится возможным контроль инстинктов и аффекта, возрастает независимость индивида от вегетативных процессов для поддержания гомеостаза организма (десоматизация).

В отягощающих жизненных ситуациях активируются бессознательные, невротические конфликты, «Я» теряет способность к вторично-процессуальному мышлению с развитием физиологической регрессии к ресоматизированным реакциям [20].

Модель двухэшелонной линии обороны Митчерлиха

В соответствии с этой концепцией психосоматический процесс развивается в такой последовательности:

1. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне:

1) с помощью обычных средств социального взаимодействия;

2) невротических (патологических) защитных механизмов;

3) невротического развития личности.

2. Если не удается справиться только психическими средствами, не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона — соматизация.

3. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты — психотическое симптомообразование (Кернберг).

Концепция «болезней готовности и выражения» F. VexKull

F. VexKull, рассматривая проблему психосоматической патологии, выделил болезни готовности и болезни выражения [52]. Согласно концепции Кэннона об адаптивных реакциях, эмоциональная готовность человека при опасном событии (если действие не осуществляется) хронифицируется в постоянное нарастание функциональной активности собственных органов, финалом чего может быть развитие язвенного процесса (при длительно повышенном выбросе желудочного сока), гипертонии (хронизирующиеся изменения прекапиллярных артерий) и т. д. Таким образом, психосоматическое заболевание развивается как следствие нереализуемой реакции готовности в случае психологического инфантилизма или потери мотива на основе вытеснения.

Болезни выражения по F. VexKull — это конверсионные синдромы как результат конфликта мотивов личности, т. е. в силу внутренних запретов мотивы (желания) выражаются в форме истерических моносимптомов («обломки действий»), имеющих «значение выражения».

III. Ментально-когнитивные модели

Концепция алекситимии P. Е. Sifneous

Алекситимия — это неспособность пациента дифференцировать и вербализировать свои эмоции. Понятие введено в 1973 г. Sifneous [16]. Считается, что причиной развития алекситимии является среда, в которой нет места выражениям чувств относительно жизненных реальностей, часто усугубляемая многолетним обучением ригидному следованию общественным нормам [20]. В отличие от больных неврозами, психосоматические пациенты алекситимического толка хорошо адаптированы в своей социальной среде, длительно имитируя себе и окружающим состояние удовлетворенности и отсутствия значимых проблем [20]. Причиной обращения к врачу является уже соматическая патология.

Проблеме алекситимии как базе психосоматических заболеваний продолжает уделяться внимание исследователей [35, 36].

Концепция потери объекта Н. Freyberger [16, 20]

В работах по психоанализу объект — это почти всегда человек, части человека либо символы того или другого [25]. Переживания потери объекта чрезвычайно часто предшествуют развитию психосоматического заболевания. Типичные примеры таких переживаний — потеря контактов с близкими людьми или значимой для субъекта деятельности (профессия, работа). Для пациентов потеря остается непреодоленной, и они воспринимают ее как травму. За потерей объекта, как правило, следуют депрессия и соматические нарушения. Теория «психосоматической линии развития» при потере объекта достаточно глубоко разработана в психоанализе, включая разделы «симптом», «конфликт», «личностные особенности» [20].

Модель нарушения объектных отношений

Теория объектных отношений (Кляйн, Фейберн, Винникот, Кернберг) изучает воздействие индивидуальных отношений человека с внешним миром на его внутренний психический мир и представляет психику и личность как результат связей людей с внешним миром, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных отношений». Ранние модели взаимоотношений оказывают огромное влияние на формирование взрослых связей, независимо от дальнейших событий.