Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Мочевой пузырь в норме 2 pageСпинальный шок и восстановление функции мочевого пузыря после травмы спинного мозга Первым проявлением тяжелой травмы спинного мозга на любом уровне является вялый паралич и анестезия ниже уровня повреждения. Гладкие мышцы мочевого пузыря и прямой кишки не сокращаются — возникают переполнение мочевого пузыря с парадоксальной ишурией и запор. Спинальный шок длится от нескольких недель до полугода (чаще 2—3 мес). После травмы сухожильные рефлексы снижены, но полностью обычно не исчезают, со временем развивается спастичность. В отличие от поперечнополосатых гладкие мышцы гораздо дольше остаются в арефлекторном состоянии, а их спонтанная активность исчезает сразу после травмы. Следо- Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
вательно, в первые месяцы после травмы у всех больных наблюдается задержка мочи. Наблюдать за восстановлением функции мочевого пузыря позволяют регулярные уродинамические исследования. В начале появляются отдельные слабые сокращения детрузора. Затем (при повреждении спинного мозга выше крестцовых сегментов) восстанавливается рефлекторная активность детрузора. В арефлекторной стадии спинального шока важно определить тонус детрузора. Если он низкий, достаточно регулярной периодической катетеризации мочевого пузыря. При высоком тонусе детрузора к катетеризации необходимо прибегнуть как можно раньше, поскольку высокое внутри-пузырное давление чревато повреждением верхних мочевых путей. Достоверно оценить функциональное состояние детрузора позволяет редко используемая цистометрическая проба с ледяной жидкостью: мощное сокращение детрузора в ответ на введение в мочевой пузырь холодного (3,3°С) физиологического раствора — первый признак восстановления его рефлекторной активности. Уже в самом начале восстановительного периода эта проба позволяет выяснить, какие мотонейроны поражены — центральные или периферические. По прошествии арефлекторной стадии спинального шока нарушения функции мочевого пузыря зависят от уровня и обширности повреждения спинного мозга. Если повреждены центральные мотонейроны, на поздних стадиях спинального шока появляются явные признаки гиперрефлексии, в том числе и детрузора. Наблюдаются судороги в конечностях, недержание мочи и кала, иногда отчасти восстанавливается чувствительность. На этом этапе уже можно составлять план лечения. У небольшого числа больных удается выработать рефлекторное мочеиспускание нате или иные раздражители (например, постукивание над мочевым пузырем, почесывание лобка, стимуляцию наружных половых органов). Обычно для устранения недержания мочи применяют М-холинобло-каторы, а для отведения мочи — периодическую катетеризацию мочевого пузыря. Эти методы более эффективны при неполном, но могут применяться и при полном пересечении спинного мозга (в 70% случаев). В остальных случаях выполняют рассечение сфинктера мочеиспускательного канала, заднюю ризотомию, операцию по отведению мочи, цистопластику или электростимуляцию мочевого пузыря. Если повреждены периферические мотонейроны (крестцовые сегменты или нижележащие нервные пути), мочевой пузырь остается арефлекторным и по прошествии арефлекторной стадии спинального шока. Уродинамические исследования признаков не выявляют спонтанной активности детрузора. Если мочу не отводить, возникает парадоксальная ишурия. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Частично опорожнить мочевой пузырь можно, надавливая на него через переднюю брюшную стенку, но лучше прибегать к периодической катетеризации. Диагностика Чтобы установить причину нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное (в том числе неврологическое) исследование. Кроме того, информативны микционная цистоуретрография, экскреторная урография, КТ, МРТ, УЗИ, цистоскопия, уродинамические исследования (цис-тометрия, профилометрия, урофлоуметрия) и неврологические исследования (ЭМГ, исследование вызванных потенциалов). Регулярное обследование необходимо и при восстановлении функции мочевого пузыря. Гиперрефлекторный мочевой пузырь Гиперрефлекторный мочевой пузырь развивается после травм спинного мозга выше уровня S2—S4. Функция мочевого пузыря подчиняется мочеиспускательному рефлексу, контроль высших центров над ней отсутствует. Клиническая картина зависит как от локализации и протяженности повреждения, так и от его давности. Наблюдается непроизвольное, обычно учащенное, мочеиспускание с выделением небольшого объема мочи, провоцируемое судорогами в ногах. Наполнения мочевого пузыря больной не ощущает, но обычно чувствует некоторую тяжесть в животе, которая обусловлена растяжением брюшины. Помимо расстройств мочеиспускания наблюдаются спастический паралич и нарушения чувствительности. Прежде всего необходимо полное неврологическое исследование. Следует установить уровень расстройств чувствительности, а затем исследовать рефлексы: анальный, бульбокавернозный, коленный, ахиллов, большого пальца стопы. Выраженность гиперрефлексии оценивают в баллах — от 1 до 4. Тонус мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера заднего прохода оценивают тоже по четырехбалльной шкале. Если травма произошла давно, емкость мочевого пузыря обычно не превышает 300 мл (нередко менее 150 мл) и перкуторно мочевой пузырь не определяется. В таком случае установить емкость мочевого пузыря позволяет УЗИ. Часто мочеиспускание можно вызвать штриховым раздражением кожи передней брюшной стенки, бедер, наружных половых органов. Нередко мочеиспусканию предшествуют судороги в ногах. При поражении верхних грудных и шейных сегментов спинного мозга в ответ на растяжение мочевого пузыря (при закупорке катетера, во время цистометрии или цистоскопии) возникают различные вегетативные расстройства: артериальная гипертония, брадикардия, головная боль, гусиная кожа, потливость. Они обусловлены резким повышением симпатического тонуса, которое провоцируют импульсы, поступающие по афферентным волокнам — вегетативным от тазовых органов (при растяжении прямой кишки или мочевого пузыря, эрекции) и соматическим (при эякуляции, судорогах в ногах, введении мочевого катетера, растяжении сфинктера мочеиспускательного канала). Головная боль при л Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
этом состоянии бывает крайне сильной, а артериальная гипертония — опасной для жизни. Важно принять срочные меры. Быстро нормализовать симпатический тонус позволяет катетеризация мочевого пузыря. Лабораторные исследования. Почти у каждого больного со спинальным шоком хотя бы один раз наблюдается инфекция мочевых путей. Она неизбежна, поскольку всем больным необходима периодическая или постоянная катетеризация мочевого пузыря. Застой мочи, длительная неподвижность, инфекции мочевых путей предрасполагают к мочекаменной болезни. Пострадает ли функция почек, зависит от успешности лечения и наличия осложнений: гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни. При многих нарушениях наблюдается гематурия. В отсутствие регулярного обследования и своевременного лечения осложнений возникает уремия. При современном уровне развития медицины ХПН у таких больных недопустима. Лучевая диагностика. Ввиду высокой частоты осложнений требуется регулярно проводить экскреторную уро-графию и восходящую цистографию. Характерны уменьшение размеров и трабекулярность мочевого пузыря. Шейка мочевого пузыря бывает расширена. Нередко обнаруживают признаки нефросклероза (следствие пиелонефрита), гидронефроза, мочекаменной болезни. Мочеточники нередко расширены в результате обструкции или пузырно-мочеточникового рефлюкса. При микци-онной цистоуретрографии часто видна зона сужения в области спазмированного сфинктера мочеиспускательного канала, иногда обнаруживаются стриктуры мочеиспускательного канала. Большинство этих нарушений выявляет УЗИ. МРТ используют, чтобы получить изображение шейки мочевого пузыря и фиксированного отдела мочеиспускательного канала в сагиттальной проекции. Инструментальные исследования. Проводят уретро- и цистоскопию. Уретроскопия позволяет оценить состояние мочеиспускательного канала и выявить его стриктуры. Цистоскопия обнаруживает трабекулярность и дивертикулы мочевого пузыря. Кроме того, эти исследования позволяют определить емкость мочевого пузыря, выявить камни мочевого пузыря, осложнения хронической инфекции или длительной катетеризации, оценить состояние шейки мочевого пузыря и сфинктера мочеиспускательного канала. Уродинамические исследования. Одновременная регистрация давления в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале при наполнении мочевого пузыря показывает, что незначительное наполнение мочевого пузыря сопровождается неравномерными сокращениями сфинктера мочеиспускательного канала (рис. 29.4). Нередко обнаруживают высокое внутри пузырное давление при мочеиспускании. Если оно превышает 40 см вод. ст., возникают пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция мочеточников. Профилометрия выявляет высокое давление закрытия мочеиспускательного канала, а при наполнении мочевого пузыря и мочеиспускании — беспорядочные сокращения сфинктера мочеиспускательного канала. Нормальное ощущение наполнения мочевого пузыря заменяют всевозможные реакции — потливость, неприятные ощущения в животе, мышечные спазмы в ногах. Смещение катетера в мочеиспускательном канале может приводить к сокращению детрузора и мочеиспусканию. Рефлекторный мочевой пузырь При поражении коры, кортикоспинального пути или спинного мозга ослабевает центральный контроль за мочеиспускательным рефлексом. Возникают учащенное мочеиспускание, никтурия, императивные позывы с неудержанием мочи. Частые причины рефлекторного мочевого пузыря — опухоли головного мозга, паркинсонизм, рассеянный склероз, деменция, инсульт, грыжа межпозвоночного диска, травма спинного мозга. Нередко причина гиперактивности мочевого пузыря не ясна. Встречается нестабильность детрузора — гиперактивность мочевого пузыря, обусловленная не неврологической патологией, а простатитом, аденомой предстательной железы, уретритом и другими причинами. Иногда гиперактивный мочевой пузырь развивается после операций на органах малого таза (например, передней кольпорафии). Недержание мочи пагубно отражается на моральном состоянии больных. Клиническая картина. Основные жалобы — учащенное мочеиспускание, никтурия, императивные позывы. Часто больных беспокоят затрудненное начало мочеиспускания, прерывистое мочеиспускание и неполное опорожнение мочевого пузыря. Степень недержания мочи различна: от подтекания по каплям перед мочеиспусканием или после него до недержания мочи в отсутствие позывов или неудержания мочи при императивных позывах. Выраженность расстройства мочеиспускания и тяжесть неврологических нарушений не взаимосвязаны; легкое неврологическое нарушение может сопровождаться полным недержанием мочи, тяжелое, напротив, — легкими нарушениями мочеиспускания. Тем не Рисунок 29.4. Травма спинного мозга на уровне сегмента ТЫ2. Одновременная регистрация давления в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале при наполнении мочевого пузыря. Примечательно, что на фоне повышения внутрипузырного давления наблюдаются беспорядочные сокращения сфинктера мочеиспускательного канала. I Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
менее неврологическое исследование необходимо — важно проверить наличие двигательных и чувствительных нарушений в зоне иннервации поясничных и крестцовых сегментов, исследовать рефлексы на ногах, бульбокавернозный и анальный рефлексы. Лучевая диагностика. Если нарушения мочеиспускания возникли недавно, изменений ни верхних, ни нижних мочевых путей обычно нет. Позже начинают определяться сниженная емкость и легкая трабекулярность мочевого пузыря. Инструментальные исследования. Уретро- и цистоскопия серьезных изменений не обнаруживают. Иногда отмечаются повышенная возбудимость детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала, сниженная емкость мочевого пузыря. Уродинамические исследования. Изменения уродинами-ческих показателей сходны с таковыми при рефлекторном мочевом пузыре, но выражены в меньшей степени. Иногда выявляется бессимптомная гиперрефлексия мочевого пузыря. В одних случаях позывы и ощущение наполнения мочевого пузыря сохранены, а в других — отсутствуют, и основной жалобой больного является недержание мочи. Органические изменения в мочевом пузыре не выражены. Поскольку внутрипузырное давление невелико, верхние мочевые пути страдают редко и только на поздних стадиях. Гипорефлекторный и арефлекторный мочевой пузырь Повреждение сегментов S2—S4 и нижележащих нервных путей приводит к вялому параличу мочевого пузыря ^гипорефлексии илиарефлексии. Емкость мочевого пузыря возрастает, внутрипузырное давление низкое, спонтанные сокращения детрузора отсутствуют. Поскольку детрузор сохраняет способность к сокращениям, иногда наблюдается легкая трабекулярность мочевого пузыря. Частые причины гипорефлекторного и арефлекторного мочевого пузыря — травмы, опухоли, спинная сухотка, пороки развития (позвоночная расщелина, миеломенингоцеле и др.). Клиническая картина. Ниже уровня повреждения спинного мозга возникает вялый паралич, в соответствующих дерматомах выпадает чувствительность. Больных беспокоят задержка мочи и парадоксальная ишурия. У мужчин развивается импотенция. Несмотря на низкий тонус сфинктера мочеиспускательного канала, недержание мочи не выражено. Это объясняется низким тонусом детрузора — внутрипузырное давление не превышает давления в мочеиспускательном канале. Наблюдается типичная картина повреждения периферических мотонейронов. Сухожильные рефлексы и чувствительность снижены или отсутствуют. Выявить чувствительные и двигательные нарушения позволяют исследование чувствительности полового члена (S2) и промежности (S2—S3) и сопоставление тонуса наружного сфинктера заднего прохода (S2) и мышцы, поднимающей задний проход (S3—S4). Выявить чувствитель- ные нарушения можно также, сравнив чувствительность внешнего края стопы (S2), подошвы (S2—S3) и большого пальца стопы (S3). Иногда изменения чувствительности и мышечного тонуса в стопах и промежности не одинаковы — в стопах они отсутствуют, а в промежности ослаблены. Такая картина характерна для позвоночной расщелины и миеломенингоцеле. Лабораторные исследования. Как и при гиперактивном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, регулярно проводят общий анализ мочи. Появление в моче лейкоцитов и бактерий свидетельствует об инфекции, риск которой повышен из-за катетеризации мочевого пузыря. Поскольку внутрипузырное давление невелико, функция почек снижается редко, но тем не менее вероятны пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь, и как их следствие — ХПН. Лучевая диагностика. Рентгенография живота позволяет выявить перелом поясничных позвононков и позвоночную расщелину, заподозрить мочекаменную болезнь. Первоначальное обследование должно включать экскреторную урографию, которая выявляет камни в мочевых путях, гидронефроз, нефросклероз (в исходе пиелонефрита) и обструкцию мочеточников (вследствие перерастяжения мочевого пузыря). Другое необходимое исследование — микционная цистоуретрография. Она позволяет обнаружить увеличение мочевого пузыря (трабекулярность отсутствует) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В дальнейшем следить за состоянием верхних и нижних мочевых путей можно с помощью УЗИ. Инструментальные исследования. Уретро- и цистоскопия позволяют исключить наличие камней в мочевом пузыре, стриктур мочеиспускательного канала, обструкцию мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие нарушения. Спустя несколько месяцев после травмы спинного мозга или нервов, иннервирующих мочевой пузырь, при цистоскопии отмечаются признаки атонии и слабости детрузора, сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна: шейка мочевого пузыря обычно сглажена и открыта, мочевой пузырь увеличен, стенки его гладкие. Устья мочеточников, как правило, не изменены. Иногда выявляется легкая трабекулярность мочевого пузыря. Уродинамические исследования. Профилометрия демонстрирует снижение тонуса сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При цистометрии в фазе наполнения внутрипузырное давление низкое. Сокращения детрузора слабые или отсутствуют, вызвать мочеиспускание удается только надавливая на мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку, определяется большой объем остаточной мочи. Ощущение наполнения мочевого пузыря резко ослаблено, обычно его заменяет ощущение распирания живота. Чтобы выяснить, какие мотонейроны поражены — центральные или периферические, иногда проводят цистометрическую пробу с ледяной жидкостью. Цистометприческая проба с бешанехолом. Сначала проводят цистометрию. Затем больному вводят бетанехол Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
(обычно 15 мг п/к) и через 20 мин повторяют цистомет-рию. Сравнивают полученные результаты. Пробу считают положительной, если при одинаковом наполнении мочевого пузыря внутрипузырное давление возрастает более чем на 15 см вод. ст. (цистометрическая кривая сдвинута влево), а одинаковые сокращения детрузора наблюдаются при меньшем наполнении мочевого пузыря и чуть большем внутрипузырном давлении. Положительная проба характерна для арефлекторного мочевого пузыря. Отрицательная проба свидетельствует о сохранности иннервации детрузора и указывает на его слабость. Существует более щадящий вариант пробы, когда сравнивают внутрипузырное давление до и после введения бетанехола при заполнении мочевого пузыря примерно на половину его объема. Бетанехол не улучшает сократимость детрузора, он только повышает его тонус, а это уже способно вызвать мочеиспускательный рефлекс. Цистометрическая проба с бетанехолом направлена не на выяснение сохранности мочеиспускательного рефлекса, а на выявление денервации мочевого пузыря. Иными словами, она позволяет отличить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря гипоактивного типа от слабости детрузора. Цистометрическую пробу с бетанехолом не проводят при снижении емкости и малой податливости мочевого пузыря (на это указывает резкое повышение внутрипу-зырного давления в фазе наполнения), а также при наличии мощных сокращений детрузора. Дифференциальная диагностика Как правило, диагноз нейрогенной дисфункции мочевого пузыря очевиден — основания для него дают анамнез и физикальное исследование. О нарушении иннервации свидетельствуют снижение или отсутствие рефлексов, замыкающихся на уровне крестцовых сегментов, и снижение чувствительности промежности. Тем не менее нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря иногда путают с циститом, хроническим уретритом, психогенными расстройствами мочеиспускания, нестабильностью детрузора, интерстициальным циститом, цистоцеле и инфравезикальной обструкцией. Цистит Воспаление мочевого пузыря, как неспецифическое, так и, например, при туберкулезе, сопровождается учащенным мочеиспусканием и императивными позывами, а иногда и недержанием мочи. Важно исключить вторичную инфекцию мочевых путей на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Уродинамические показатели при цистите и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа схожи. Если после антимикробной терапии они нормализуются, у больного, скорее всего, был цистит. Если же нарушения сохраняются или быстро рецидивируют, необходимо искать неврологическую причину нарушения функции мочевого пузыря, которой может ока- заться, например, рассеянный склероз. Иногда обна- I руживают асинергию детрузора и сфинктера мочеис- I пускательного канала, причину которой установить не I удается. Хронический уретрит Учащенное мочеиспускание, никтурия, жжение примо- I чеиспускании наблюдаются при хроническом воспа- I лении (в том числе неинфекционном) мочеиспуска- I тельного канала. Уретроскопия обнаруживает признаки I воспаления, наиболее выраженные в области сфинкте- I ра мочеиспускательного канала. Уродинамические исследования демонстрируют повышенную возбудимость I сфинктера мочеиспускательного канала, его склонность I к беспорядочным и сильным сокращениям. Причина I подобных изменений не ясна, предполагают, что они развиваются на фоне хронической недостаточности сфинктера мочеиспускательного канала при присоединении тяжелой инфекции мочевых путей. Психогенные расстройства мочеиспускания Многие тревожные больные и люди с психопатической фиксацией на половых органах и физиологических актах могут время от времени жаловаться на учащенное мочеиспускание, боль в паховой области или внизу живота. Клиническая картина во время подобных обострений напоминает таковую при хроническом уретрите, но улучшение психического состояния обычно приводити к исчезновению расстройств мочеиспускания. Причиной таких нарушений служит перенапряжение мышц тазового дна и, как следствие, — недостаточность сфинктера мочеиспускательного канала. Интерстициальный цистит Об интерстициальном цистите сегодня известно мало. Заболевание представляет собой тяжелое воспаление неясной этиологии. Этот диагноз часто ставят ошибочно и путают эту патологию с хроническим уретритом. Обычно болеют женщины старше 40 лет. Типичные жалобы -учащенное мочеиспускание, никтурия, императивные позывы, боль в надлобковой области. Все эти симптомы обусловлены растяжением мочевого пузыря, емкость которого при интерстициальном цистите существенно снижена (в тяжелых случаях она не достигает 100 мл). Общий анализ мочи не выявляет отклонений. Уродинамические исследования свидетельствуют о чрезвычайно высоком тонусе детрузора и низкой податливости мочевого пузыря. Растяжение мочевого пузыря во время цистоскопии приводит к кровотечению из точечных кровоизлияний и трещин слизистой. При выраженных нарушениях единственным методом лечения служит цистопластика. Цистоцеле Ослабление мышц тазового дна после родов может вызывать учащенное мочеиспускание, никтурию и недержание мочи при напряжении (подъеме тяжестей, вставании, кашле). Нередко наблюдается неполное опо- Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
рожнение мочевого пузыря, что предрасполагает к инфекциям мочевых путей. Гинекологическое исследование выявляет опущение передней стенки влагалища, а при натуживании — выбухание в просвет влагалища задней стенки мочевого пузыря (при цистоуретроцеле — еще и смещение проксимальной части мочеиспускательного канала). О тех же нарушениях свидетельствует цистоскопия. Уродинамические исследования проводят в I положении больной лежа и стоя — в первом случае тонус j сфинктера мочеиспускательного канала существенно выше. j Инфравезикальная обструкция Причинами инфравезикальной обструкции являются стриктуры и клапаны мочеиспускательного канала, аденома и рак предстательной железы. Она проявляется гипертрофией детрузора (при цистоскопии видна трабеку-лярность мочевого пузыря) и неполным опорожнением мочевого пузыря с накоплением остаточной мочи. На этой стадии нередко наблюдаются непроизвольные сокращения детрузора, как при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа. С истощением сократительных возможностей детрузора развивается его слабость — тонус детрузора падает, а емкость мочевого пузыря возрастает. Иногда развивается парадоксальная ишурия. На этой стадии клиническая картина напоминает таковую при нейрогенной дисфункции мочевого! пузыря гипоактивного типа. В пользу диагноза инфравезикальной обструкции свидетельствуют нормальный тонус наружного сфинктера заднего прохода, сохранность бульбокавернозного рефлекса, чувствительности промежности и сухожильных рефлексов, возможность произвольного управления сфинктерами заднего прохода и мочеиспускательного канала. Причину обструкции выявляют при уретро-и цистоскопии. После устранения инфравезикальной обструкции функция мочевого пузыря восстанавливается, но часто не полностью. Лечение г Цель лечения нейрогенной дисфункции мочевого пу-1 зыря любого типа — восстановить деятельность детру-I зора и снизить внутри пузырное давление. Это необходимо, чтобы защитить почки, устранить недержание мочи, справиться с инфекционными осложнениями. 1 Если иннервация детрузора сохранена, рефлекторное мочеиспускание восстанавливается и больного учат управлять им. j Спинальный шок J Сразу после тяжелой травмы спинного мозга мочевой пузырь становится арефлекторным. Если спинной мозг поврежден выше крестцовых сегментов, сократитель- I ная способность детрузора постепенно — в течение не- 1 скольких месяцев — восстанавливается и развивается j нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперактив- ного типа. Степень гиперрефлексии мочевого пузыря бывает различной и зависит от уровня повреждения спинного мозга. При полном или почти полном пересечении спинного мозга на уровне крестцовых сегментов рефлекторная активность детрузора часто не восстанавливается. Однако чаще травмы не столь серьезны, и со временем детрузор и сфинктер мочеиспускательного канала становятся в той или иной мере гипер- или гипо-рефлекторными. На арефлекторной стадии спинального шока мочевой пузырь следует начинать опорожнять как можно раньше. Длительное растяжение мочевого пузыря приводит к повреждению детрузора, что сказывается при восстановлении его деятельности. Доказано, что лучше всего, соблюдая правила асептики, проводить периодическую катетеризацию мочевого пузыря. Данный метод лечения позволяет предотвратить инфекции мочевых путей и избежать осложнений постоянной катетеризации (в частности, стриктур, абсцессов, эрозий, камней мочеиспускательного канала). При использовании катетера Фоли важно соблюдать ряд правил. Катетер должен быть не более 16 F, желател ь-но силиконовый. Фиксировать катетер следует к животу, особенно у мужчин: при фиксации катетера к ноге сдавливается кожа в месте соединения полового члена и мошонки, а сам катетер давит на стенки мочеиспускательного канала в области его изгибов (в частности, в луковичной части), что чревато образованием стриктур. Менять катетер следует каждые 2—3 нед. Некоторые урологи считают, что вместо постоянной катетеризации, которая связана с высоким риском осложнений, следует выполнять эпицистостомию. При развитии осложнений, обусловленных катетером, она обязательна. Антимикробная терапия, промывание мочевого пузыря и обработка наружного отверстия мочеиспускательного канала антимикробными средствами мало влияют на риск поздних инфекционных осложнений. А вот смазывать наружное отверстие мочеиспускательного канала увлажняющим средством важно — эта мера существенно снижает риск его стеноза. После восстановления рефлексов необходимо исследовать уродинамику. Пузырно-мочеточниковый реф-люкс исключают с помощью микционной цистоуретро-графии. Пока мочевой пузырь остается гиперрефлекторным, исследования для выявления осложнений со стороны верхних мочевых путей проводят каждые 3 мес, позже — ежегодно. Для предупреждения инфекции мочевых путей больной должен пить не менее 2—3 л жидкости в сутки (каждый час по 100—200 мл). Это позволяет уменьшить застой мочи и снизить концентрацию кальция в моче. Чтобы улучшить отток мочи из почек и мочеточников, больного следует часто переворачивать, как можно раньше пересаживать в инвалидную коляску или хотя бы приподнимать изголовье кровати. Все это облегчает отток мочи по мочеточникам, уменьшает застой мочи и снижает риск инфекционных осложнений. Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Помимо прочего, необходимо заниматься профилактикой мочекаменной болезни: сократить содержание кальция и оксалатов в рационе, исключить из него витамин D и т. д. Отдельные типы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря Независимо от причины болезни важно установить тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперактивного типа. Емкость мочевого пузыря нормальная. О восстановлении нормальной функциональной емкости мочевого пузыря можно говорить, когда промежутки между мочеиспусканиями составляют 2—3 ч и отсутствует недержание мочи. Стимулировать рефлекторное мочеиспускание позволяют различные приемы: постукивание над мочевым пузырем, почесывание лобка, сжатие полового члена, раздражение кожи нижней части живота, половых органов иди бедер. Управлять мочеиспусканием с помощью этих приемов способен сам больной, если он не страдает квадриплегией. Некоторые больные полностью опорожняют мочевой пузырь, но при этом страдают недержанием мочи, поскольку случайно вызывают рефлекторное мочеиспускание. При недержании мочи такого рода эффективны М-холиноблокаторы в низких дозах и электростимуляция мочевого пузыря.
|