Сестринский диагноз; его отличие от врачебного

На втором этапе анализируются полученные в ходе обследования данные и формулируется сестринский диагноз. Сестринский диагноз – это профессиональное суждение сестринского персонала о нынешнем или потенциальном состоянии здоровья пациента. Диагностирование призвано установить:

— существующие и потенциальные проблемы, возникающие у пациента в виде реакций организма на его состояние;

— факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем;

— личностные особенности пациента, способствующие предупреждению или разрешению этих проблем.

Выявив проблемы пациента, сестринский персонал должен принять решение, кто из профессиональных работников здравоохранения способен помочь пациенту.Следовательно, сестринский диагноз – это проблемы, которые сестринский персонал может самостоятельно предупредить или разрешить.

Сестринский диагноз отличается от врачебного.

Примеры врачебного диагноза[5]:

Основные отличия диагнозов:

— врачебный диагноз определяет болезнь, сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью;

— врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни; сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере изменений реакции организма на болезнь;

— врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, сестринский диагноз – вмешательство сестринского персонала в пределах его компетенции;

— врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме; сестринский - с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.

10.4 Из истории сестринского диагноза

История развития сестринского диагноза и сложна, и противоречива. По утверждениям некоторых исследователей, впервые этот термин появился в профессиональной литературе в 1953 г. [68, с.180]. Но в то время Американская национальная ассоциация медсестер эту идею не поддержала.

В 60-е годы XX века литература для медсестер включала статьи за и против сестринского диагноза. Эти вопросы обсуждались не только медсестрами, но и врачами.

В 70-е годы мнение в пользу сестринских диагнозов усилилось. После многочисленных дебатов большинство исследователей сошлось на том, что «сестринский диагноз – это клинический диагноз, устанавливаемый профессиональной медсестрой и характеризующий существующие или потенциальные проблемы здоровья пациента, которые медсестра вследствие полученного ею образования и приобретенного опыта может и имеет право лечить» [40].

Иными словами, это выявленные медсестрой проблемы пациента, которые она может лечить. Например, боль, лихорадка, риск возникновения пролежней, страх, отказ от госпитализации и т.д.

В США в практику сестринского дела сестринский диагноз начал вводиться в 1973 году, когда состоялась первая Национальная конференция по классификации сестринских диагнозов. На конференции было идентифицировано и расположено в алфавитном порядке 86 сестринских диагнозов [68, с.182].

Сестринское дело было впервые определено как «диагностика и лечение реакций организма человека на существующие или потенциальные проблемы здоровья».

В 1982 году на V Национальной конференции по классификации сестринских диагнозов было предложено создать NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) – северо-американскую ассоциацию сестринских диагнозов. В 1998 году на XVIII конференции был утвержден список диагнозов NANDA, включающий уже 160 сестринских диагнозов. Среди них: риск инфицирования; стрессовое неудержание мочи; неэффективное дыхание; расстройство дыхания в ответ на отключение аппарата ИВЛ; аллергия на латекс; нарушение целостности кожи; социальная изоляция; риск возникновения изменения отношений между родителем/младенцем/ребенком; измененные семейные процессы: алкоголизм; духовные страдания (нищета человеческого духа); неэффективные индивидуальные копинг-стратегии; нарушение походки; нарушение сна; дефицит самоухода, связанный с одеванием или другими видами ухода за собой; постоянно заниженный уровень самоуважения; хроническое горе; посттравматический синдром на фоне изнасилования; страх смерти и пр. [68, с.184-185].

Многие сестры-практики, начавшие применять сестринские диагнозы, предложили скорректировать определение с учетом деятельности, направленной не только на болезнь (патологию), но и на здоровье пациента. В связи с этим появилось новое определение: «Сестринский диагноз – состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры».

В 1989 году Международный совет медсестер (МСМ) принял решение о проведении исследований по подготовке Международной классификации сестринской практики с привлечением ведущих ученых, научных центров университетов и сестринских ассоциаций различных стран. В 1996 году коллектив исследователей представил на широкое обсуждение первую версию Международного классификатора сестринской практики (МКСП), а в 1999 году, на юбилейной конференции, посвященной столетию МСМ, была представлена вторая редакция документа (International Classification for Nursing Practice (ICNP))[6].

В соответствии с принятыми МСМ положениями сестринскую практику описывают 3 основные компонента: сестринский феномен, сестринское действие (вмешательство), результат действия сестры. МКСП включает классификации по 3 основным компонентам сестринской практики, определяет и стандартизирует структуру каждого компонента, устанавливает систему их кодирования, вводит четкие дефиниции для всех терминов и понятий.

Согласно МКСП, сестринский феномен состоит из 8 составных элементов: А – фокус, В – суждение, С – частота, D – продолжительность, Е – топология, F – локализация, G –вероятность, H – носитель, и в контексте МКСП означает явление, связанное со здоровьем или социальным процессом, на которое направлены профессиональные действия сестры. Под сестринским диагнозом в контексте МКСП понимают профессиональное суждение медсестры о феномене, представляющем объект сестринских вмешательств.

Составление сестринского диагноза начинается с выбора ключевого элемента А (фокус), затем его дополняют терминами других элементов (В, С и т.д.). В комбинацию терминов может входить не более одного термина из каждого элемента.

Таким образом, сестринский диагноз в рамках МКСП будет звучать следующим образом: Высокий риск возникновения частой хронической раневой боли, достигшей некоторого уровня, выше правой лодыжки, у индивида. Естественно, МКСП разъясняет, что подразумевается под «высоким риском», «некоторым уровнем», «частотой» и т.д.

В нашей стране возможность и необходимость использования сестринского диагноза в практической деятельности сестринского персонала продолжают обсуждаться.

10.5 Планирование сестринского ухода

На третьем этапеотдельно для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода, которые должны быть согласованы с пациентом.

1. Цели должны быть реальными, т.е. достижимыми. Нельзя ставить, например, такую цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг, это невозможно.

2. Необходимо установить конкретно сроки достижения каждой цели (краткосрочные и долгосрочные).

3. Цели должны находиться в пределах компетенции сестринского персонала. Недопустима цель: «У пациента не будет загрудинных болей к моменту выписки», т.к. это находится в пределах компетенции врача. Медсестра может записать: пациент продемонстрирует знания о профилактике и борьбе с болями к моменту выписки.

4. Если пациент дееспособный, находится в ясном сознании, то цель должна формулироваться в терминах пациента, а не сестринского персонала. Неправильно: медсестра обучит пациента правилам пользования ингалятором (тонометром, введения инсулина). Правильно: пациент продемонстрирует умение пользоваться ингалятором к 17 мая.

Каждая цель включает три компонента: действие; критерий: дата, время, расстояние; условие: с помощью чего-то (кого-то).

После этого составляется план реализации целей – перечень специальных действий медсестры по уходу за пациентом. План должен быть конкретным, без общих фраз и рассуждений.

Пример. Диагноз: артритическая боль в правом колене.

Цель: к концу дня пациент отметит снижение боли до минимального уровня.

План:

1. Медсестра поможет пациенту найти и занять вынужденное положение.

2. Медсестра обеспечит прием лекарственных препаратов в соответствии с назначениями врача.

3. Медсестра обучит пациента технике релаксации.

4. Медсестра обеспечит выполнение физиопроцедур по назначению врача.

Планирование должно осуществляется на основе стандартов сестринского вмешательства. Следует помнить, что в стандарте невозможно учесть все разнообразие клинических ситуаций, поэтому их нельзя применять необдуманно.

План ухода обязательно записывается в сестринскую историю болезни, что обеспечивает его преемственность, контроль, последовательность выполнения. Следует согласовать свой план с пациентом, заручиться его поддержкой, привлекать его к реализации.

10.6 Реализация плана ухода

На четвертом этапесестринский персоналосуществляет намеченные планы. Сестринские действия подразумевают 3 типа вмешательств: зависимые, независимые, взаимозависимые.

При зависимом вмешательстве действия сестринского персонала осуществляются по требованию или под наблюдением врача. Однако и в этом случае не следует автоматически выполнять указания врача. Уточнение назначений входит в компетенцию сестриного персонала. Сестринский персонал, выполняющий неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентен, и в той же степени, что и врач, ответственен за последствия ошибки.

При независимом вмешательстве сестринский персонал действует по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями и рамками своей компетенции. Это оказание помощи пациенту в самообслуживании, обучение его различным приемам лечения и ухода за собой, организация досуга, советы относительно здоровья, наблюдение за реакциями пациента на болезнь, лечение.

При взаимозависимом вмешательстве сестринский персонал сотрудничает с другими специалистами на равных (например, реанимационные мероприятия).

МКСП под сестринскими действиями (вмешательствами) (2 основной компонент сестринской практики) понимает поведение медсестры в процессе профессиональной практики. Сестринское вмешательство осуществляется медсестрой в соответствии с установленным сестринским диагнозом для достижения определенного результата. Сестринское действие, как и сестринский феномен, состоит из 8 составных элементов: А – характер действия, выполняемого медсестрой; В – объект сестринского вмешательства; С – средства, с помощью которых осуществляются сестринские вмешательства; D – Время (временные ориентиры сестринских действий); Е – топология (расположение области сестринского вмешательства); F – локализация (анатомическая область или место выполнения сестринских действий); G – путь, указывает, каким образом конкретно осуществляется сестринское вмешательство; Н – субъект, пользующийся услугами медсестры.

В рамках МКСП формулировка сестринского вмешательства состоит из комбинации терминов, входящих в классификацию сестринских действий. Описание сестринского вмешательства начинается с выбора ключевого термина элемента А (тип действий) и затем дополняется терминами из других элементов (В, С, и т.д.)

Таким образом, сестринское вмешательство в рамках МКСП будет звучать следующим образом: Катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером в больничной палате перед операцией.

10.7 Оценка эффективности ухода

На пятом этапе проводится оценка результата, оценка достижения поставленной цели. Она включает в себя как предварительную деятельность, включающую определение критериев и кратности оценки результата, так и деятельность после выполнения плана ухода. Это:

· определение состояния пациента на текущий момент;

· оценка достижения целей;

· определение аспектов, влияющих на достижение целей;

· модификация сестринского диагноза, цели и/или плана ухода в случае необходимости.

В оценку сестринской помощи на этом уровне должны быть вовлечены обе стороны: и медсестра, и сам пациент.

В контексте МКСП результат означает состояние сестринского диагноза после проведения сестринского вмешательства. Для формулировки определения результатов сестринского вмешательства рекомендуется использовать следующие принципы. Результат:

— должен включать термин элемента А (фокуса сестринской практики), термин элемента В (суждение) или элемента G (вероятность);

— может дополняться терминами других элементов с целью уточнения диагноза;

— содержит не более одного термина из каждого элемента сестринского диагноза;

— может устанавливаться только после выполнения сестринского вмешательства.

ВЫВОДЫ:

1. Сестринский процесс – этосистемный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированный на потребности пациента. Включает: обследование пациента; диагностирование его состояния; планирование помощи; осуществление плана; оценку полученных результатов.

2. Цель первого этапа сестринского процесса – получение информации о пациенте, которая фиксируется в сестринской истории болезни. Взаимодействие на этапе обследования накладывает отпечаток на дальнейшие отношения сестринского персонала с пациентом. Результатом этапа является выявление степени нарушения удовлетворения потребностей у пациента.

3. На втором этапе сестринского процесса формулируется сестринский диагноз. Существуют отличия сестринского диагноза от врачебного. Наиболее известные в мире классификации сестринских диагнозов – это классификации NANDA и ICNP. В нашей стране возможность и необходимость использования сестринского диагноза в практической деятельности сестринского персонала продолжают обсуждаться.

4. На третьем этапеотдельно для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода, которые должны быть согласованы с пациентом. Каждая цель включает действие; критерий, условие ее достижения. Планирование достижения цели обеспечивает преемственность ухода, его контроль и последовательность выполнения.

5. На четвертом этапе с помощью зависимых, независимых и взаимозависимых вмешательств обеспечивается реализация плана ухода.

6. На пятом этапе проводится оценка достижения поставленной цели. В случае недостижения цели следует проанализировать сестринский диагноз, цель и план ухода. При необходимости их следует изменить.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ: сестринский процесс, этапы сестринского процесса, сестринский диагноз, NANDA, ICNP, виды сестринских вмешательств, компоненты цели.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ:

Вопросы для самопроверки:

1. Перечислите основные источники информации при сборе данных о пациенте.

2. Каковы факторы риска, на которые необходимо обратить внимание при опросе пациента?

3. Вспомните основные жизненно-важные потребности.

4. Назовите по 10 врачебных и сестринских диагнозов.

5. Каким документом пользуются врачи при формулировании врачебного диагноза в нашей стране?

6. Какими документами может пользоваться сестринский персонал при формулировании сестринского диагноза?

7. Чем врачебный диагноз отличается от сестринского?

8. Назовите основные требования к постановке целей.

9. Дайте характеристику различным видам вмешательств в деятельности сестринского персонала.

10. Какие компоненты входят в деятельность сестринского персонала на последнем этапе?

11. Что следует предпринять при несоответствии полученного результата ожидаемому?

Заполнить пробелы:

1. На третьем этапе _____ для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода.

2. _____ – это нынешнее или потенциальное состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования.

3. _____ – это выявление конкретного заболевания или патологического процесса.

4. _____ – это проблемы пациента, которые сестра может самостоятельно предупредить или разрешить.

5. _____ – это диагностика и лечение реакций организма на существующие или потенциальные проблемы со здоровьем.

6. Обследование бывает объективным и ______.

7. Список диагнозов NANDA включает около _____ сестринских диагнозов.

Верно или неверно:

1. Результаты измерения АД сестра получает при субъективном обследовании пациента.

2. Источник света при осмотре пациента должен находиться сбоку.

3. Формулирование цели ухода должно быть сосредоточено на пациенте и соответствовать нескольким проблемам.

4. При независимом вмешательстве действия сестринского персонала осуществляются по требованию врача.

5. Цели должны находиться в пределах компетенции сестринского персонала.

6. Сестринский диагноз можетоставаться неизменным в течение всей болезни.

7. Результатом третьего этапа сестринского процесса является план совместной деятельности медсестры и пациента.

Верно или неверно сформулирована цель сестринского вмешательства:

1. Пациент продемонстрирует умение измерять АД с помощью тонометра.

2. Медсестра обучит мать ребенка обрабатывать пупочную рану к 31 октября.

3. Пациент продемонстрирует знания по профилактике запора к 17 мая.

4. Мать новорожденного отметит прибавление на 500 г веса ребенка к 9 апреля.

5. Пациент научится вводить себе инсулин к 5 июня.

6. Пациент отметит отсутствие одышки к моменту выписки.

Выбрать один ответ:

Глава 11

ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ

____________________________________________________

Изучив эту тему, вы можете узнать:

· значение сестринского обследования для выявления проблем пациента и их решения;

· источники информации;

· содержание и объем необходимой сестринскому персоналу информации о пациенте;

· методы обследования пациента;

· правила и технику проведения общего осмотра.

Изучив эту тему, вы сможете:

· провести опрос пациента и его родственников;

· оценить данные физического обследования: внешний вид; сознание; положение в постели; окраску и влажность кожных покровов; наличие отеков; измерить рост; определить массу тела; определить должный вес.

Каждая ступень сестринского процесса является существенной стадией в решении основной проблемы – помощи пациенту, и тесно взаимосвязана с остальными.

Для организации и осуществления качественного ухода сестринский персонал собирает информацию о пациенте из всех возможных источников. Собранная информация используется для выявления и идентификации проблем, составления плана и реализации намеченных действий в соответствии с потребностями пациента. От качества собранной информации во многом зависит успех лечения.

Сестринское обследование отличается от врачебного. Цель деятельности врача – поставить диагноз, выявить причины, механизм развития заболевания и т.д., а цель деятельности сестринского персонала – обеспечить качество жизни больного человека. Для этого в первую очередь необходимо определить проблемы пациента, связанные с актуальным или потенциальным состоянием его здоровья.

Информация о пациенте должна быть полной и однозначной. Она может быть получена от самого пациента, членов его семьи, свидетелей случившегося, самой медсестры, ее коллег. Полученная информация суммируется, интерпретируется с использованием точных медицинских обозначений. Необходимо собрать все данные относительно реальных и потенциальных проблем со здоровьем. Сбор неполной, неоднозначной информации ведет к некорректной идентификации потребностей пациента в сестринском обслуживании, и, как следствие, к неэффективному уходу и лечению. Причинами этого могут быть:

- неопытность и неорганизованность сестринского персонала;

- неспособность собрать информацию относительно определенной области;

- склонность к поспешным выводам и т.п.